KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Oleh:

RUSNAH

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

Heni, S.Kep., Ns Dr.Rosyidah Arafat, Ns,.M.Kep,.Sp.KMB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEAD TO TOE

Nama/RM :Tn.M / 1121176

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 19 Tahun
Ruangan : Sawit Depan kamar 3 bed 1
Data Pengkajian
Tanggal : 23 Januari 2024 Jam : TD: 110/65 mmHg S : 36.5’C P : 18 kali/menit N :
17.00 78 kali/menit
SpO2 : 98 persen
Cara dengan : Cara Ukur :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda ⃝ Berdiri ⃝ Duduk ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 170cm BB : 58 kg IMT : 20 (Normal)
⃝ UGD ⃝ Poliklinik BB sebelum sakit: 58 kg
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Panfacial Fraktur

Diagnosis Medis : Panfasial Fraktur

Keluhan utama : nyeri pada wajah

Riwayat Penyakit : nyeri pada wajah di rasakan setelah kecelakan lalu lintas 1 minggu lalu,nyeri di
sertai luka di bagian dagu dan sulit membuka mulut,riwayat operasi Hari ke 2 Open Reduction
Internal fiksasion ( ORIF),
P : pasien mengeluh nyeri pada wajah ,Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk,R : nyeri di
rasakan pada bagian wajah, S : skala nyeri 3 NRS. T : hilang timbul durasi nyeri 2-5 menit .
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : tidak PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya :
 Riwayat operasi : Ya/tidak
Operasi Open Reduction Internal Fikstation( ORIF )tanggal 20 januari 2024

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya : Tidak ada (disangkal)
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama: Orang Tua ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : Takalar ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : Pelajar
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga (Istri dan anak) ⃝ Lainnya : orang

tua

Pemeriksan fisik
Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : bulat,simetris dan tidak ada benjolan
- Posisi kepala terhadap tubuh : berada tegak lurus dan di garis tengan tubuh
- Kulit kepala : tidak ada luka,kulit kepala nampak ketombe ,tidak ada kutu
- Warna rambut : hitam
- Bau rambut : tidak ada bau
- Penyebaran rambut : rata
- Keadaan rambut : kusam
- Warna kulit wajah : sawo matang
- Struktur wajah : simetris,Nampak ada luka daerah dagu tidak ada pembengkakan , nyei tekan
pada wajah ada , tidak ada tanda kelumpuhan otot fasials
- Ubun – ubun : datar,tida ada nyeri tekan dan ubun menutup
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : ada ( mata kemerahan )
⃝Gangguan pendengaran : tidak ada
⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Pemeriksaan mata :
- Kedua mata lengkap dengan letak simetris
- ALis dan bulu mata : pertumbuhan tebal dengan posisi simetris
- Kelopak mata ada ,tidak ada edema ,lesi,peradangan ,maupun benjolan
- Konjungtifa : tidak anemis ,tidak ada tanda peradangan,
- Sklera : Nampak kemerahan pada sekitar sclera
- Pupil : Refleks pupil terhadap cahaya normal ( mengecil),besar pupil kiri dan kanan
sama ,pupil normal
- Visus Mata : oculus dextra : 1/60( melihat hitungan jari)
- Oculus Sinistra : 1/60( melihat hitungan jari)
- Tekanan bola mata : ( tidak di kaji)
Pemeriksaan telinga :
- Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
- Ukuran telingan: sedang
- Nyeri telinga : tidak ada
- Lubang telinga: tidak ada serumen,benda asing,dan perdarahan yang Nampak
(pemeriksaan hanya menggunakan penlight,tampa menggunakan otoscop)
- Membran timpani : tidak di kaji
- Ketajaman pendengaran : Kiri normal
- Kanan normal
- ( pemeriksaan menggunakan lentikan jari tengah dan ibu jari
MATA, TELINGA, HIDUNG

Pemeriksaan hidung i
- Bentuk hidung :Nampak tidak ada pembengkakan
- Lubang hidung : tidak ada secret dan sumbatan ,tidak Nampak tanda
inflamasi( pemeriksaan menggunakan penlight)
Pemeriksaan mulut :
- Bibir: tidak ada sianosis ,Nampak kering tidak ada luka bentuk normal
- Gigi,gusi lidah dan mulut :tidak di kaji krna pasien tidak bisa membuka mulut karna
fraktur pada mandibula dannampak ada luka opersi ada daerah dagu
-
 ⃝ Asimetri: tidak ⃝ Takipnea : tidak ⃝ Crackles : tidak
⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah (normal)
⃝ Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
⃝ Bradipnea : tidak ada
⃝ Sputum-warna : tidak ada
RESPIRASI

⃝ Batuk :Tidak ⃝ Dispnea: Tidak

⃝ Wheezing: tidak ada ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :

Catatan :
Normal

⃝ Takikardi : tidak ada ⃝ Iregular: tidak ada

⃝ Tingling : tidak ada ⃝ Edema : tidak ada
⃝ Bradikardi: tidak ada ⃝ Murmur: tidak ada
VASKULAR

⃝ Mati rasa : tidak ada ⃝ Nadi tidak teraba: tidak

KARDIO

Catatan : normal

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Diet khusus: diet lunak ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
Klien tidak bisa membuka mulu jadi di berikan diet lunak

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
Klien tidak bisa membuka mulut jadi di berikan diet lunak atau cair
NUTRISI
 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : Terpasang Folley Catheter urine

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
NEUROLOGI

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : sawo matang ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :
Luka pada daerah dagu nampak kering tidak ada kemerahan sekitar luka nampak
tertutup verband

1. Sangat
SCALE (Skin

2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 3

NORTON

buruk
Risk

Kondisi
1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4
mental
Aktivitas 1. Ditempat tidur 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan
bantuan Sendiri 3
 1. Tidak Mampu 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mobilitas bergera 3
bergerak terbatas terbatas
Assessment)

2.Selalu 3.Kadang- k
1. Inkontine 4.Inkontine
Inkontinensia inkontinen kadang 4
nurin dan alvi n
urin inkontinen
urin
Ket : Skor: 17
17
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 Resiko
: resiko rendah rendah

Mengendali 1.Kadang perlu

0.Perlu pencahar 2 Mandiri
kanrangsang BAB pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak

2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Membersihkan 0.Butuh bantuan 1.Mandiri

diri
Melepas dan
0.Tergantung
memakai 1.Tergantung pada
orang lain pada 2. Mandiri
celana, beberapa kegiatan
setiap kegiatan
membersihkan,
1.Perlu dibantu
Makan 0.Tidak mampu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi
1.Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1
dari berbaring 0. Tidak mampu 3.Mandiri
orang atau 2 orang
ke duduk
Berpindah/
0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3.mandiri
berjalan

Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1.mandiri

Total Skor = 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25

bulan terakhir
F
A

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15

skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30
orang
 Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25
infus
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
berjalan/berpinda
h
RISK

Status mental Orientasi Orientasi tidak sesuai = 15

LL

sesuai = 0

Total Skor =65

Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : wajah
Onset : Hilang timbul
Paliatif :tidak
Kualitas : terasa perih dengan skala nyeri 3
Medikasi : pemberian analgetic Ketorolac 30 mg per intravena maintenance per 8 jam
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
NYERI

⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ketorolac 30 mg per 8 jam Analgetik (utuk Menghambat kerja dari enzim
per intravena mengurangi nyeri) siklooksigenasi (COX) dimana enzim ini
berfungsi dalam membantu pembentukan
prostaglandin saat terjadinya luka dan
menyebabkan rasa sakit serta peradangan
Ceftriaxone 1gr per 12 jam Antibiotik untuk Bekerja dengan cara membunuh bakteri
MEDIKASI

per intravena mencegah terjadinya (bakteriosid). Mekanisme kerja

infeksi ceftriaxone yaitu 11 kali per 8 jam
setelah makan menginhibisi sintesis
dinding sel bakteri
Ranitidin 50 mg per 12 Gaster protector untuk Bekerja dengan cara menghambat secara
jam per mecegah nyeri lambung kompetitif kerja reseptor histamin H2,
intravena akibat pemberian obat yang sangat berperan dalam sekresi asam
antibiotic dan analgetik lambung
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax :
Hasil : corakan bronchovascular dalam batas normal
Cor : bentuk letak dan ukuran normal
Diafragma bilateral normal
Tulang-tulang intak
Kesan : foto thorax tak tampak kelainan
CT Scan : Fraktul Pan facial

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PLT 235 10^3/iu 150-400 10^3/iu Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

GOT 24 <38 U/L Normal

SGPT 17 <41 U/L
HB 11.2 gr/dl 12.0 – 16.0 gr/dl Anemia

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRA
M