ASKEP DAN LP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh :

NAMA : ROBERTO ASMAT SELUNG

NIM : C017201005

RSUD : KOTA MAKASSAR ( DAYA )

RUANGAN : PERAWATAN INTERNA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2022
 LAPORAN REFLEKSI KASUS PEKAN KEDUA

NAMA : ROBERTO ASMAT SELUNG

NIM : C017201005

Langkah-langkah Refleksi

Langkah 1: Penyakit TB Paru merupakan penyakit menahun/kronis

(berlangsung lama) dan menular. Penyakit ini dapat diderita oleh
Deskripsi setiap orang, tetapi paling sering menyerang orang-orang yang
Kasus/Kejadian berusia antara 15 – 35 tahun, terutama mereka yang bertubuh
lemah, kurang gizi atau yang tinggal satu rumah dan berdesak-
desakan bersama penderita TBC. Lingkungan yang lembap, gelap
dan tidak memiliki ventilasi memberikan andil besar bagi seseorang
terjangkit TBC.
Saya merasa hal tersebut penting untuk diperhatikan mengingat
Langkah 2: dalam proses penyembuhan kasus tersebut, harus mendapatkan
Perasaan perawatan yang baik dan semaksimal mungkin karena penyakit ini
bisa dikatakan berbahaya. Oleh karena itu perlu perawatan yang
baik agar keluarga pasien juga bisa terhindar dari penyakit ini.

 Sisi Positif :
Langkah 3: - Efisinsi waktu untuk dapat melakukan perawatan secara
Evaluasi cepat dan benar.

 Sisi Negatif :
- diharapkan untuk keluarga pasien menjaga keselamatan
diri dari bahaya penularan 5 penyakit infeksius ini, yaitu
dengan menggunakan proteksi diri untuk menghindarkan
atau meminimalkan bahaya resiko tertular penyakit
menular TB Paru ini
Langkah-langkah Refleksi

Langkah 4: Analisa Kasus ini menarik karena merupakan tindakan rutin perawat
khususnya di ruang interna dan hal yang penting adalah keluarga
pasien harus memperhatikan pasien dan memberikan perhatian
terus- menerus kepada pasien tersebut. Agar proses penyembuhan
dapat berjalan dengan lancar, sehingga mempermudah perawat bila
melakukan tindakan dari tahap ke tahap akan terlihat melalui teknik
perawatannya.

Dari kejadian kasus ini Penyakit TB Paru merupakan penyakit

Langkah 5: menahun/kronis (berlangsung lama) dan menular. Oleh karena itu
Kesimpulan Keluarga memiliki peranan dalam proses kesembuhan pasien TB
paru, terutama dalam hal pengawasan minum obat dan
memberikan dukungan moral kepada pasien.
 LAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : DEDI WAHYUDI/ 298841

Jenis Kelamin :L
Umur : 42 Thn
Ruangan : Ruangan Interna – 2A

Data pengkajian
Tanggal : 16/5/2022 Jam :09.31 S: P: N: SaO₂
Cara dengan : TD : 90/80 mmhg
⃝ Jalan kaki ⃝Kursi roda ⃝Brankard ⃝ Lainya : Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : BB : IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik ⃝ OK ⃝ Lainya :
⃝IGD
Diagnosa Masuk : Obs Vomitus + Abdominal Pain + TB Paru
Diagnosis Medis : TBC
Keluhan Utama : Pusing + mual + Tulang terasa nyeri

Riwayat Alergi : Ada/Tidak

⃝ makanan Laut : ⃝ Udara dingin : ⃝ Lainya : ⃝ Obat : ⃝ Debu :
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/Kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya / Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker :
⃝ Penyakit Jantung: ⃝ Asma: ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke :
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/ Tidak
Merokok : Ya/Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker :
⃝ Penyakit Jantung: ⃝ Asma: ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke :
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status Pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/Duda
⃝ Keluarga ⃝ tinggal Bersama ⃝ tinggal Sendiri
⃝ tempat tinggal ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : ibu rumah tangga
Status Emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak Kooperatif
Pengalaman Hospitalisasi : Ya / Tidak
Keterangan : Sudah sering hamper 2- 3 tahun
Sumber informasi : Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak Normal )
⃝ Gangguan Penglihatan : Tidak
⃝ Gangguan Pendengaran : Tidak
MATA , TELINGA , HIDUNG

⃝ Gangguan Penciuman : Tidak

⃝ Kemerahan : ⃝ Bengkak ⃝ Drainase
⃝ Nyeri : ⃝ Lesi :
Catatan : Terasa nyeri pada lengan sebelah kanan

⃝ Asimetri : ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea ⃝ Sputum -warna
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing : ⃝ Kanan atas/bawah :
RESPIRASI

⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O₂ :…….1pm via…

Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular :

⃝ Tingling : ⃝ Edema :
KARDIOVASKULAR

⃝ Bradikardi : ⃝ Murmur :
⃝ Mati Rasa : ⃝ Nadi tidak teraba :
Catatan :
 ⃝ Distensi : ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia : ⃝ Diare : ⃝ Inkontinensia :
GASTRO INTESTINAL

⃝ Rigiditas : ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia

⃝ Konstipasi : ⃝ Ostomi
⃝ Diet Khusus ⃝ Intoleransi
Catatan :

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ Perubahan Nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/ tube feeding
⃝ Diare frekuensi : / hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :
NUTRISI

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

GENITOURINARI/GINEKOLOGI

⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinesia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Lembab
⃝ Vertigo ⃝ Tremor ⃝ Tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ Letargi ⃝ afasia
⃝ sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
NEUROLOGI

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan : Buka mata = 4 Spontan, Respon mototrik = 6 menurut pada perintah , Respon verbal =
5 Orientasi baik , Hasil nilai GCS E = 4 , M = 6 , V = 5

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ Prosthesis ⃝ warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgir buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase
INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka ( gambarkan lukannya )

 Terasa nyeri pada lengansebelah kanan ketika beraktivitas atau pun tidak dan nyerinya
hiang dan muncul secara tiba-tiba.

Catatan : Pasien mengalami nyeri

1.Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik √

Kondisi 1.Stupor 2.konfusi 3.Apatis 4.Sadar √

mental
Aktivitas 1.ditempat 2.kursi roda 3.jalan dengan 4.jalan sendiri
tidur √ bantuan
NORTON SCALE

mobilitas 1.tidak mampu 2.sangat 3.agak terbatas 4.bebas

bergerak terbatas bergerak √
inkontinensia 1.inkontinensia 2.selalu 3.kadang-kadang 4.inkontinen
dan alvi inkontinensia inkontinensia √
Ket : Skor

< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20

: resiko rendah
16
 Mengendalikan 0.Perlu pencahar 1.kadang perlu pencahar 2. Mandiri √
rangsangan
BAB
Mengendalikan 0.Pakai kateter/tak 1. kadang tak terkendali 2. Mandiri √
rangsangan terkendali
BAK
Membersihkan 0.Butuh bantuan 1. Mandiri √
BARTEL INDEX ( Fuctional Satus Assassment )

diri
Melepas dan 0.Tergantung orang 1.Tergantung pada 2. Mandiri √
memakai lain pada setiap beberapa kegiatan
celana, kegiatan
membersihkan,
menyiram
jamban
makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu memotong 2. Mandiri √
makanan
Berubah posisi 0.Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 org 2. dibantu 1 3.
dari berbaring atau 2 org Mandiri √
ke duduk
Berpindah/berja 0.Tidak mampu 1.dengan kurdsi Roda 2.dibantu 3. mandiri
lan orang √
Memakai Baju 0.Tergantung 1. sebagian dibantu 2. Mandiri
Naik turun 0.Tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. Mandiri √
tangga
Mandi 0.Tergantung 1. Mandiri
Total Skor = 19 ketergantungan Ringan
Keterangan :
20 : Mandiri , 12-19 : ketergantungan ringan , 9-11: ketergantungan sedang,
58 : ketergantungan berat , 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bln Tidak = 0 √ Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 √
skunder >1
Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30
orang = 0
FALL RISK

Mengunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 √

Cara berjalan Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30

/berpindah √
Status Mental Orientasi = 0 Orientasi tidak
√ sesuai = 15
Total Skor = 25-50 : resiko rendah
Keterangan :

0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

 Skala nyeri : ⃝ skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Lengan tangan kanan
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
NYERI

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu Makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya : Hilang dan muncul secara tiba-tiba

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara kerja obat

RL 20 TPM Mempertahankan Sebagai sumber air dan

hidrasi pada pasien elektrolit tubuh.
RANITIDIN Ia/12J Mengobati gejala Mengurangi produksi asam
penyakit produksi lambung
asam lambung
MEDIKASI

NEUROSANBE Ia/24J Pengobatan 3x dalam 1 hari

defisiensi vit. B1
ONDANSENTRON Ia/8J Mengobati mual Memblokir efek serotonin
dan muntah (5HT₃ )
KETOROLAC Ia/8J Pereda nyeri Mencegah dan mengurangi
rasa nyeri
  Laboratorium = DR, Swab
 Thorax foto
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah lekosit 8. 6 10ᶺ3/u1 4.0 - 10. 0
Jumlah Eritrosit 4. 80 10ᶺ6uL 4.50 – 6.20
Hemoglobin 14 . 4 g/dL 13.0 – 17. 0
Hematokrit L39. 5 % 40.1 – 51. 0
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MCV 82 . 3 fL 79.0 – 92. 2

MCH 30 . 0 pg 25. 6 – 32. 2
Jumlah Trombosit 208 10ᶺ3/u1 150 - 400
RDW - SD L 35. 2 fL 37 - 54
RDW - CV 12. 0 % 10. 0 – 15. 0
PDW L 9. 6 fL 10. 0 – 18. 0
MPV 9. 4 fL 9. 0 – 13. 0
P-LCR 18. 9 % 13. 0 – 43. 0
PCT 0. 20 % 0. 2 – 0. 4
Hitung Jenis
Neutrofil H 75. 2 % 50 – 70
Limfosit L 16. 0 % 20 - 40
Monosit 7.3 % 2-8
Eosinofil 1.3 % 0-4
Basofil 0.2 % 0-1
IMUNOLOGI
SARS- Cov-2 Antigen 0.2 NEGATIF NEGATIF
 Keterangan :

= Laki – laki

= Perempuan

= Kepala keluarga
GENOGRAM

X = meninggal dunia

--- = tinggal serumah

= Klien
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 298841

Inisial Pasien : Dedi Wahyudi

No. Data Fokus Analis Masalah

1. * Data Subjektif : P : Berubah posisi dan - Nyeri Akut
beraktifitas
- Klien mengatakan nyeri sendi pada
otot, perut, ulu hati Q : Nyeri sangat - Pola nafas tidak
- susah bernafas terasa dan susah efektif.
- sakit kepala bernafas
-mual muntah sejak pagi hari 2x - Gangguan pola tidur
- demam sejak 3 hari yang lalu R : sendi pada otot ,
- BB menurun Perut, ulu hati , Sakit
kepala
* Data Objektif :
S : skala 1- 3 ringan
- tampak meringis T : 30 menit
- Bersikap protektif ( posisi - klien mengatakan
menghindari nyeri ) timbulnya nyeri tiba-
- tampak Gelisah tiba.
- sulit tidur
- pola napas abnormal
- batuk
- demam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 298841

Inisial Pasien : Dedi Wahyudi

No. Diagnosis Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

Keperawatan
1. - Nyeri akut yang - setelah dilakukan -. Pemeriksaan tanda - memantau terus
berhubungan asuhan keperawatan -tanda Vital. keadaan dan aktivitas
dengan pola selama 2x 24 jam, TD : 120/90 pasien.
nafas yang tidak kriteria hasil : N : 72 x 1 menit
tidak efektif . P : 16 x 1 menit
S : 36

- Skala Nyeri - Lakukan manajemen - melatih pasien

ringan( 1- 3 ) dan nyeri berulang-ulang kali
terkontrol melakukan teknik
manajemen nyeri.

- melakukan - Monitor Tanda- - pantau dan

pemeriksaan fisik tanda Vital. memeriksa tanda-
kepada pasien. tanda vital pasien.

- Pola nafas lancar - Ajarkan tentang - agar pola nafasnya

dan efektif teknik relaksasi nafas efektif.
dalam.

- pasien - kolaborasi tim medis - pemberian obat

mengungkapkan dalam pemberian sesuai indikasi.
nyeri berkurang dan analgetik.
terkontrol.
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : Dedi Wahyudi

Diagnosa Medis : TB Paru

Ruang Rawat : Perawatan Interna

Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut yang berhunugan dengan pola nafas tidak efektif
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
- Observasi - pemeriksaan - Mengajarkan - Memeriksa
keadaan pasien tanda-tanda vital teknik relaksasi keadaan pasien
TD : 121/80 nafas dalam.
- pemeriksaan N : 62 x 1 menit - Melakukan - ekspresi wajah
Tanda-tanda S : 36,5 manajemen nyeri. rileks
vital P : 16 x 1 menit - memantau TTV
TD : 90/80 Spo2 : 90 TD : 120/80 - skala nyeri dan
N : 68 x 1 menit - Pemberian N : 62 x 1 menit jalan nafas
P : 16 x 1 menit obat injeksi IV ( S : 36,5 terkontrol.
intravena ) P : 16 x 1 menit
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
S : Pasien S : Pasien S : klien S : sudah
masih merasa tampak rileks mengungkapkan membaik dari
pusing dan nyeri berkurang sebelumnya dan
terasa nyeri dan terkontrol aktivitas kembali
serta bernapas normal
sudah membaik

O : Ekspresi O : Tanda-tanda O : klien mampu O : skala nyeri

wajah cemas. vital pasien melakukan dan jalan nafas
sudah mulai manajemen nyeri terkontrol
normal

A : Masalah A : Sudah mulai A : jalan A : masalah

belum teratasi teratasi pernapasan sudah tertasi
terkontrol

P : Pantau P : tindak lanjuti P : Tanda – tanda P : pasien sudah

Tanda- tanda vital normal bisa dipulangkan
vital.
NB : Catatan perkembangan dibuat setiap hari