Tugas Individu

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K DENGAN DIAGNOSA

TUMOR INTRACRANIAL DI RUANG PERAWATAN NEUROLOGI DAN BEDAH
SARAF RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DODI
R014231031

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) Saldy Yusuf, S.Kep., Ns., MHS., Ph.D

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :Ny. K/01010196

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Ruangan : Sawit Kamar 4. 3

Data Pengkajian
Tanggal :18/09/2023 Jam : 11.00 WITA S :37 oC P : 20x/mnt N : 110x/mnt SpO2 :96%
Cara dengan : TD : 115/74 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : tempat tidur ⃝ Duduk

Datang melalui : TB :145 cm BB : 65 kg IMT : 30,9

⃝ UGD ⃝ Poliklinik kg/m (normal)
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Tumor Intracranial

Diagnosis Medis : Papaparese et cause tumor medula spinalis intradera intramedullary CV4-7
Keluhan utama : Nyeri pada daerah punggung dan dada

Riwayat Alergi : Tidak ada

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Tidak ada

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak Ada
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes
⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :

⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Konsumsi alkohol : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya: tidak
ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ Tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya :
IRT
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi :
- Riwayat dirawat di RSWS Februari 2023 dengan diagnosa Tumor Medulla Spinalis dan
direncanakan operasi namun keluarga menolak.
- Pasien rujukan dari RSUD Bantaeng
Sumber informasi: ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Status Pasien (rekam medik)

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Kedua mata tidak dapat melihat
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak: - ⃝Drainase: -

⃝Nyeri : - ⃝Lesi: -
Catatan:
Mata : konjungtiva pucat tidak ada ,sklera ikterik tidak ada anremis tidak ada

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada :simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea :
RESPIRASI

⃝ Wheezing: tidak ada ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…

Catatan :
Thoraks: Simetris, Loss of Subcutaneus Fat ada, sonor di kedua hemitoraks, bronkovesikular, rhonki
dan wheezing tidak ada tidak ada
K

K
A
R
D

V
A

A
R
L
S
I

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
 ⃝ ⃝ Murmur:
Bradikardi: ⃝ Nadi tidak teraba:
⃝ Mati rasa :
Catatan :
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler, bising jantung tidak ada

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO INTESTINAL

⃝ Diet ⃝ Intoleransi diit

khusus :
Catatan :
Abdomen :
- Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
- Auskultasi : bunyi usus kesan normal
- Palpasi : soepel, tidak ada nyeri tekan, hepar lien sulit dinilai

Status gastrointestinal: Observasional

Status Fungsional: Handgrip Strength 10,6 kg
Status Hidrasi : Normovolemia
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
terakhir
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 ⃝ TPN/PPN/tube feeding
hari
NUTRISI

⃝ Diare-frekuensi /hari ⃝ Malnutrisi

:
Catatan :

- Mual dan muntah dengan frekuensi 7 kali sehari saat akan makan dan minum
- Nafsu makan menurun dan hanya 2-3 sendok saja
- IMT 30,9 (normal)

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
Tidak ada gangguan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

NEUROLOGI

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
 Catatan :
Pasien tampak lemah saat diajak berbicara
Pasien tidak mampu mengangkat lengannya

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis
I ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
N
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
T
Gambaran E
area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
G
U
M
E
N

Catatan :
Ekstremitas:
Edema minimal pada kedua ekstremitas inferior,
wasting ada pada kedua ekstremitas inferior
akral hangat, CRT < 2 dtk
Pasien juga mengeluh lemah pada tungkai bawah

Kondisi 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4

isik buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 3
mental
Risk Assessmefnft)
NORTON SCALE (Skin

Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1

tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak

Inkonti 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Tidak 4

ne nsia nurin inkontinen kadang Ngompol
dan alvi urin inkontinen
urin

Ket : Skor : 14 (Risiko

< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang rendah dekubitus)
decubitus, 16-20 : resiko rendah
 Mengendali kan 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri
rangsang BAB pencahar
Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak 2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri

memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan

Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri

memotong
makanan

Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3.Mandiri

berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 3.mandiri

roda orang

Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri

dibantu

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri

dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri
Total Skor = 5
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30

=0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berPpindah 30

Status mental Orientasi Orientasi tidak

sesuai = 0 sesuai = 15

Total Skor = 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 3 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : Punggung dan dada
 Onset : Akut
Paliatif : Nyeri hilang timbul
Kualitas : Tertusuk-tusuk
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ lainnya
Tampak Meringis
P : Nyeri punggung terkait diagnose tumor intracranial
Q : Nyeri tertusuk tusuk
R : Punggung
S :3/10 NRS
T : Hilang timbul
Obat Dosis/Rute Tujuan
Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
IVFD Natrium 28 tpm
Chlorida 0.9 % pada dehidrasi.
Antibiotik beta laktam dari golongan sefalosporin
generasi ketiga yang memiliki efek bakterisidal
Ceftriaxone
MEDIKASI

1gr/12jam/iv
yang berfungsi untuk mengobati infeksi bakteri di
berbagai bagian tubuh
Obat yang digunakan untuk mengobati gejala atau
50 mg /12 jam/iv penyakit yang berkaitan dengan produksi asam
Ranitidin
lambung berlebih
obat golongan antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
Ketorolac 30mg/8jam/iv yang memiliki fungsi untuk meredakan nyeri
sedang hingga berat.
obat resep yang digunakan sebagai profilaksis dan
Ondansentron 8 mg/ 8 jam/ iv untuk mengobati gejala mual dan muntah akibat
kehamilan, kemoterapi, radiasi dan pasca operasi.
Obat yang digunakan untuk mengobati
Lorazepam 1 mg / 12 jam kecemasan dan gangguan tidur karena kecemasan

1. Laboratorium : -
PEMERIKSAAN

2. Elektrokardiogram : -
PENUNJANG

3. X-Ray : -
4. Pemeriksaan penunjang lain : -
Pemeriksaan Psikometri :
HDRS : 22 (depresi berat)
HARS : 20 ( kecemasan ringan)
 Pemeriksaan Hasil
Na 142
K 3.3
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Cl 98
WBC 18.300
HGB 14,1
PLT 366.000
PT 10,3
INR 0,95
APTT 22
GDS 128
UR 31
CR 0,81
GOT 41
GPT 84
Alb 4,8
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 01010196
Inisial Pasien : Ny. K
No. Data Fokus Masalah Keperawatan
1 DS :

- Klien mengeluh nyeri pada

punggung dan dada
- Nyeri hilang timbul dan terasa
tertusuk tusuk
P :Nyeri punggung terkait diagnose tumor
Nyeri Akut b.d Agen
intracranial
Q : Nyeri tertusuk tusuk pencedera fisiologis d.d Skala
R : Punggung Nyeri 3, tampak Meringis
S :3/10 NRS (D.0077)
T : Hilang timbul
DO :
- Skala nyeri 3 NRS
- Klien tampak meringis
- TTV TD=115/74 mmHg, N
110x/m, P 20 x/m, S 37 C, Spo2
96%
2 DS
- Mual dan muntah dengan
frekuensi 7 kali sehari saat akan
makan dan minum
- Nafsu makan menurun dan
- Hanya makan 2-3 sendok saja
Nausea b. d peningkatan
DO
- IMT 30,9 tekanan intrakranial d.d mual
- TB :145 cm muntah (D.0076)
- BB : 65 kg
3 DS
- Pasien mengeluh lemah pada
panggul ke bawah
- Pasien tidak mampu mengangkat Gangguan Mobilita Fisik b.d
lengannya penurunsn kekuatan otot d.d
DO
tidak mampu mengangkat
- Ketergantungan berat dengan skor
5 ekstremitas (D.0054)
- Nyeri 3 NRS
- HDRS : 22 (depresi berat)
- HARS : 20 ( kecemasan ringan)
4 Faktor Risiko
- Muntah
Risiko Ketidakseimbangan
- Ketidakseimbangan cairan (mis:
dehidrasi dan intoksikasi air) Elektrolit d.d Diare (D.0037)
- Diare
- K 3.3 mmol/L
5 Faktor Risiko
- Kekuatan otot menurun
- Gangguan penglihatan Risiko jatuh d.d kekuataan
- Risiko jatuh 55 (risiko tinggi) otot menurun (D.0143)
- Penurunan tingkat kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM : 01010196
Inisial Pasien : Ny. K

No. Diagnosa Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional tindakan

Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (SIKI, I.08238) Untuk mengidentifikasi dan
pencedera fisiologis keperawatan diharapkan Observasi mengelola pengalaman sensorik
d.d Skala Nyeri 3, nyeri menurun, dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, atau emosional yang berkaitan
tampak Meringis kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dengan kerusakan jaringan atau
(D.0077) Tingkat Nyeri (SLKI, - Identifikasi skala nyeri fungsional dengan onset
Pengalaman sensorik L.08066) - Idenfitikasi respon nyeri non verbal mendadak atau lambat dan
atau emosional yang - Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat berintensitas ringan hingga
berkaitan dengan menurun dan memperingan nyeri berat dan konstan
kerusakan jaringan - Meringis menurun Terapeutik
aktual atau fungsional, - Muntah menurun - Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
dengan onset mengurangi nyeri
- Mual menurun
mendadak atau lamat - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tekanan darah
dan berintensitas Edukasi
membaik
ringan hingga berat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
yang berlangsung Kolaborasi
kurang 3 bulan - Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Muntah (SIKI, I.03118) Untuk mengidentifikasi dan
dengan peningkatan keperawatan diharapkan Observasi mengelola perasaan tidak enak
tekanan intrakranial tingkat nausea menurun, - Identifikasi pengalaman muntah pada bagian tenggorok atau
d.d mual muntah dengan kriteria hasil: - Identifikasi dampak muntah terhadap lambung yang dapat
(D.0076) kualitas hidup (mis: nafsu makan, menyebabkan muntah.
aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,
 Perasaan tidak nyaman Tinkat Nausea (SLKI, dan tidur)
pada bagian belakang L.08065) - Monitor muntah mis: frekuensi, durasi,

tenggorok atau - Nafsu makan dan tingkat keparahan

lambung yang dapat meningkat Terapuetik
mengakibatkan - Perasaan ingin - Kurangi atau hilangkan keadaan
muntah. muntah menurun penyebab muntah (mis: kecemasan,
ketakutan)
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak istirahat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiemetik,
jika perlu

3 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (SIKI, I. 05173) Untuk memfasilitasi pasien
Fisik (D.0054) keperawatan 3 x 24 jam Observasi untuk meningkatkan aktivitas
diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan pergerakan fisik.
Keterbatasan dalam meningkat, dengan kriteria fisik lainnya
gerakan fisik dari satu hasil : - Identifikasi toleransi fisik melakukan
atau lebih ekstremitas Mobilitas Fisik (SLKI, pergerakan
secara mandiri L.05042) - Monitor kondisi umum selama
- Pergerakan ekstremitas melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik
- Kekuatan otot - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika

meningkat perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4 Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Elektrolit (SIKI, I. 05173) Untuk mengumpulkan dan
Ketidakseimbangan keperawatan 3 x 24 jam Observasi menganalisis data terkait
Elektrolit (D.0037) diharapkan keseimbangan - Monitor kadar elektrolit serum regulasi keseimbangan
elektrolit meningkat, dengan - Monitor mual, muntah, diare elektrolit.
kriteria hasil : - Monitor kemungkinan penyebab
Keseimbangan Elekltrolit ketidakseimbangan elektrolit
(SLKI, L.03021) Terapeutik
- Serum Kalium (K) - Atur interval waktu pemantauan sesuai

membaik dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5 Risiko jatuh d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Jatuh (SIKI, I.14540) Untuk mengidentifikasi dan
kekuataan otot keperawatan diharapkan Observasi menurunkan risiko pasien
menurun (D.0143) tingkat jatuh menurun, - Identifikasi faktor jatuh terjatuh akibat perubahan
Berisiko mengalami dengan kriteria hasil: - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan kondisi fisik, hfatau psikologis.
kerusakan fisik dan Tinkat Jatuh (SLKI, skala
gangguan kesehatan L.14138) Terapuetik
akibat terjatuh - Jatuh dari tempat - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
tidur menurun selalu dalam kondisi terkunci
- Jatuh saat berdiri - Pasang handrail tempat tidur

menurun - Atur tempat tidur mekanis pada posisi

Jatuh saat duduk menurun terendah

Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Inisial Pasien : Ny. K
Diagnosa Medis : Tumor Intracranial
Ruangan : Sawit Bedah Saraf Kamar 4.3
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.10 WITA Jam : 11.00 WITA
Implementasi : Implementasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
Hasil :
P : Nyeri punggung terkait diagnose tumor
P : Nyeri punggung terkait diagnose tumor
intracranial
intracranial
Q : Nyeri tertusuk tusuk
Q : Nyeri tertusuk tusuk
R : Punggung
R : Punggung dan dada
S :3/10 NRS
S :3/10 NRS
T : Hilang timbul
T : Hilang timbul
- Idenfitikasi respon nyeri non verbal
- Observasi tanda-tanda vital
Hasil : Tanpak meringis
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan TD : 109/74 mmHg
nyeri N : 101 x/m
Hasil : Kehadiran orang terdekat S : 36,1 C
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri P : 20 x/m
Hasil: Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
untuk meredakan rasa nyeri
 - Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : Memberikan posisi yang pasien rasa nyaman
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Dengan menarik napas dalam lalu hembuskan
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil ; pemberian obat terapi Ketorolac
30mg/8jam/ivuntuk meredakan rasa nyeri
Catatan Perkembangan
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11:00 WITA Jam : 11:10 WITA
S: S:
- Pasien mengatakan/ mengeluh nyeri di bagian punggung - Pasien dan keluarga mengatakan nyeri pada dada dan
dan dada punggung
O: O:
- Kesadaran umum lemah, - Kesadaran umum sedang
- P : Nyeri punggung terkait diagnose tumor intracranial - Tampak meringis saat ditanyai nyeri pada punggungnya
Q : Nyeri tertusuk tusuk dan dirasakan hilang timbul
R : Punggung
- TD : 109/74 mmHg
S :3/10 NRS
N : 101 x/m
T : Hilang timbul S : 36,1 C
- Tanpak meringis P : 20 x/m
- Kehadiran orang terdekat A:
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk - Nyeri akut
meredakan rasa nyeri P:
- Memberikan posisi yang pasien rasa nyaman (semi - Lanjutkan implementasi
 fowler)
- Dengan menarik napas dalam lalu hembuskan/istirahat
- pemberian obat terapi Ketorolac 30mg/8jam/iv untuk
meredakan rasa nyeri
A:
- Nyeri Akut
P:
- Manajemen Nyeri

Diagnosa Keperawatan: Nausea

Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.00 WITA Jam : 11.10 WITA
Implementasi : Implementasi :
- Identifikasi pengalaman muntah - Kaji status mual dan muntah
Hasil : pasien sering muntah dan mual muntah dan mual dirasakan dengan frekuensi lebih
- Identifikasi dampak muntah terhadap kualitas hidup (mis: jarang dan hanya makan 2-3 sendok saja
nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan
- Kaji TTV
tidur)
Hasil : nafsu makan menurun TD : 109/74 mmHg
- Monitor muntah mis: frekuensi, durasi, dan tingkat N : 101 x/m
keparahan S : 36,1 C
P : 20 x/m
 Hasil : muntah dan mual dirasakan dengan frekuensi
7 kali saat ingin makan dan hanya makan 2-3 sendok
saja
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis:
kecemasan, ketakutan)
Hasil : edukasi keluarga tentang kondisi psien
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
Hasil : posisi yang nyamn bagi pasien
- Anjurkan memperbanyak istirahat
Hasil : pasien banyak istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu
Hasil : pemberian terapi Ondansentron 8 mg/ 8 jam/
iv untuk mengatasi mual dan muntah
Catatan Perkembangan
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11:00 WITA Jam : 11:10 WITA
S: S:
- Pasien/keluarga mengatakan sering muntah dan mual dan - Mual dan muntah sudah berkurang
hanya makan 2-3 sendok saja O:
O: - Kesadaran umum sedang, namun tampak meringis,
- Kesadaran umum lemah - TD : 109/74 mmHg
N : 101 x/m
- nafsu makan menurun S : 36,1 C
- muntah dan mual dirasakan dengan frekuensi 7 kali saat P : 20 x/m
-
ingin makan dan hanya makan 2-3 sendok saja
A:
- edukasi keluarga tentang kondisi psien
- Mual muntah masi ada
 - posisi yang nyaman bagi pasien - Frekuensi makan masih jarang
- pasien banyak istirahat dan tidur P:
- pemberian terapi Ondansentron 8 mg/ 8 jam/ iv untuk - Lanjutkan implementasi
mengatasi mual dan muntah
A:
- mual dan muntah
- makan hanya 2-3 sendok
P:
- Manajemen Muntah

Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.00 WITA Jam : 11.10 WITA
Implementasi : Implementasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Observasi TTV
Hasil : Ada nyeri pada daerah panggul ke bawah Hasil : TD : 109/74 mmHg
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
N : 101 x/m
Hasil : Pasien belum mampu melakukan pergerakan dan dibantu S : 36,1 C
oleh keluarga P : 20 x/m
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Hasil : Ada nyeri pada daerah panggul ke bawah
Hasil : Pasien tampak lemah
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 pergerakan Hasil : Pasien belum mampu melakukan pergerakan dan dibantu
Hasil : Keluarga pasien membantu dalam proses mobilisasi oleh keluarga
pasien
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : Keluarga pasien paham

Catatan Perkembangan
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.00 WITA Jam : 11:10 WITA
S: S:
- Pasien/keluarga mengeluh lemah pada ekstremitas - Pasien masih rasa lemah pada tungkai bawah dan sakit
bawah pada area dada dan punggung
O: O:
- Ada nyeri pada daerah panggul ke bawah - TD : 109/74 mmHg
- Pasien belum mampu melakukan pergerakan dan N : 101 x/m
S : 36,1 C
dibantu oleh keluarga
P : 20 x/m
- Pasien tampak lemah - Ada nyeri pada daerah panggul ke bawah
- Keluarga pasien membantu dalam proses mobilisasi - Pasien belum mampu melakukan pergerakan dan dibantu
pasien oleh keluarga
- Keluarga pasien paham A:
A: - Masalah belum teratasi
- Masalah belum teratasi P:
P: - Lanjutkan implementasi
- Dukungan Mobilisasi

Diagnosa Keperawatan: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.00 WITA Jam : 11.10 WITA
Implementasi : Implementasi :
- Monitor kadar elektrolit serum - Observasi TTV
Hasil : K 3.3 mmol/L Hasil : TD : 109/74 mmHg
- Monitor mual, muntah, diare
Hasil : Mual dan muntah dengan frekuensi 7 kali N : 101 x/m
S : 36,1 C
sehari saat akan makan dan minum
P : 20 x/m
- Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan - Monitor kadar elektrolit serum
elektrolit Hasil : K 3.3 mmol/L
Hasil : Diare - Monitor mual, muntah, diare
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi Hasil : Mual dan muntah dengan frekuensi 7 kali sehari
pasien saat akan makan dan minum
Hasil : Pantau tiap jam - Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
Hasil : Diare

Catatan Perkembangan
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.30 WITA Jam : 11:30 WITA
S: S:
- Pasien/keluarga mengeluh mual muntah dengan - Pasien masih rasa lemah pada tungkai bawah dan sakit
frekuensi 7 kali sehari pada area dada dan punggung
O: O:
- K 3.3 mmol/L - TD : 109/74 mmHg
- Mual dan muntah dengan frekuensi 7 kali sehari saat N : 101 x/m
S : 36,1 C
akan makan dan minum
P : 20 x/m
- Diare - K 3.3 mmol/L
- Pantau tiap jam - Mual dan muntah dengan frekuensi 7 kali sehari saat
A: akan makan dan minum
- Masalah belum teratasi - Diare
P: A:
- Pemantaun Elektrolit - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan implementasi

Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh

Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11.00 WITA Jam : 11.10 WITA
Implementasi: Implementasi:
 - Identifikasi faktor jatuh - Kaji faktor jatuh
Hasil : kekuatan otot melemah pada tungkai bawah Kekuatan otot melemah, Risiko jatuh dengan nilai 55 risiko
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
tinggi
Hasil : Risiko jatuh dengan nilai 55 risiko tinggi
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam - Observasi TTV
kondisi terkunci TD : 109/74 mmHg
Hasil : tempat tidur terkunci N : 101 x/m
- Pasang handrail tempat tidur S : 36,1 C
Hasil : handrail terpasang P : 20 x/m
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terenda
Hasil : posisi yang nyaman bagi pasien

Catatan Perkembangan
Hari 1 (Kamis, 18/09/2023) Hari 2 (Jumat, 19/09/2023)
Jam : 11:00 WITA Jam : 11:10 WITA
S: S:
- Pasien/keluarga mengeluh lemsh pada ekstremitas bawah - Klien masih rasa lemah pada tungkai bawah dan sakit
O: pada area dada dan punggung
- Kesadaran umum lemah, tampak meringis O:
- kekuatan otot melemah pada tungkai bawah - Kesadaran umum sedang,
- Risiko jatuh dengan nilai 55 risiko tinggi - Kekuatan otot melemah, Risiko jatuh dengan nilai 55
- tempat tidur terkunci risiko tinggi
- handrail terpasang - TD : 109/74 mmHg
- posisi yang nyaman bagi pasien N : 101 x/m
S : 36,1 C
A:
P : 20 x/m
 - Masalah belum teratasi -

P: A:
- Pencegahan Jatuh - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan implementasi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st
ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil keperawatan
(1st ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional Keperawatan (1st ed.). DPP PPNI