KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN
CHOLELITHIASIS

Oleh:

DINIANTO ADITIA, S.Kep

R014232017

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

Ummul, S.Kep., Ns Dr. Andina Setyawati, S.Kep, Ns,.M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2024
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :Ny. H/ 01129161

Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 43 Tahun (20-08-1980)
Ruangan : Digestive kamar 12 bed 2

Data Pengkajian
Tanggal : 20 Februari 2024 TD: 119/60 mmHg S : 36.5’C P : 22 kali/menit
Jam : 07.00 Wita N : 102 kali/menit
SpO2 : 99 persen tanpa modalitas oksigen
Cara dengan : Cara Ukur :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda ⃝ Berdiri ⃝ Duduk ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :-

Datang melalui : TB : 149cm BB : 67kg IMT : 30,18 (Obesitas)

⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Chelolithiasis

Diagnosis Medis : Chelolithiasis
Keluhan utama : Nyeri perut bagian kanan,
Riwayat Penyakit : nyeri dialami sejak 1 bulan lalu yang dirawat di RS di Enrekang, kemudian
dirujuk di poliklinik RSWS dan pada tanggal 13 Februari 2024 masuk dengan nyeri ulu hati.
P : pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan, Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk,
R : nyeri di rasakan pada bagian pinggul sebelah kiri, S : skala nyeri 5 NRS. T : hilang timbul
durasi nyeri 2-5 menit .
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : bantuan orang lain
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : tidak PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya : Nyeri Ulu hati
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Ya ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya : tidak
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama Orang Tua ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : Pare-pare ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya : di Enrekang
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝Lainnya : Ibu Rumah Tangga
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Sebelumnya pernah dirawat di RS Enrekang

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ( ponakan ) ⃝ Lainnya

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : tidak ada
⃝Gangguan pendengaran : tidak ada
TELINGA,
HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada

MATA,

⃝Kemerahan :tidak ada ⃝Bengkak:tidak ada ⃝Drainase: tidak ada

⃝Nyeri : tidak ada ⃝Lesi: ada
 Catatan:
Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : bulat,simetris dan tidak ada benjolan
- Posisi kepala terhadap tubuh : berada tegak lurus dan di garis tengah tubuh
- Kulit kepala : ada luka,kulit kepala nampak ketombe
- Warna rambut : hitam
- Bau rambut : ada
- Penyebaran rambut : rata
- Keadaan rambut : kusam
- Warna kulit wajah : sawo matang
- Struktur wajah : simetris, tampak ada lesi di daerah wajah
- Ubun – ubun : datar,tidak ada nyeri tekan dan ubun menutup
Pemeriksaan mata :
- Kedua mata lengkap dengan letak simetris
- Alis dan bulu mata : pertumbuhan tebal dengan posisi simetris
- Kelopak mata ada ,tidak ada edema ,lesi,peradangan ,maupun benjolan
- Konjungtifa : tidak anemis ,tidak ada tanda peradangan,
- Sklera : Nampak kemerahan pada sekitar sclera
- Pupil : Refleks pupil terhadap cahaya lambat (mengecil),besar pupil kiri dan kanan
tidak sama ,pupil merespon
- Visus Mata : oculus dextra : 1/60( melihat hitungan jari)
- Oculus Sinistra : 1/60( melihat hitungan jari)
- Tekanan bola mata : ( tidak di kaji)
Pemeriksaan telinga :
- Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
- Ukuran telingan: sedang
- Nyeri telinga : tidak ada
- Lubang telinga: tidak ada serumen,benda asing,dan perdarahan yang Nampak
(pemeriksaan hanya menggunakan penlight,tampa menggunakan otoscop)
- Membran timpani : tidak di kaji
- Ketajaman pendengaran : Kiri terdengar
- Kanan terdengar
( pemeriksaan menggunakan lentikan jari tengah dan ibu jari)
Pemeriksaan hidung
- Bentuk hidung :Nampak ada pembengkakan
- Lubang hidung : tidak ada secret dan sumbatan ,tidak Nampak tanda
inflamasi( pemeriksaan menggunakan penlight)
Pemeriksaan mulut :
- Bibir: tidak ada sianosis ,Nampak kering tidak ada luka bentuk normal
- Gigi,gusi lidah dan mulut :tidak di kaji
 ⃝ Asimetri: tidak ada ⃝ Takipnea :tidak ada ⃝ Crackles :
tidak
⃝ Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
⃝ Bradipnea : tidak
⃝ Sputum-warna : Bening
RESPIRASI

⃝ Batuk : tidak ⃝ Dispnea: tidak

⃝ Wheezing: tidak ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : tidak

Catatan :
Tidak ada gangguan pada sistem respirasi

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak

⃝ Tingling : tidak ⃝ Edema : tidak ada
VASKULAR

⃝ Bradikardi:tidak ⃝ Murmur: tidak

KARDIO

⃝ Mati rasa : tidak ⃝ Nadi tidak teraba: tidak

Catatan:
-tidak ada masalah pada kardiovaskuler

⃝ Distensi: tidak ada ⃝ Hipoperistaltik : tidak ada

⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: tidak ⃝ Hiperperistaltik: tidak ⃝ Disfagia: tidak

GASTRO

⃝ Konstipasi: tidak ⃝ stoma: tidak

⃝ Diet khusus: diet lunak ⃝ Intoleransi diit
Catatan : tidak ada gangguan intro intestinal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: tidak ⃝ Dekubitus : tidak ada

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: YA ⃝ TPN/PPN/tube feeding :

tidak
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi: tidak ada

Catatan :
Pasien mengalami penurunan berat badan dalam seminggu terakhir dari 72 Kg
sebelum sakit menjadi 67 Kg selama sakit
NUTRISI
 ⃝ Disuria: tidak ⃝ Hesitansi: tidak ⃝Nokturia: tidak
⃝ Folley : ya
⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/
GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan : pasien terpasang kateter urin

⃝ Konfusi : tidak ⃝ Sedasi : tidak ⃝ Pupil non reaktif : tidak

⃝ vertigo :tidak ⃝ Tremor:tidak ⃝ tidak seimbang : tidak
⃝ Koma: tidak ⃝ letargi ⃝ afasia : tidak
⃝ Sakit kepala :tidak ⃝ mati rasa:tidak ⃝ Paralise: tidak
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma : tidak⃝ Suara serak:tidak ⃝ Seizure: tidak

⃝ Tingling : tidak ⃝ Kelemahan :tidak
Catatan :
GCS : 15 tidak ada kelainan pada sistem neurologi
⃝ Bengkak: tidak ⃝ Diaforesis: tidak ⃝ Lembab: tidak
⃝ prosthesis: tidak ⃝ Warna kulit : sawo matang ⃝ teraba panas: tidak
⃝ atrofi/deformitas: tidak ⃝ turgor buruk:tidak ⃝ teraba dingin: tidak ⃝ Drainase :
tidak
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
-tampak luka operasi di area abdomen

1. Sangat
SCALE (Skin

2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4

NORTON

Buruk
Kondisi
1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4
mental
Aktivitas 1. Ditempat tidur 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan
bantuan Sendiri 1
 1. Tidak Mampu 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mobilitas
Risk Assessment)

bergerak terbatas terbatas bergera 2

2.Selalu 3.Kadang- k
1. Inkontine
Inkontinensia inkontinen kadang 4.kontinen 3
nurin dan alvi
urin inkontinen
urin
Ket : Skor: 14
14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : Resiko
resiko sedang sedang

Mengendali 1.Kadang perlu

0.Perlu pencahar 2 Mandiri
kanrangsang BAB pencahar 2

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak

2. Mandiri 0
rangsang BAK tak terkendali terkendali
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 0

Melepas dan
0.Tergantung
memakai celana, 1.Tergantung pada
orang lain pada 2. Mandiri 2
membersihkan, beberapa kegiatan
setiap kegiatan
menyiram
1.Perlu dibantu
Makan 0.Tidak mampu 2. Mandiri 2
memotong makanan
Berubah posisi
1.Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1
dari berbaring ke 0. Tidak mampu 3.Mandiri
orang atau 2 orang
duduk

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3.mandiri

Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1.mandiri 0

Total Skor = 13 ketergantungan ringan
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0

bulan terakhir
F
A

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15

skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
=0
 Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

berjalan/berpindah
RISK

Status mental Orientasi Orientasi tidak sesuai = 15 0

LL

sesuai = 0

Total Skor =55 resiko tinggi

Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : didaerah perut sebelah kanan
Onset : area abdomen
Paliatif :tidak
Kualitas : terasa tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5
Medikasi : pemberian analgetic per 8 jam per intravena
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
NYERI

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Metamizole 1 Gram per 8 Obat anti nyeri Bekerja dengan cara meredakan nyeri
jam per golongan NSAID akibat beberapa kondisi kesehatan seperti
intravena kejang otot dan nyeri kepala

Ranitidin 50 mg per 24 Golongan obat Bekerja dengan cara menurunkan

jam per antagonis H2 produksi asam lambung
MEDIKASI

intravena
 -Foto Thoraks tgl :06 Februari 2024
PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Foto Pelvis/panggul AP: 06 Februari 2024

-Foto Femur AP + Lateral D/S : 06 Februari 2024
-Foto Cruris AP + Lateral D/S : 06 Februari 2024

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 11,3 10^3/iu 150-400 10^3/iu Leusitosis
Kreatinin 0.74 L(<1.3)P(<1.1)
GOT 66 <38 U/L Peningkatan Enzim
SGPT 64 <41 U/L Peningkatan Enzim
HB 13,1 gr/dl 12.0 – 16.0 gr/dl Normal
GDS 101 140 Normal
Catatan:
-Penurunan Kreatinin, Peningkatan Enzim
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 *Jika perlu terutama pada kasus herediter
GENOGRA
M
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No.RM : 01129161
Inisial Pasien : Ny. H

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS:
-Pasien mengeluh nyeri perut
sebelah kanan Nyeri Akut (D.0077)

DO:
-pasien tampak meringis
-Nyeri dengan skala 5NRS
P : pasien mengeluh nyeri
pada perut,
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk,
R : nyeri di rasakan pada
bagian perut sebelah kanan,
S : skala nyeri 5 NRS.
T : hilang timbul durasi nyeri
2-5 menit .

2 DS:
-pasien mengeluh nyeri ulu hati Nausea (D.0076)
-pasien mengeluh mual muntah

DO:
-pasien tampak pucat
TD: 119/60 mmHg
S : 36.5’C
P : 22 kali/menit
N : 102 kali/menit

3. Faktor Risiko:
Risiko Infeksi (D.0109)
-Pasien post op laparatomi
-skala risiko:>50 risiko tinggi
-WBC: 11,3x10^3
-SGPT: 66
-GOT: 64
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.RM : 01129161
Inisial Pasien : Ny. H

Diagnosa Tujuan/ Sasaran

No. Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) b.d intervensi keperawatan Observasi
prosedur operasi selama 3x24 jam maka -Identifikasi lokasi,
ditandai dengan kontrol nyeri (L.08063) karakteristik, durasi,
skala Nyeri 5NRS
meningkat dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil : nyeri
-keluhan nyeri menurun -Identifikasi skala nyeri
-identifikasi respon nyeri non
verbal
Terapeutik
-Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurani rasa nyeri ( TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
musik)
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
-Jelaskan penyebab, Periode
dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri secara mandiri
-Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
-Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Nausea (D.0076) Setelah dilakukan Manajemen muntah
intervensi keperawatan (I.03118)
selama 1x24 jam maka Observasi
Tingkat Nausea -Identifikasi karakteristik
(L.08065) menurun muntah (misal
dengan kriteria hasil : warna,konsistensi adanya
-perasaan ingin muntah darah,waktu,frekuensi dan
menurun durasi)
-pucat membaik -periksa volume muntah
-takikardi menurun -identifikasi riwayat diet
 -identifikasi faktor penyebab
muntah(misal, pengobatan
dan prosedur)
Terapeutik
-kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah
-kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
(misalnya kecemasan,
ketakutan)
-Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
-pertahankan kepatenan nafas
-berikan kenyamanan selama
muntah
Edukasi
-Anjurkan membawa kantong
plastic untuk menampung
muntah
-Anjurkan memperbanyak
istirahat
-Ajarkan penggunaan
nonfarmakologis untuk
mengelola muntah
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu.
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
(D.0142) intervensi keperawatan (I.14539)
selama 3x24 jam maka Observasi
Tingkat Infeksi -monitor tanda dan gejala
(L.14137) menurun infeksi lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil : Terapeutik
-kultur darah membaik -Batasi jumlah pengunjung
-cuci tangan sebelum dan
sesudahkontak dengan
pasiendan lingkungan pasien
-pertahankan Teknik aseptic
pada pasien yang beresiko
tinggi
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
-ajarkan etika batuk
-Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
Ruang Rawat : Lontara 3 ( Bedah Digestive)

Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut (D.0077) b.d prosedur operasi ditandai dengan skala Nyeri 5NRS

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 19 Februari 2024 Selasa, 20 Februari 2024 Kamis, 22 Februari 2024
Jam: 21.09 wita Jam 21.20 wita Jam 07.30 wita
Implementasi: Implementasi Implementasi
1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Menjelaskan penyebab, Periode dan pemicu nyeri 1. Mengajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri secara mandiri mengurangi rasa nyeri
kualitas, intensitas nyeri Hasil : Teknik Nafas Dalam Hasil : Pemberian Teknik distraksi
Hasil : 3. Menganjurkan menggunakan analgetic secara tepat 2. Berkolaborasi pemberian analgesic
P : pasien mengeluh nyeri pada Hasil :Pemberian injeksi metamizol Hasil :Pemberian Injeksi Metamizol
perut, Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk, R : nyeri di rasakan
pada bagian perut sebelah kanan, S :
skala nyeri 5 NRS.
T : hilang timbul durasi nyeri 2-5
menit .
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : 5/10 NRS
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil : pasien tampak meringis
4. Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurani
rasa nyeri
Hasil : pemberian terapi musik
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
6. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
 strategi meredakan nyeri
Hasil : Teknik Nafas Dalam

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 19 Februari 2024 Selasa, 20 Februari 2024 Kamis, 22 Februari 2024
Jam 07.10 wita, Jam 07.20 wita Jam 14.00 wita
S: pasien mengatakan nyeri berkurang S: pasien mengatakan nyerinya berkurang dari yang sebelumnya S: pasien mengatakan nyerinya berkurang
O:
O: pasien tampak meringis -nyeri dengan skala 3NRS O: -Skala Nyeri 2NRS
Nyeri dengan Skala 4 NRS
A: kontrol nyeri meningkat A: Kontrol nyeri teratasi
A: kontrol nyeri cukup meningkat
P: lanjutkan pemberian analgesic P: lanjutkan pemberian analgesik
P: lanjutkan edukasi pasien tentang manajemen
nyeri

NB: Catatan perkembangan dibuat setiap hari

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

 Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
Ruang Rawat : Lontara 3 ( Bedah Digestive)

Diagnosa Keperawatan: Nausea (D.0076)

Hari 1
Senin, 19 Februari 2024
Jam: 21.20 wita
Implementasi:
1. Mengidentifikasi karakteristik
muntah (misal warna,konsistensi
adanya darah,waktu,frekuensi dan
durasi)
Hasil: warna muntah berwarna putih
encer, dengan frekuensi 2 kali pagi
hari
2. Memeriksa volume muntah
Hasil: volume muntah sekitar 300cc.
3. Mengidentifikasi riwayat diet
Hasil: tidak ada riwayat diet
4. Mengidentifikasi faktor penyebab
muntah
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 20 Februari 2024
Jam 21.22 wita
Implementasi
1. Mengontrol faktor lingkungan penyebab muntah
H untuk menampung muntah
2. Mengurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (misalnya kecemasan, ketakutan)
3. Mengatur posisi untuk mencegah aspirasi
4. Mempertahankan kepatenan nafas
5. Memberikan kenyamanan selama muntah
Hari 3
Kamis, 22 Februari 2024
Jam 07.30 wita
Implementasi
1. Menganjurkan membawa kantong plastic
2. Menganjurkan memperbanyak istirahat
3. Mengajarkan penggunaan
nonfarmakologis untuk mengelola muntah
4. Berkolaborasi pemberian antiemetic

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 19 Februari 2024 Selasa, 20 Februari 2024 Kamis, 22 Februari 2024
Jam 07.20 wita, Jam 07.30 wita Jam 14.00 wita
S: pasien mengatakan masih mengeluh mual S: pasien mengatakan tidak muntah lagi S: pasien mengatakan tidak muntah lagi
O:
O: pasien tampak Pasien tampak tenang O:
Nyeri dengan Skala 4 NRS -nyeri dengan skala 3NRS -pasien tampak lebih tenang
-Skala Nyeri 2NRS
 A: manajemen nausea cukup meningkat A: manajemen nausea cukup meningkat
A: manajemen nausea meningkat
P: lanjutkan teraputik selanjutnya P: lanjutkan kolaborasi pemberian antimietik
P: intervensi tercapai

NB: Catatan perkembangan dibuat setiap hari

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

 Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
Ruang Rawat : Lontara 3 ( Bedah Digestive)

Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi (D.0142)

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2
Kamis, 22 Februari 2024 Jumat, 23 Februari 2024
Jam: 08.20 wita Jam 08.00 wita
Implementasi: Implementasi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : SGT:66 2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
SPGT:64 3. Mengajarkan etika batuk
2. Membatasi jumlah pengunjung 4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Mempertahankan Teknik aseptic pada pasien yang beresiko tinggi

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2
Senin, 19 Februari 2024 Selasa, 20 Februari 2024
Jam 14.00 wita, Jam 14.20 wita
S: pasien mengatakan memahami apa yang dijelaskan perawat
O: pasien tampak tenang O:
Nyeri dengan Skala 3 NRS -nyeri dengan skala 3NRS

A: Tingkat Infeksi cukup menurun A: Tingkat Infeksi cukup menurun

P: lanjutkan terapeutik risiko infeksi P: lanjutkan Edukasi risiko infeksi

NB: Catatan perkembangan dibuat setiap hari