FORMAT PENGKAJIAN

TIM : 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Nn Fidelia
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Ruangan : Baji Nyawa

Data Pengkajian
Tanggal : 2/6/2022 Jam : 22.30 S : 38,3oc P : 24x/menit
N : 98x/menit SaO2 : 99
Cara dengan : TD : 149/89mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : BB : IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : fever unspeccified + hemipareses (D)
Diagnosis Medis : Febris + hemipareses (D)
Keluhan utama : Demam sejak 3 hari + Batuk berlendir

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : Buruh Harian Lepas
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
 Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
HIDUNG

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : berlendir ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
INTESTINAL

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
GENITOURINARI/
GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

NE
U
R

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

 ⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

OLOGI
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 3

buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 3
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

mental
Aktivitas 1. Ditempa 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1
ttidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen 3
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri 2

kanrangsang BAB pencahar
BARTEL INDEX (Functional Status

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak 2. Mandiri 2

rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 0
Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri 0
Assassment)

memakai celana, orang lain pada pada

membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri 0
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3.Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
 Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 3.mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri 0
Total Skor = 4
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30
=0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor = 35
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
NYERI

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

Omeprazole I Via/IV/12 jam Untuk Dengan menurunkan kadar
meringankan asam yang diproduksi
gejala sakit maag perut/lambung. Obat juga
dan heartburn digunakan untukmeredahkan
yang ditimbulkan gejala perut panas, kesulitan
oleh penyakit menelan, dan batuk yang tak
asam lambung kunjung hilang
atau tukak
MEDIKASI

lambung
Citicoline 500mg/IV/12 jam Untuk melindungi Obat ini bekerja dengan cara
otak, meningkatkan senyawa kimia
mempertahankan di otak bernama phospholipid
fungsi otak secara phosphatidylcholine
normal, serta
mengurangi
jaringan otak yang
rusakakibat
cedera
Mecobalamin IA/IV/12 iam Mengatasi Meningkatkan produksi
kekurangan seldarah merah dengan
 vitamin B12 merangsang pembentukan
asam nukleat di sumsum
tulang dan merangsang agar
seldarah merah lebih matang
PCT Infus/8 jam Untuk Bekerja pada pusat
meredahkan rasa pengaturan suhu yang ada di
nyeri dan demam otak untuk menurunkan suhu
tubuh saat seseorang sedang
mengalami demam dan dapat
menghambat pembentuksn
prostaglandin, sehingga bisa
meredahkan nyeri
Acetylcysteine 3x1 Obat yang Obat yang digunakan untuk
digunakan untuk mengencerkan dahak pada
mengencerkan mulut, tenggorokan dan paru-
dahak pada paru
mulut,
tenggorokan dan
paru-paru
Lisinofril 1x1 Untuk Memperlebar pembuluh
menurunkan darah, sehingga darah dapat
tekanan darah mengalir lebih lancar dan
pada penderita meringankan beban kerja
hipertensi jantung dalam memompa
darah
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 12.38 4.00-10.00 Positif
NEUT 10.25 2.00-7.50 Positif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lymphopenia 0.65 1.00-4.00 Negatif

Monocytosis 1.44 0.20-1.00 Positif
 *Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM
 Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
.
1. Ds : Hipertemia
- Keluarga mengatakan klien
demam sudah 3 hari,demam
naik-turun
- Klien mengatkan minumnya
hanya sedikit
DO :
- Teraba panas
- Gelisah dan berkeringat
- Terpasang kateter 8 hari
- TTV
S: 37,7
N : 84x/menit
P : 24x/menit
TD : 149/89mmHg
2. DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Keluarga/istri mengatakan
klien sudah batuk berdahak
selama 3 hari
DO :
- Batuk berdahak (+)
- Suara nafas vesikuler
- Dahak berwarna putih
 Rencana Keperawatan
No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. 02/6/2022 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipertermia
22.30 Ds : selama 2x24 jam, hipertermia dapat  Identifikasi penyebab hipertermia
- Keluarga terkontrol dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
mengatakan klien Termoregulasi  Longgarkan atau lepas pakaian
demam sudah 3  Suhu tubuh dalam rentan normal  Basahi dan kipasi permukan tubuh
hari,demam naik- (36,5-37,5oC)  Berikan cairan oral
turun  Tekanan darah dalam rentan  Anjurkan tirah baring
- Klien mengatkan normal  Kolaborasi pemberian cairan dan
minumnya hanya  Suhu kulit membaik elektrolit intravena
sedikit
DO :
- Terasa panas
- Gelisah dan
berkeringat
- Terpasang kateter
8 hari
- TTV
S: 37,7
N : 84x/menit
P : 24x/menit
TD : 149/89mmHg
2. 2/6/2022 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Manajemen jalan nafas
22.30 tidak efektif jam, bersihan jalan nafas membaik  Monitor pola nafas
DS : dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas tambahan
- Keluarga/istri  Frekuensi nafas dalam rentan  Monitor sputum
mengatakan klien normal (16-24x/menit)  Posisikan semi fowler
sudah batuk  Pola nafas membaik  Berikan minum air hangat
berdahak selama 3  Tidak ada dispnea  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
hari  Batuk efektif cukup meningkat  Ajarkan teknik batuk efektif
DO :  Gelisah tidak ada
- Batuk berdahak  Produksi sputum menurun
(+)
- Suara nafas
vesikuler
- Dahak berwarna
putih
 Implementasi Dan Evaluasi
No. Tgl Jam Diagnosa Implementasi
Keperawatan
1. 2/6/2022 22.30 Hipertermia 22.30
Melakukan pengkajian : keadaan umum klien
lemah, terpasang infus RL 20 tpm, kesadaran
apatis, kluarga klien mengatakan bahwa
demamnya sudah 3 hari naik turun, terpasang
kateter di rumah sudah 8 hari.
 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Hasil : terpasang kateter dari rumah
selama 8 hari
 Memonitor suhu tubuh
Hasil : 37,7oC
 Menganjurkan untuk melonggarkan atau
lepas pakaian
Hasil : keluarga melonggarkan pakaian
klien
 Menganjurkan untuk membasahi dan
kipas permukan tubuh (menganjurkan
untuk kompres hangat pada daerah dahi,
dada, dan axila)
Hasil : Keluarga mengikuti anjuran yang
diberikan seperti melakukan kompres air
hangat pada dahi klien
 Menganjurkan cairan oral
Hasil : Keluarga klien sering memberikan
minum pada klien sedikit demi sedikit
 Menganjurkan tirah baring
Hasil : klien mampu melakukan tirah
baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
Evaluasi
07.15 wita
S:
 Keluarga mengatakan klien
demam
 Keluarga mengatakan bahwa klien
masih gelisah dan sedikit
berkeringat
 Kluarga mengatkan bahwa sudah
memberikan kompres pada dahi
 Keluarga mengatakan klien hanya
minum air sedikit tapi sering
O:
 Kulit masih terasa panas
 Suhu : 37,7oC
A : Hipertermia
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu tubuh
 Longgarkan atau lepas pakaian
 Basahi dan kipasi permukan tubuh
(kompres air hangat pada dahi,
dada atau axila)
 Berikan cairan oral
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
 elektrolit intravena
Hasil : diberikan paracetamol melalui
infus setiap 8 jam
05.30
Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 130/70 S : 37.7OC
P : 20x/menit N : 84x/menit
Minum peroral masih menurun
06.00
Melakukan observasi pada klien
Keadaan umum: lemah, gelisah dan berkeringat,
kulit masih terasa panas .
Melakukan aff kateter
2. 26/2022 22.30 Bersihan jalan 22.30 07.15
nafas tidak Keluarga mengatakan klien batuk berdahak S:
efektif sudah 3 hari  Keluarga mengatakan klien masih
 Memonitor pola nafas batuk
Hasil : 24x/menit  Keluarga mengatakan sudah
 Memonitor bunyi nafas tambahan memberikan air hangat pada klien
Hasil : vesikuler O:
 Memonitor sputum  Batuk berdahak (+), berwarna
Hasil : terdapat sputum berwarna putih putih
 memposisikan semi fowler  Klien dalam posisi semi fowler
hasil : klien dapat diposisikan semi A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
fowler P : Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan minum air hangat  Monitor pola nafas
Hasil : keluaga memberikan air hangat  Monitor bunyi nafas tambahan
pada klien  Monitor sputum
 Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari  Posisikan semi fowler
Hasil : keluarga memberikan air sedikit  Berikan minum air hangat
demi sedikit  Anjurkan asupan cairan
 Mengajarkan teknik batuk efektif
 Hasil : perawat menjelaskan prosedur 2000ml/hari
dan tujuan batuk efektif kepada keluarga  Ajarkan teknik batuk efektif
dan klien
05.30
Mengobservasi keadaan klien : lemah, batuk
berdahak (+)
1. 3/6/2022 14.00 Hipertermia Menerima overan timbang terima dari petugas 20.10
pagi ke siang S:
14.00  Keluarga mengatakan klien masih
Mengobservasi keadaan umum klien : lemah, gelisah dan berkeringat
kulit masih terasa hangat  Keluarga mengatkan sudah
TTV : melakukan kompres air hangat dan
TD : 130/70mmHg pemberian air sedikit demi sedikit
N : 78x/m  Nafsu makan klien massih
P : 22x/menit berkurang
S : 37,6oC O:
 Memonitor suhu tubuh  Suhu : 37,6oC
Hasil : S : 37,6oC  Kulit masih terasa hangat
15.00 A : Hipertemia belum teratasi
 Menganjurkan untuk melonggarkan atau P : Hentikan intervensi (Klien akan
lepas pakaian dirujuk ke RSWS untuk melakukan CT-
Hasil : keluarga tetap melonggarkan baju Scan
klien
 Menganjurkan membasahi dan kipasi
permukan tubuh (kompres air hangat pada
dahi, dada atau axila)
Hasil : keluarga mengompres klien
 Menganjurkan memberikan cairan oral
Hasil : keluarga tetap memberikan air
sedikit demi sedikit
 menganjurkan tirah baring
hasil : klien mampu melakukan tirah
 baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Hasil : PCT/8 jam
Pemberian obat : Mecobalamin I A/IV/24 jam
18.00
Pemberian obat : Lisinofril 1x1
20. 00
Penatalaksanaan pemberian obat
 Ceftriaxoze 1 gr /IV/24 jam
 PCT Inf/ 8 jam

2. 3/6/2021 14.00 Bersihan jalan 14.00 20.10

nafas tidak  Memonitor pola nafas S:
efektif Hasil : 22x/menit  keluarga mengatakan batuk
 Memonitor bunyi nafas tambahan berdahak masih ada
Hasil : vesikuler  keluarga mengatakan sudah sering
 Memonitor sputum memberikan air hangat dan
Hasil : putih memposisikan klien dengan semi
 Memposisikan semi fowler fowler
Hasil : klien dalam posisi semi fowler O:
 Menganjurkan memberikan minum air  RR : 22x/menit
hangat  Sputum berwarna putih
Hasil : diberikan air hangat  Bunyi nafas vesikuler
 Menganjurkan asupan cairan A : bersihan jalan nafas belum teratasi
2000ml/hari P : hentikan intervensi ( klien dirujuk ke
 Mengajarkan teknik batuk efektif RSWS untuk CT-Scan)
Hasil : klien belum bisa melakukan dan
lebih di anjurkan untuk minum air hangat
20.00
Pemberian obat : Acetisistein 3x1