ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPADA “ Tn.U “ DENGAN MASALAH KESEHATAN ASMA BRONKHIALE

DI RUANG PERAWATAN INTERNA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh :

ROBERTO ASMAT SELUNG

C017201005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Jumarni, S.Kep., Ns ) ( Dr. Rosyidah Arafat, M.Kep., Sp.Kep.M.B )

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 LAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. U/ 192495

Jenis Kelamin :L
Umur : 52 Thn
Ruangan : Ruangan Perawatan Interna – Amarilis 3C

Data pengkajian
Tanggal : 16/5/2023 Jam :08.00 S : 36,5 ֠ C P : 26 x/m N :90 x/m SpO₂ : 98%
Cara dengan : TD : 115/70 mmhg
⃝ Jalan kaki Kursi roda ⃝Brank Lainya : Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 165 Cm BB : 58 Kg IMT : 20,9
⃝ UGD ⃝ Poliklinik ⃝ OK ⃝ Lainya :
⃝ IGD
Diagnosa Masuk : Dyspnea
Diagnosis Medis : Asma Bronkhial
Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Alergi : Ada/Tidak

⃝ makanan Laut : ⃝ Udara dingin : ⃝ Lainya : ⃝ Obat : ⃝ Debu :
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/Kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya / Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker :
⃝ Penyakit Jantung: ⃝ Asma: ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke :
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/ Tidak
Merokok : Ya/Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker : Tidak
⃝ Penyakit Jantung: Tidak ⃝ Asma: Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak ⃝ Stroke : Tidak
⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Tidak
Psikososial/Ekonomi
Status Pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/Duda
⃝ Keluarga ⃝ tinggal Bersama ⃝ tinggal Sendiri
⃝ tempat tinggal ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Pekerja bangunan
Status Emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak Kooperatif
Pengalaman Hospitalisasi : Ya / Tidak
Keterangan : Sudah sering masuk RSUD KOTA MAKASSAR dalam setahun
Sumber informasi : ⃝Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak Normal )
⃝ Gangguan Penglihatan : Tidak ada gangguan penglihan
⃝ Gangguan Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
MATA , TELINGA , HIDUNG
⃝ Gangguan Penciuman : Tidak ada gangguan penciuman
⃝ Kemerahan : Tidak ⃝ Bengkak : Tidak ⃝ Drainase : Tidak
⃝ Nyeri : Tidak ⃝ Lesi : Tidak
Catatan : tidak ada gangguan kesehatan pada mata, telinga, dan hidung

⃝ Asimetri : Tidak ⃝ Takipnea : Ya ⃝ Crackles : Tidak

RESPIRASI⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum –warna : Ya, bening
⃝ Batuk : Ya ⃝ Dispnea : Ya
⃝ Wheezing : Tidak ⃝ Kanan atas/bawah :

⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O₂ :…….1pm via : …

Catatan :Dyspnea dan disertai batuk serta tidak mengunakan O₂ dan Nasalcanul .

⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular : Tidak

⃝ Tingling
KARDIOVASKULAR : Tidak ⃝ Edema : Tidak

⃝ Bradikardi : Tidak ⃝ Murmur : Tidak

⃝ Mati Rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba : Tidak
Catatan : Kardiovaskuler Baik
 ⃝ Distensi : Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak
⃝ Anoreksia : Tidak ⃝ Diare : Tidak ⃝ Inkontinensia : Tidak
GASTRO INTESTINAL
⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia : Tidak

⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi Tidak

⃝ Diet Khusus : Tidak ⃝ Intoleransi : Tidak
Catatan : Gastrointestinal baik

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ Perubahan Nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/ tube feeding
NUTRISI ⃝ Diare frekuensi : / hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : tidak ada keluhan atau riwayat masalah kesehatan pada nutrisi

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinesia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : GENITOURINARI/GINEKOLOGI baik
 ⃝ Konfusi : Tidak
⃝ Vertigo : Tidak
NEUROLOGI
⃝ Koma : Tidak
⃝ sakit kepala : Tidak
⃝ Semi-koma : Tidak
⃝ Tingling : Tidak
⃝ Sedasi : Tidak ⃝ Lembab : Tidak
⃝ Tremor: Tidak ⃝ Tidak seimbang : Tidak
⃝ Letargi : Tidak ⃝ afasia: Tidak
⃝ mati rasa : Tidak ⃝ paralise : Tidak
⃝ Suara serak : Tidak ⃝ Seizure : Tidak
⃝ Kelemahan : Tidak

Catatan : Buka mata = 4 Spontan, Respon mototrik = 6 menurut pada perintah , Respon verbal =
5 Orientasi baik , Hasil nilai GCS E = 4 , M = 6 , V = 5

⃝ Bengkak : Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak ⃝ Lembab : Tidak

⃝ Prosthesis : Tidak ⃝ warna kulit : Sawo matang ⃝ teraba panas : Tidak
INTEGUMEN
⃝ atrofi/deformitas : Tidak ⃝ turgir buruk : Tidak ⃝ teraba dingin : Tidak ⃝ Drainase:
Tidak
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka ( gambarkan lukannya )

Catatan :- Warna kulit Sawo matang dan Kulit teraba dingin

1.Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik √
Kondisi 1.Stupor 2.konfusi 3.Apatis 4.Sadar √
mental
Aktivitas 1.ditempat 2.kursi roda 3.jalan dengan 4.jalan sendiri
NORTON SCALE tidur √ bantuan
mobilitas 1.tidak mampu 2.sangat 3.agak terbatas 4.bebas
bergerak terbatas bergerak √
inkontinensia 1.inkontinensia 2.selalu 3.kadang-kadang 4.inkontinen
dan alvi inkontinensia inkontinensia √
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 16
: resiko rendah
 Mengendalikan 0.Perlu pencahar 1.kadang perlu pencahar 2. Mandiri √
rangsangan
BAB
Mengendalikan 0.Pakai kateter/tak 1. kadang tak terkendali 2. Mandiri √
rangsangan terkendali
BAK ( Fuctional Satus Assassment )
BARTEL INDEX
Membersihkan 0.Butuh bantuan 1. Mandiri √
diri
Melepas dan 0.Tergantung orang 1.Tergantung pada 2. Mandiri √
memakai lain pada setiap beberapa kegiatan
celana, kegiatan
membersihkan,
menyiram
jamban
makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu memotong 2. Mandiri √
makanan
Berubah posisi 0.Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 org 2. dibantu 1 3.
dari berbaring atau 2 org Mandiri √
ke duduk
Berpindah/ 0.Tidak mampu 1.dengan kurdsi Roda 2.dibantu 3. mandiri
berjalan orang √
Memakai Baju 0.Tergantung 1. sebagian dibantu√ 2. Mandiri
Naik turun 0.Tidak mampu 1. sebagian dibantu√ 2. Mandiri √
tangga
Mandi 0.Tergantung 1. Mandiri√
Total Skor = 18 ketergantungan Ringan
Keterangan : 20 : Mandiri , 12-19 : ketergantungan ringan , 9-11: ketergantungan sedang,
58 : ketergantungan berat , 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bln terakhir Tidak = 0 √ Ya = 25
Diagnosis medis skunder >1 Tidak = 0 √ Ya = 15
FALL RISK
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30
0
Mengunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 √

Cara berjalan /berpindah Bed rest = 0 √ Lemah = 15 Terganggu = 30

Status Mental Orientasi = 0 √ Orientasi tidak
sesuai = 15
Total Skor = 35
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
 Skala nyeri : 2 ⃝ skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Dada
Onset : -
Paliatif : -
Kualitas : Hilang timbul

NYERI Medikasi : -
Efek nyeri : tidak ada

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu Makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara kerja obat

RL 20 TPM Mempertahankan Sebagai sumber air dan

hidrasi pada pasien elektrolit tubuh.
Nebu pulmocort I am Meredakan dan 2 kali per hari setiap 6 jam
mencegah gejala
serangan asma,
seperti sesak napas
MEDIKASI dan mengi
Ventolin I amp Untuk meringankan 2 kali p sehari
gejala asma
Ambroxol 3x1 Memecah/ 1 – 3 kali sehari
mengencerkan
dahak
N- Ace 1 kapsul Untuk 3 kali sehari 1 kapsul
mengencerkan
lendir yang kental
Ketorolac 1 a/8 J Meredahkan nyeri 2 – 3 kali sehari
  Pemeriksaan Laboratorium = DR, Swab
 Pemeriksaan Radiologi : Thorax foto

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah lekosit H.20.1 10ᶺ3/u1 4.0 - 10. 0
Jumlah Eritrosit 4. 91 10ᶺ6uL 4.50 – 6.20
Hemoglobin 14 . 4 g/dL 13.0 – 17. 0
Hematokrit 40. 3 % 40.1 – 51. 0
MCV LABORATORIUM
PEMERIKSAAN 82 . 1 fL 79.0 – 92. 2
MCH 29 . 3 pg 25. 6 – 32. 2
MCHC 35.7 g/L 32.2 – 36.5
Jumlah Trombosit 274 10ᶺ3/u1 150 - 400
RDW - SD 37. 1 fL 37 - 54
RDW - CV 12. 2 % 10. 0 – 15. 0
PDW L 9. 2 fL 10. 0 – 18. 0
MPV 9. 2 fL 9. 0 – 13. 0
P-LCR 17 . 6 % 13. 0 – 43. 0
PCT 0. 25 % 0. 2 – 0. 4
Hitung Jenis
Neutrofil H 78. 6 % 50 – 70
Limfosit L 11. 2 % 20 - 40
Monosit 6.6 % 2-8
Eosinofil 3.4 % 0-4
Basofil 0.2 % 0–1
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu H 142 Mg/dL < 140
IMUNOLOGI
SARS- Cov-2 Antigen 0.2 NEGATIF NEGATIF
 x x x x

x x

x x Tn.U

GENOGRAM

Asma Bronkhiale
Keterangan :

= Laki – laki

= Perempuan

= Kepala keluarga

X = meninggal dunia

--- = tinggal serumah

Tn.S = Klien

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 192495

Inisial Pasien : Tn. U

No. Data Fokus Analisa Masalah

1. DS : Produksi sputum Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan Sesak tidak efektif
- Klien mengatakan batuk berlendir,
susah mengeluarkan dahak Peningkatan secret ( D.0001 )
disaluran pernafasan
DO :
- batuk tidak efektif / batuk terus –
menerus tapi mengeluarkan dalam Batuk berdahak
mnegeluarkan dahak tidak maksimal
- sputum berlebih dan berlendir bening
- tampak gelisah Bersihan jalan
- terpasang infuse Nacl ditangan kiri nafas tidak efektif
- pola napas : Takipnea
- Tanda – tanda vital :
TD : 115/ 70 mmHg
N : 90 x/m
P : 26 x/m
S : 36,5 ֠c
SpO₂ : 98%
2. DS : Batuk Nyeri akut
- klien mengeluh nyeri di bagian dada
ketika batuk ( D.00077 )
- klien mengeluh sulit tidur pada saat Nyeri dada
nyeri timbul
DO :
- Ku : Lemah Nyeri akut
- tampak meringis
- tampak gelisah
- Skala nyeri : 2 ( nyeri ringan )
- pola napas : Takipnea
- Tanda – tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 110 x/m
P : 29 x/m
S : 36, 7 ֠c
3. DS : - Klien mengeluh lelah dan merasa Dyspnea Ansietas
tidak nyaman disertai rasa cemas
dengan kondisinya. ( D.0080 )
Batuk
DO :
- Ku : sedang
- Tampak gelisah Psikologis
- Sulit tidur
- muka tampak pucat
- Tanda-tanda Vital : Kecemasan
TD : 130 / 90 mmHg
N : 100 x/m Ansietas
P : 28 x/m
S : 36,8 ֠c

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 192495

Inisial Pasien : Tn. U

No Diagnosis Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas - setelah dilakukan -Manajemen jalan
tidak efektif asuhan keperawatan Nafas
berhubungan dengan selama 1x 24
Hipersekresi jalan jam,diharapkan Bersihan Observasi
nafas dibuktikan jalan nafas tidak efektif - Monitor Pola nafas - memantau terus
dengan membaik dengan kriteria - Monitor bunyi nafas keadaan dan
hasil : tambahan aktivitas pasien.
DS : -monitor sputum
- Klien mengatakan - Batuk efektif :
Sesak meningkat ( 5 ) Teraupetik
- Posisikan semi - memposisikan
- Klien mengatakan
- gelisah menurun ( 5 ) fowler atau fowler klien agar dapat
batuk berlendir, susah
- Pola napas : Membaik tempat yang
mengeluarkan dahak
(5) nyaman
DO : - Tanda – tanda vital : - berikan minum - untuk
- batuk tidak efektif / normal hangat melancarkan
batuk terus – menerus TD : 120/ 80 mmHg saluran
tapi dalam mengeluarkan N : 90 x/m pernapasan
dahak tidak maksimal P : 20 x/m
- Agar klien tidak
S : 36,5 ֠c
- sputum berlebih dan - berikan oksigen, jika mengalami
SpO₂ : 98%
berlendir bening perlu hambatan jalan
- tampak gelisah napas
- klien dapat
- terpasang infuse Nacl mengeluarkan sekret Edukasi
ditangan kiri - Ajarkan teknik batuk - agar pola
- pola napas : Takipnea - Produksi sputum : efektif nafasnya efektif
- Tanda – tanda vital : menurun ( 5 )
Kolaborasi
TD : 115/ 70 mmHg - Kolaborasi -.pemberian obat
N : 90 x/m pemberian sesuai indikasi.
P : 26 x/m bronkodilator,
S : 36,5 ֠c ekspetoran, mukolitik,
SpO₂ : 98% jika perlu
 Intervensi Rasional
- Latihan Batuk efektif

Observasi
- identifikasi kemampuan - memantau terus
batuk keadaan dan
- Monitor tanda dan aktivitas pasien.
gejala infeksi saluran
napas

Teraupetik
- atur Posisi semi fowler - memposisikan
atau fowler klien agar dapat
tempat yang
nyaman
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan - agar klien
prosedur batuk efektif mengetahui
maksud dan tujuan
cara melakukan
prosedur batuk
efektif secara
mandiri

- anjurkan mengulangi - agar pola

Tarik napas dalam nafasnya efektif
hingga 3 kali

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian -.pemberian obat
bronkodilator, sesuai indikasi.
ekspetoran, mukolitik,
jika perlu
No Diagnosis Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional
. Keperawatan
2. Nyeri akut - setelah dilakukan asuhan - Manajemen
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 Nyeri
agen pencedera jam,diharapkan nyeri
fisiologis dibuktikan menurun dengan kriteria Observasi -.untuk
dengan hasil : -. identifikasi mengetahui
lokasi, lokasi,
DS : Ku : membaik karakteristik, karakteristik,
- klien mengeluh nyeri di - gelisah menurun : ( 5 ) durasi, frekuensi, durasi, frekuensi,
bagian dada ketika batuk - Meringis : menurun ( 5 ) kualitas, kualitas,
- klien mengeluh sulit - Skala nyeri : ( 0 ) intensitas nyeri intensitas nyeri
tidur pada saat nyeri - pola tidur : membaik - - agar kita
timbul - Tanda – tanda vital normal identifikasi skala mengetahui
DO : TD : 120/80 mmHg nyeri tingkat nyeri yang
- Ku : Lemah N : 90x/m dirasakan
- tampak meringis P : 20 x/m - identifikasi - agar kita
- tampak gelisah S : 36, 5 ֠c respon nyeri non mengetahu
- Skala nyeri : 2 ( nyeri verbal tingkat nyeri yang
ringan ) sebenarnya
- pola napas : Takipnea
- Tanda – tanda vital : Teraupetik
TD : 130/70 mmHg - berikan teknik - agar klien bisa
N : 110 x/m nonfarmakologis mengurangi rasa
P : 29 x/m untuk mengurangi nyerinya sendiri
S : 36, 7 ֠c rasa nyeri
- fasilitasi - agar klien lebih
istirahat dan tidur rileks dan tenang

Edukasi
- Ajarkan teknik - agar klien bisa
nonfarmakologis melakukan teknik
untuk mengurangi nonfarmakologis
rasa nyeri secara mandiri

Kolaborasi
- kolaborasi - pemberian obat
pemberian sesuai indikasi
analgetik, jika
perlu
No Diagnosis Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional
. Keperawatan
3. Ansietas berhubungan - setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
dengan krisis keperawatan selama 1x 24
situasional jam,diharapkan kondisi Observasi
Dibuktikan dengan klien membaik dengan - identifikasi saat - memantau terus
kriteria hasil : tingkat ansietas keadaan dan
DS : - Klien mengeluh berubah aktivitas klien
lelah dan merasa tidak - Ku : baik - Monitor tanda- - memantau
nyaman disertai rasa - gelisah : menurun ( 5 ) tanda ansietas perkembangan
cemas dengan - pola tidur : membaik ( 5 ) keadaan klien
kondisinya. - pucat : menurun ( 5 )
- Tanda-tanda Vital normal Teraupetik
DO : - Temani klien - Agar klien tidak
- Ku : sedang TD : 120 / 80 mmHg untuk mengurangi merasa cemas
- Tampak gelisah N : 90 x/m kecemasan, jika
- Sulit tidur P : 20 x/m memungkinkan
- muka tampak pucat S : 36,5 ֠c - pahami situasi - agar klien tetap
- Tanda-tanda Vital : yang membuat merasakan di
TD : 130 / 90 mmHg ansietas perhatikan
N : 100 x/m
P : 28 x/m
S : 36,8 ֠c Edukasi
- Anjurkan - untuk
keluarga untuk mengurangi rasa
tetap bersama cemas pada klien
klien

Kolaborasi -.pemberian obat

- Kolaborasi sesuai indikasi.
pemberian obat
antiasietas, jiks
perlu.
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.D Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

x
1. 16/05/23 08.00 - Observasi keadaan pasien S:
Hasil : - Klien mengatakan Sesak
- Klien mengatakan batuk
- batuk tidak efektif / batuk terus – berlendir, susah mengeluarkan
menerus tapi dalam mengeluarkan dahak
dahak tidak maksimal
O : - batuk tidak efektif / batuk
- sputum berlebih dan berlendir terus – menerus tapi dalam
bening mengeluarkan dahak tidak
- tampak gelisah maksimal
- terpasang infuse Nacl ditangan - sputum berlebih dan berlendir
kiri bening
- pola napas : Takipnea - tampak gelisah
pemeriksaan tanda-tanda vital - terpasang infuse Nacl
Hasil : ditangan kiri
TD : 121/80 - pola napas : Takipnea
N : 80 x/m - Tanda – tanda vital :
S : 36,5 TD : 115/ 70 mmHg
P : 16 x/m N : 90 x/m
Spo2 : 90 P : 26 x/m
S : 36,5 ֠c
-memonitor Pola nafas SpO₂ : 98%
Hasil :
- pola napas tidak efektif. A : Masalah
- memonitor bunyi nafas tambahan belum teratasi

Hasil : P : lanjutkan intervensi

- tidak ada bunyi napas tambahan
-memonitor sputum
- memposisikan semi fowler atau
fowler

- berikan minum hangat

10.00 - memantau TTV S : Pasien tampak rileks
Hasil :
TD : 120/80
N : 68 x/m O : Tanda-tanda vital pasien
S : 36,5 sudah mulai normal
P : 18 x/m
A : Sudah mulai teratasi
- Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil :
- klien mampu mengikuti P : tingkatkan intervensi
perlahan-lahan cara melakukan
batuk efektif

- pemberian Nebu pulmocort dan

Ventolin
10.30 - memantau TTV S : klien mengatakan sudah
TD : 120/80 mendingan bernapasnya dan
N : 68 x/m bisa mengeluarkan dahak
S : 36,5
P : 18 x/m O : klien mampu melakukan
teknik batuk efektif
- Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : A : jalan pernapasan sudah
- klien mampu mengikuti terkontrol
perlahan-lahan cara melakukan
batuk efektif P : pertahankan intervensi

- pemberian Nebu pulmocort dan

Ventolin
11.25 - Memeriksa keadaan pasien S : sudah membaik dari
sebelumnya dan aktivitas
Hasil : kembali mulai kembali normal
- Ku : membaik, Kesadaran
compos mentis O : - Ku : membaik, Kesadaran
compos mentis
- gelisah menurun ( 5 ) - gelisah menurun ( 5 )
- pola napas : membaik ( 5 )
- Batuk efektif : meningkat ( 5 ) - Tanda – tanda vital : normal
- pola napas : membaik ( 5 ) TD : 120/ 80 mmHg
N : 90 x/m
- Tanda – tanda vital : normal P : 20 x/m
TD : 120/ 80 mmHg S : 36,5 ֠c
N : 90 x/m SpO₂ : 98%
P : 20 x/m - klien dapat mengeluarkan
S : 36,5 ֠c sekret
SpO₂ : 98% - Produksi sputum menurun

- pemberian Nebu pulmocort dan A : masalah teratasi

Ventolin
P : intervensi selesai
NO.D Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
x
2. 17/05/23 21.00 - Observasi keadaan pasien S:
Hasil : Ku : - klien mengeluh nyeri di
- Ku : Lemah bagian dada ketika batuk
- tampak gelisah - klien mengeluh sulit tidur
- pemeriksaan Tanda-tanda vital : pada saat nyeri timbul
Hasil :
TD : 130/70 mmHg O:
N : 110 x/m - Ku : Lemah
P : 29 x/m - tampak meringis
S : 36, 7 ֠c - tampak gelisah
-. mengidentifikasi lokasi, - Skala nyeri : 2 ( nyeri ringan )
karakteristik, durasi, frekuensi, - pola napas : Takipnea
kualitas, - Tanda – tanda vital :
intensitas nyeri TD : 130/70 mmHg
N : 110 x/m
Hasil : P : 29 x/m
- lokasi : bagian dada S : 36, 7 ֠c
- karakteristik : Sedang/nyeri ringan
- durasi : 1-2 menit
- frekuensi : hilang timbul
- kualitas : Nyeri tertekan A : Masalah
- intensitas nyeri : 2 sedikit nyeri belum teratasi
-mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : - Skala nyeri 2
( nyeri ringan ) P : lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi respon nyeri
non verbal

Hasil :
Dada terasa tertekan ,di sertai nyeri,
hilang timbul, nyeri bertambah saat
aktivitas
21.20 - pemeriksaan tanda-tanda vital S : klien mengatakan nyeri agak
TD : 125/80 berkurang
N : 100 x/m
S : 36,5 O:
P : 24 x/m - Ku : Agak membaik
-mengidentifikasi skala nyeri - gelisah menurun
Hasil : - Skala nyeri cukup - meringis menurun
meningkat ( 2 ) - Tanda-tanda vital pasien
sudah mulai normal
- mengjarkan teknik - Skala nyeri : 3 sedang
nonfarmakologis untuk ( nyeri ringan )
mengurangi rasa nyeri
Hasil : A : Sudah mulai teratasi
- klien mampu mengikuti teknik
nonfarmakologis secara perlahan-
lahan P : tingkatkan intervensi

22.00 - pemeriksaan tanda-tanda vital S : klien mengatakan nyeri sudah

TD : 120/80 berkurang seperti sudah tidak ada
N : 80 x/m lagi
S : 36,5
P : 18 x/m O:
- Tanda – tanda vital normal
-mengidentifikasi skala nyeri TD : 120/80 mmHg
Hasil : - Skala nyeri sedang ( 3 ) N : 90x/m
P : 20 x/m
- mengjarkan teknik S : 36, 5 ֠c
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Ku : membaik
Hasil : - gelisah menurun
- klien sudah mampu melakukan - meringis menurun
teknik nonfarmakologis secara - Tanda-tanda vital pasien
mandiri sudah mulai normal
- Skala nyeri : 5 menurun
- kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu A : Sudah mulai teratasi

Hasil : P : pertahankan intervensi

- pemberian obat melalui IV /
ketorolac 1 a/8 jam
 22.25 - memantau TTV S : klien mengatakan sudah
TD : 120/80 mendingan bernapasnya dan
N : 68 x/m bisa mengeluarkan dahak
S : 36,5
P : 18 x/m O : klien mampu melakukan
teknik batuk efektif
- Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : A : jalan pernapasan sudah
- klien mampu mengikuti terkontrol
perlahan-lahan cara melakukan
batuk efektif P : pertahankan intervensi

- pemberian Nebu pulmocort dan

Ventolin

22.40 - pemeriksaan tanda-tanda vital : klien mengatakan rebih rileks

TD : 120/80 dan baik
N : 80 x/m
S : 36,5
O:
P : 20 x/m
- Skala Nyeri : 5 menurun
-mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : - Skala nyeri menurun ( 5 )
TD : 120/80 mmHg
- kolaborasi pemberian analgetik, N : 80 x/m
jika perlu P : 18 x/m
Hasil : S : 36, C
- pemberian obat melalui IV /
ketorolac 1 a/8 jam A : Nyeri teratasi

P : klien pulang

NO.D Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

x
3. 18/05/23 09.00 - Observasi keadaan pasien S : Klien mengeluh lelah dan
Hasil : merasa tidak nyaman disertai
rasa cemas dengan kondisi yang
- Ku : sedang dihadapinya.
- Tampak gelisah O : Ku : sedang
- Sulit tidur - Tampak gelisah
- muka tampak pucat - Sulit tidur
- muka tampak pucat
- pemeriksaan Tanda-tanda vital TD : 130 / 90 mmHg
Hasil : N : 100 x/m
Tanda-tanda Vital : P : 28 x/m
TD : 130 / 90 mmHg S : 36,8 ֠c
N : 100 x/m A : Masalah
P : 28 x/m belum teratasi
S : 36,8 ֠c
P : Lanjutkan intervensi
09.30 - memantau keadaan pasien : S : Pasien tampak rileks
Hasil :
-Gelisah menurun O:
- pola tidur mulai teratur -Tanda-tanda vital pasien sudah
mulai normal
- pemeriksaan tanda-tanda vital - gelisah menurun
TD : 130 /80 - pola tidur membaik
N : 100 x/m
S : 36,5 A : Sudah mulai teratasi
P : 24 x/m
P : lanjutkan intervensi
10.00 - pemeriksaan tanda-tanda vital S : klien mengataka perlahan-
TD : 120/80 lahan sudah bisa mengikuti
N : 90 x/m teknik relaksasi yang diajarkan
S : 36,5 O : klien mampu melakukan
P : 24 x/m teknil relaksasi

- latih teknik relaksasi A : Kecemasan dan kelelahan

Hasil : terkontrol
- Klien mampu mengikuti cara
melakukan teknik relaksasi P : tingkatkan intervensi
11.20 - Memeriksa keadaan pasien S : klien mengatakan sudah bisa
Hasil : beraktivitas dan sudah tidak
- ekspresi wajah rileks khawatir lagi
- - Ku : baik
- gelisah : menurun ( 5 ) O : Kecemasan terkontrol
- pola tidur :membaik(5 )
- pucat : menurun ( 5 )
- Tanda-tanda Vital normal : A : masalah teratasi
TD : 120 / 80 mmHg
N : 90 x/m
P : 20 x/m P : intervensi selesai
S : 36,5 ֠c

- Temani pasien untuk mengurangi

kecemasan, jika memungkinkan
Hasil :
- pasien merasa nyaman dan lebih
rileks saat diajak bercerita