Pengkajian Gawat Darurat pada

Pasien Dewasa

by:
Ns. Maladewi,S.kep

7/3/2019 1
PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab
(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal

 Time saving is life saving =

waktu adalah nyawa

 Tindakan pada menit-menit pertama

menentukan hidup atau mati penderita

 Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

7/3/2019 2
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan
 Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi
 Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
 Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
 Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang
tinggi
 Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan

7/3/2019 3
 Prinsip Umum AsKep Gadar
 Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
 Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan
stabilisasi
 Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

7/3/2019 4
 … Lanjut prinsip umum

 Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap

pakai dan sesuai
 Jaga keamanan diri perawat dan pasien
 Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
 Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
 Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

7/3/2019 5
 Penatalaksanaan terhadap Pasien Gawat
darurat
1. PrimarySurvey
2. Secondary Survey

7/3/2019 6
1. Primary Survey
Tujuan dari Primary survey adalah
untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki dengan segera
masalah yang mengancam
kehidupan.

7/3/2019 7
Ruang Lingkup Primary Survey
 Airway maintenance dengan cervical spine
protection
 Breathing dan oxygenation
 Circulation dan kontrol perdarahan
eksternal
 Disability-pemeriksaan neurologis singkat
 Exposure dengan kontrol lingkungan

7/3/2019 8
 Kunci untuk perawatan trauma pada
primary survey yang baik adalah
penilaian yang terarah, kemudian
diikuti oleh pemberian intervensi yang
tepat dan sesuai serta pengkajian ulang
melalui pendekatan AIR (assessment,
intervention, reassessment).

7/3/2019 9
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
 Masalah A-B-C
 Kesulitan bernafas,
 Cedera kepala berat,
 Cedera tulang belakang,
 Syok,
 Kejang
• Nyeri dada,
• Cedera multipel
• Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Kelainan persalinan,
• Perdarahan tidak terkontrol
Prioritas Kegawatan…
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

 Nyeri karena gangguan paru

 Luka bakar
 Penurunan kesadaran (GCS > 8)
 Diare dengan dehidrasi sedang
 Muntah terus menerus
 Panas tinggi
Prioritas Kegawatan…
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meninggal
A (AIRWAY)

 Nilai Airway (assess)

 Bila ada kelainan  atasi
 Cara menilai Airway :  Sadar

Masih dapat berbicara  Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
Snoring (mengorok)  Lidah
Stridor  Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :  Tidak Sadar

Look, listen and feel

 Breathing

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
Gejala gangguan
breathing

 Frekuensi pernafasan meningkat

 Sesak nafas
 Pucat (sianosis)
 Look - listen - feel
Penanganan
1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 C (Circulation)

 Nilai Circulation (assess)

 Kompresi jantung luar
 Kontrol Perdarahan
 Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
22
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

Lakukan penilaian GCS pasien ( E4 V5 M6 )

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

Pakaian basah  hipotermia
Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
Supaya tidak hipotermia
2. Secondary Assesment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara
lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan
hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan
setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak
mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai
membaik.

7/3/2019 25
Tahapan Secondary Survey
1. Anamnesis  Meliputi keluhan utama, riwayat
masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, sosial, dan sistem/ kronologis trauma,
kemudian lakukan pemeriksaan TTV
2. Pemeriksaan Fisik  Head to toe (mulai dari kepala,
wajah, vertebra servikalis dan leher, toraks,
abdomen, pelvis, ekstremitas, bagian punggung dan
neurologis).

7/3/2019 26
Contoh Anamnesis
Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji
keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :
a. Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri?
Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang
menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang
dilakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat
klien terbangun saat tidur?

7/3/2019 27
Lanjutan
 Quality : bisakah klien menggambarkan rasa
nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk
tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan
pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.
 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar
kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau
bergerak?

7/3/2019 28
Lanjutan
 Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala
0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri
hebat
 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat
atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah
terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah
merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya
sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

7/3/2019 29
Pemeriksaan Diagnostik
1. Endoskopi
2. Bronkoskopi
3. CT Scan
4. USG
5. Radiologi
6. MRI

7/3/2019 30
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Perfusi perifer tidak efektif
Perfusi serebral tidak efektif
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

 Hipervolemia
 Hipovolemia
 Defisit Nutrisi
 Hipertermia
 Hipotermia
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi
MANDIRI : Keperawatan
 Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich
manuveur, suction, pasang OPA, NPA
 Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama,
latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
 Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake
output, monitor tetesan infus, menghentikan
perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan
 KOLABORASI :
 Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
 Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
 Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI
 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5
menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

•Perangkat asuhan pasien.

•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
 CONTOH FORM ASKEP GADAR
RSMRM

7/3/2019 38
7/3/2019 39
 KESIMPULAN
 Pengkajian kegawat daruratan pada orang dewasa
akan berbeda dengan pengkajian yang dilakukan pada
anak-anak dan lanjut usia yang membutuhkan
kekhususan dalam pengkajian maupun
penanganannya.
 Unit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siap
siaga. Perawat gawat darurat harus siap mengenali
adanya abnormalitas pada sistem dan berpartisipasi
dalam penatalaksanaan pasien dengan tepat.

7/3/2019 40
Lanjutan
 Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian
sistem kardiovaskuler dan respirasi. Pengkajian
tersebut merupakan pengkajian utama yang
dimandatkan pada semua perawat gawat darurat
untuk dilakukan pada semua pasien.

7/3/2019 41
DAFTAR PUSTAKA
 Krisanty, P., et al. (2009) Ed. Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat. Jakarta : CV. Trans Info Media , 103-105.
 Koeshartono, Penyunting-General Emergency Life
Support(GELS)-Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD) Edisi Ke 11, Januari 2011.
 American College of Surgeon, Advance Trauma Life
Support, Program for Doctors, 6th edition, USA, 1997.
 Guidelines for cardiopumonary resusitation and
emergency cardiac care. AHA2010.
 PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.
Jakarta, 2016.
7/3/2019 42
DAFTAR PUSTAKA
 2010 American Hearth Association. Guidelines for CPR
& ECC
 De Jong RN. Buku Ajar Imu Bedah Edisi ke 2, Penerbit
EGC Jakarta, 2002.
 5th ed, Trauma, Ernest E Moore, David V Feliciano,Mc
Graw-hill, 2004.

7/3/2019 43
 TERIMAKASIH

7/3/2019 44