TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

PROSEDUR OPERASIONAL PEMERIKSAAN TANDA TRIAD CUSHING’S

(disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Kritis)

OLEH

MARIA DIAN NURFITA

NIM R011191028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

F A K U L T A S KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 PEMERIKSAAN TANDA TRIAD CUSHING METODE NON INVASIF

CHECK
URAIAN
(√)
1 DEFINISI
Triad Cushing’s adalah merupakan tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) yang
terus berlanjut dan progresif ditandai dengan 3 tanda khas yaitu Hipertensi, Bradikardi
dan respirasi ireguler karena pergeseran jaringan otak sehingga menyebabkan juga
sindrom herniasi otak (Kayana et al., 2016)
2 TUJUAN TINDAKAN
1 mencegah dan mengontrol terhadap peningkatan TIK ,
2 mempertahankan tekanan perfusi serebral (Cerebral Perfusion Pressure/CPP),
3 mencegah cedera kepala sekunder seperti iskemik serebral (Kayana et al., 2016)
(Trihono et al., 2016)
3 INDIKASI TINDAKAN
1. Trauma kepala berat ,
2. Intraserebral hemoragik,
3. Subarachnoid Hemoragik,
4. Hidrosephalus,
5. Stroke,
6. Edema serebri ((Amri, 2017)(Trihono et al., 2016: Hal 129-135)
4 PROSEDUR TINDAKAN
a Persiapan Pasien
1. Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan (inform
concent)
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya
3. Anjurkan pasien untuk bedrest (sesuai kondisi indikasi pasien)
4. Bila pasien tidak sadar pastikan identifikasi ulang pasien/kepada keluarga
maupun dengan gelang pasien sebelum tindakan dilakukan (selalu lakukan
perkenalan kepada pasien walaupun pasien tidak sadar)
b Persiapan Alat dan Bahan
1. Sarung tangan
2. Senter
3. Hammer reflec
 4. Kapas/tissue
5. Handrub
6. Bengkok
C IMPLEMENTASI
PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM
NO TINDAKAN
1 Tanyakan keluhan utama dan riwayat
perjalanan penyakit klien
Keluhan Utama metode PQRST:
1. Waktu
2. Sifat & hebatnya
3. Lokalisasi & penyebarannya
4. Hubungannya dgn waktu t3
5. Keluhan yg menyertai
6. Yg memperberat / meringankan
2 Tanyakan Riwayat Penyakit Dahulu dan
riwayat Penyakit keluarga klien
3 Tanyakan riwayat social , kebiasaan dan
gizi klien meliputi
 Perkembangan kepribadian, sikap proses perbaikan status
terhadap orang tua dan saudara.
 Reaksinya terhadap lingkungan,
 Kebiasaan pendidikan merokok, minum
alkohol, nilai gizi makanan
RASIONAL
Keluhan Utama = keluhan
pertama yang paling
dirasakan menganggu klien
dan tidak tertahankan
Hubungan kejadian yang lalu
dengan penyakit sekarang
dengan
Onset terjadinya kenaikan
TIK harus diperhatikan, onset
yang cepat biasanya karena
perdarahan, hidrosefalus akut,
atau trauma sedangkan onset
yang bertahap disebabkan
oleh tumor, hidrosefalus yang
sudah lama, atau abses
ataupun riwayat kanker
sebelumnya,
Hubungan riwayat kebiasaan
dan gizi berhubungan dengan
kesehatan yang sekarang
berkurangnya berat badan,
merokok, penggunaan
obatobatan, koagulopati,
trauma, atau penyakit iskemik
dapat berguna dalam mencari
 etiologi sehingga diperlukan
Pemeriksaan neurologis
lengkap harus dilakukan pada
semua pasien (Yusuf et al,
2013)

PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN (GCS) dan PEMERIKSAAN

MOTORIK
PEMERIKSAAN GCS Perubahan mental status
1. Memberikan penjelasn tentang tujuan dan penderita dapat mulai dari
kepentingan pemeriksaan kurang perhatian (inattention)
2. Melakukan pemeriksaan terhadap respon hingga koma hal ini
membuka mata dengan benar dan melaporkan menentukan sejauh mana
nilainya beserta alasannya manifestasi klinis akibat
3. Melakukan pemeriksaan terhadap respon peningkatan TIK,)(Yusuf et
membuka verbal dengan benar dan al, 2013)
melaporkan nilainya beserta alasannya
4. Melakukan pemeriksaan terhadap respon
membuka motorik dengan benar dan
melaporkan nilainya beserta alasannya
5. Mencatat hasil pemeriksaan GCS
6. Membuat kesimpulan status kesadarn klien
PEMERIKSAAN MOTORIK Pemeriksaan motorik :
KEKUATAN OTOT EKTREMITAS posturing – dekortikasi atau fl
1. Memberikan penjelasan tentang tujuan & exor posturing dise-babkan
prosedur pemeriksaan gangguan pada traktus
2. Mempersiapkan pasien pada posisi siap motorik. Deserebrasi atau
dilakukan pemeriksaan extensor posturing disebabkan
3. Meminta pasien untuk mengangkat tangan, kerusakan berat pada
kemudian tangan pemeriksa menahannya mesensefalon dan batang
4. Meminta pasien untuk menekuk lengan otak. Namun, posturing ini
(fleksi pada sendi siku), kemudian tangan tidak selalu berlaku misalnya
pemeriksa menahannya Fenomena Kernohan’s notch
5. Meminta pasien untuk meluruskan lengan (kelemahan pada sisi
(ekstensi pada sendi siku), kemudian tangan ipsilateral lesi karena adanya
pemeriksa menahannya herniasi dan kompresi
6. Meminta pasien untuk menekuk jari-jari pedunkulus serebri
 tangan (fleksi pada sendi interphalang), kontralateral (Yusuf et al,
kemudian tangan pemeriksa menahannya 2013)
7. Meminta pasien untuk meluruskan jari-jari
tangan, kemudian tangan pemeriksa
menahannya
8. Meminta pasien untuk mengepalkan dan
mengembangkan jari Tangan
9. Meminta pasien untuk melakukan fleksi pada
sendi panggul,kemudian tangan pemeriksa
menahannya
10. Setelah fleksi maksimal, pemeriksa
meluruskan sendi panggul tersebut.
11. Meminta pasien untuk melakukan fleksi pada
sendi lutut, kemudiantangan pemeriksa
menahannya
12. Setelah fleksi maksimal, pemeriksa
meluruskan sendi lutut tersebut
13. Meminta pasien untuk melakukan dorsofleksi
pada kaki , kemudiantangan pemeriksa
menahannya.
14. Meminta pasien untuk melakukan plantar
fleksi pada kaki ,kemudian tangan pemeriksa
menahannya
15. Membandingkan kekuatan otot antara
kstremitas kanan dan kiri
16. Menjelaskan hasil pemeriksaan kekuatan otot
kedua ekstremitasdengan benar(Mirawati et
al., 2012)
PEMERIKSAAN PUPIL
1. Mata pasien fiksasi pada jarak tertentu
2. Berikan objek yang bisa dilihat/dikenali
(cahaya senter/jari)
3. Berikan rangsang berupa cahaya selama 2-5
detik Pupil terletak dibelakang

4. Observasi deneral pupil : bentuk, ukuran retina yang dikendalikan oleh

lokasi, iris, kelainan lain otot segingga bila perlu

Interpretasi banyak cahaya pupil akan

a. Reflek pupil langsung (unconsensual) , membesar perubahan ini

pupil langsung mengecil ketika diberikan terjadi karena reflek adapun

cahaya terang, pupil akan kontriksi Jalur reflek cahaya

(mengecil) , dilakukan pada masing- rangsangan yang diterima

masing mata neuron afferent sel ganglion

b. Reflek pupil tidak langsung (consensual) retina diteruskan ke area

dinilai bila cahaya diberikan pada salah prelektal, neklus edinger

satu mata, maka fellow eye akan westerphal, saraf parasimpatis

memberikan respon sama keluar bersama dengan nervus

c. Isokora Fisiologis (perbedaan pupil okulomotorius menuju

<2mm) ganglion siliaris dan terus ke

d. RAPD (Rapid Afferent Pupilary Defect) spinter pupil dan kemudian

dengan cara pemerriksaan swinging light dipersepsikan (Ganong, 2012)

reflect kemampual pupil mengadaptasi Papilledema merupakan salah

cahaya, pada mata RAPD (+) terjadi satu tanda gejala umum

penurunan konstriksi pupil bila diberikan dijumpai pada kasus

cahaya langsung selama sekitar 5 detik peningkatan TIK (penelusuran

peningkatan TIK berlanjut
dan progresif)(Yusuf et al,
2013)

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS (NERVUS III DAN VI)

1. Pemriksa berada di depan klien/pasien Gejala yang umum dijumpai

2. Nyalakan senter dari jarak 60 cm tepat depan pada peningkatan TIK
glabella klien meliputi sakit kepala, mual,
3. Perhatikan reflek sinar tersebut pad kornea, muntah proyektil, edema
 bila simetris berarti sepsang bola mata dalam
orbita sejajar (tampak pantulan sinar di
tengah pupil, sedikit ke medial)
4. Kemudian pasien diminta mengikuti gerakan
papil, dan defisit neurologis,
ujung jari pemeriksa, pensil/ pulpen/ jari
pemeriksaan nervus kranialis,
digerakkan dari central ke perifer kea rah 6
gambaran pupil menentukan
kardinal tampa menggerakkan kepala , hanya
lokasi Kelumpuhan nervus III
melirik saja
(menunjukkan herniasi unkal,
5. Perhatikan kedua mata, keduanya bebas
ruptur aneurisma arteri
segala arah ataukah ada yang tertinggal
komunikan anterior),
6. Khusus melihat gerakan bola mata ke bawah,
kelumpuhan nervus VI, dan
angkatlah kedua kelopak atas dengan ibu jari
papil edema (Yusuf et al,
dan jari telunjuk
2013)
7. Untuk tyes konvergensi, ujung
Papil edema ditemukan bila
jari/senter/bolpoin dari jarak 45 cm di depan
peningkatan TIK telah terjadi
pangkal hidung di dekatkan kea rah pangkal
lebih dari sehari sehingga
hidung dnegan jarak 5-8 cm untuk menilai
sebaiknya tetap dinilai pada
konvergenci
evaluasi awal, ada atau tidak
ada papil edema dapat
memberikan informasi
mengenai proses perjalanan
penyakit (Kayana et al., 2016)
(C. Jarvis, 2018)

ANAMNESA KHUSUS NYERI /NYERI KEPALA

1 Tanyakan masalah umum PQRST, meliputi Pengkajian riwayat nyeri
Jenis nyeri intensitas, Lokalisasi , Dapat merujuk dari Saraf
Perlangsungannya , Yang memperberat rasa Perifer, Radiks Spinalis,
nyeri, yang mengurangi rasa nyeri dan Traktus
Sebelumnya menderita penyakit Kulit Spinotalamikus,thalamus
Pada pasien ini didapatkan
tanda peningkatan tekanan
intra kranial dengan tanda
klinis berupa nyeri kepala
 yang tidak hilang dan semakin
meningkat. Peningkatan
volume kompartemen
intrakranial yang progresif
dapat menyebabkan
peningkatan TIK/hipertensi
intrakranial(Adriman et al.,
2015)(Yusuf et al, 2013)
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1 Lakukan Pemeriksaan Tekanan Darah, peningkatan TIK yang
Nadi, suhu, pernapasan klien berlanjut dan progresif
a. Pemeriksaan Suhu berhubungan dengan
Suhu Aksilla pergeseran jaringan otak
1. Cuci tangan maka akan terjadi sindroma
2. Gunakan sarung tangan herniasi dan munculnya
3. Posisikan klien secara nyaman, duduk tanda-tanda umum trias
atau berbaring Cushing (hipertensi,
4. Singkirkan pakaian pada lengan bradikardi, respirasi ireguler)
5. Keringkan daerah aksilla dengan Tekanan darah dan suhu
kassa tubuh merupakan salah satu
6. Lakukan langkah 3-5 seperti interpretasi autoregulasi dari
sebelumnya TIK yang dapat dimonitor
7. Letakkan termometer di tengah setiap saat, ketika Tekanan
aksilla, turunkan lengan menjepit darah meningkat terjadi
termometer dan letakkan tangan kontriksi pembuluh darah
menyilang pada dada klien. otak sehingga kebutuhan
8. Biarkan sampai berbunyi pada oksigen berkurang, ketika
termometer digital tekanan darah tinggi sekali
9. Ambil termometer. Lap dengan tisu pembuluh darah otak akan
dengan gerakan rotasi dilatasi aliran darah ke otak
10. Baca hasilnya menjadi meningkat, (Honig et
11. Lap termometer dengan tisu alkohol, al. 2015)
lalu keringkan dengan kassa
12. Bantu klien memasang pakaiannya
kembali
13. Buang sarung tangan. Cuci tangan
 14. Catat hasil pada lembar dokumentasi
b. Pemeriksaan Nadi
Nadi Perifer
1. Cuci tangan
2. Pilih titik nadi. Biasanya yang
digunakan adalah nadi radialis
3. Posisikan klien dengan nyaman.
4. Jika klien telentang, letakkan tangan
bawah menyilangi dada bawah atau
di samping tubuh dengan pergelangan
tangan sedikit fleksi dan telapak
tangan menghadap ke bawah. Jika
klien duduk, tekuk siku 90° dan
sokong lengan bawah pada kursi.
Fleksikan sedikit pergelangan tangan
dengan telapak tangan menghadap ke
bawah
5. Letakkan ujung dua atau tiga jari
pertama di atas alur sekitar bagian
radial dengan tidak terlalu kuat.
Penggunaan ibu jari
dikontraindikasikan
6. Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 2. Bila
tidak teratur, kaji selama 60 detik
penuh.
7. Kaji frekuensi, irama dan volume
nadi
8. Bantu klien kembali pada posisi
nyaman
9. Catat hasil pada lembar dokumentasi
10. Cuci tangan
Pemeriksaan Pernapasan/Respirasi Suhu tubuh yang meningkat
1. Cuci tangan merupakan interpretasi dari
2. Posisikan klien secara nyaman. meningkatnya metabolisme
Duduk atau berbaring dengna tubuh, dengan peningkatan
bagian kepala tempat tidur metabolisme tubuh,
 ditinggikan 45 sampai 60 derajat kebutuhan oksigen juga
3. Pastikan gerakan dada klien dapat meningkat, dimana kenaikan
terlihat. Buka pakaian dari dada bila suhu satu (10 ) dapat
perlu meningkatkan kebutuhan
4. Letakkan tanganklien pada posisi oksigen 10%, sehingga hal ini
rileks yang tidak menghalangi akan mempengaruhi
pandangan terhadap dada klien, atau oksigenasi ke serebral,
letakkan tangan perawata langsung fluktuasi sirkulasi oksigen
di atas abdomen mengalami perubahan dan
5. Observasi siklus pernapasan penuh dapat mempengaruhi TIK
6. Jika irama teratur hitung selama 30 seiring adanya vasodilasi dan
detik kalikan 2. Hitung selama 60 vasospasme pembuluh darah
detik bila irama tidak teratur atau otak sebagai media CBF
pada bayi atau anak kecil sehingga termanifesk=tasi
7. Kaji frekuensi da irama pernapasan dengan pola napas meningkat
8. Posisikan kembali klien pada posisi sampai ke tidak teratur
yang nyaman (Sunardi, 2017)
9. Cuci tangan
10. Catat hasil pada lembar
dokumentasi
c. Pemeriksaan tekanan darah
1. pilih manset sesuai ukuran Perubahan TIK lebih banyak
2. pastikan ruangan tenang dipengaruhi oleh sirkulasi
3. cuci tangan serebral atau cerebral blood
4. posisikan klien dengan nyaman. flow (CBF), menurut Patria et
Duduk atau berbaring, posisikan al, (2006). rata-rata bila
beban lengan atas (sokong bila terjadi peningkatan pCO2 1
diperlukan) pada setinggi jantung (satu) mmHg dimungkinkan
dengan telapak menghadap atas terjadi peningkatan darah 1-2
5. gulung lengan baju pada bagian atas cc pada cerebral blood flow,
lengan ini akan terjadi perubahan
6. palpasi arteri brakialis. Letakkan peningkatan volume darah di
manset 2,5 cm di atas nadi brakialis otak hingga menyebabkan
7. K. dengan manset masih kempis, peningkatan TIK, dalam hal
pasang manset dengan rata dan pas ini tekanan darah sistolik
sekeliling lengan atas. berpengaruh terhadap TIK,
8. Letakkan manometer sejajar mata.
 Pengamat tidak boleh lebih jauh
dari 1 meter.
9. Palapsi arteri radialis atau brakialis
dengan ujung jari dari satu tangan
sambil menggembungkan manset
(Sunardi, 2017)
dengan cepat sampai tekanan 30
mmHg di atas titik di manadenyut
tidak teraba
10. Kempiskan manset dan tunggu 30
detik
11. Letakkan earpiece stetoskop pada
telinga dan pastikan bunyi jelas.
12. Letakkan diafragma pada arteri
brakialis dengan kontak langsung
pada kulit
13. Tutup katup balon tekanan searah
jarum jam sampai kencang
14. Gembungkan manset 30 mmHg di
atas tekanan sistolik yang dipalpasi
15. Dengan perlahan lepaskan dengan
kecepatan 2 smapai 3 mmHg per
detik
16. Catat titik pada manometer saat
bunyi jelas yang pertama terdengar
17. Lanjutkan mengempiskan manset,
catat dimana titik muffled atau
dampened timbul
18. Kempiskan manset dengan segera
hingga tuntas
19. Bantu klien kembali pada posisi
nyaman
20. Cuci tangan
d Evaluasi
a. Mengevaluasi hasil pemeriksaan untuk mengetahui hasil test.
b. Mengevaluasi respon klien selama pelaksanaan prosedur
Catatan : Metode pemeriksaan peningkatan TIK non invasif meliputi adalah
penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan TIK.
 Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil dari normalnya dianggap
tanda peningkatan TIK
5 REFERENSI
Adriman, S., Rahardjo, S., & Chasnak Saleh, S. (2015). Penatalaksanaan Perioperatif
pada Epidural Hemorrhage dengan Herniasi Serebral. Jurnal Neuroanestesi
Indonesia, 4(3), 186–191. https://doi.org/10.24244/jni.vol4no3.98

Amri, I. (2017). Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial. Jurnal Ilmiah

Kedokteran, 4(3), 2–17.
http://jurnal.untad.ac.id/jurnal/index.php/MedikaTadulako/article/view/9288

HIPMEBI Sulawesi Selatan.(2019).Panduan Pemeriksaan Fisik (sistem Endokrin, Indra

khusus dan Imun). Sulawesi Selatan: HIPMEBI.

Jarvis.C. (2018). Physical Examinations and Health Assesment, W. B Saunders

Company: USA.

Kayana, I. B., Maliawan, S., & Kawiyana, I. K. S. (2016). Teknik Pemantauan Tekanan
Intrakranial. Teknik Pemantauan Tekanan Intrakranial, 1–22.

Mirawati, D. K., Sudomo, A., & Hartanto, O. S. (2012). Pemeriksaan Neurologi. 31–
34.

Sunardi, 2017. Hubungan Temperatur/Suhu Tubuh, Tekanan Darah Terhadap Tekanan

Intra Kranial (Tik) Pada Klien Stroke Hemoragik Di RSU Kabupaten
Tangerang.JurnalMedikes Volume 4 Edisi 1, 1 April 2017

https://jurnal.poltekkesbanten.ac.id/Medikes/article/download/65/48/

Trihono, P. P., Windiastuti, E., Gayatri, P., Sekartini, R., Indawati, W., Salamia, N.,
Kegawatan Pada Bayi, I., & Anak, D. (2016). Kegawatan pada Bayi dan Anak.

W.F Ganong, (2012)Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 17, Jakarta: EGC

Yusuf Hisam, Sudadi, S. R. (2013). Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIK) pada Operasi Craniotomi Evakuasi Hematom yang disebabkan oleh
Hematom Intracerebral. 1(1), 35–42.