“TRIAGE”

BY:
NABILAH SIREGAR, S.Kep.,Ns,M.Kep.
TRIAGE
Triage berasal dari kata “Trier” artinya
membagi atau mengklasifikasikan menjadi 3
kelompok.
Pertama kali digunakan dalam Medan
Pertempuran oleh tentara militer perang AS
pada PD I, untuk mengidentifikasi dan
menentukan korban yang mana yang harus
diprioritaskan dan mendapat penanganan
pertama terlebih dahulu.
Triage Tindakan mengelompokkan
pasien atau penderita sesuai dengan tingkat
kegawatan/keparahan kondisi, dengan
menyesuaikan terhadap sarana/fasilitas,
SDM, dan kemungkinan hidup pasien.

Triage Mengidentifikasi dan

menempatkan pasien secara tepat, di tempat
yang tepat, di waktu yang tepat untuk
mendapatkan penanganan yang tepat sesuai
tingkat prioritas kegawatannya.
Tujuan Triage
 Mengidentifikasi kondisi yang mengancam
nyawa
 Memprioritaskan pasien menurut kondisi

keakutannya
 Menempatkan pasien sesuai keakutannya

berdasarkan pada pengkajian yang tepat dan

akurat
 Menggali data yang lengkap tentang keadaan

pasien
Prinsip
 Segera dan tepat waktu
 Pengkajian yang adekuat dan akurat
 Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
 Intervensi sesuai dengan keluhan pasien
 Tercapainya kepuasan pasien (termasuk

memberikan dukungan emosiaonal pada

pasien dan keluarga)
 Dokumentasi yang benar
KLASIFIKASI TRIAGE
• Pasien dengan tingkat kegawatan tertinggi
diprioritaskan
• Penentuan prioritas kegawatan berdasarkan
masalah yang dialami pada Airway –
Hospital Triage Breathing – Circulation – Neurologi/Disability
(ABC atau CAB pada pasien gangguan
kardiak/henti jantung)
• Dapat menggunakan sistem triage tiga
tingkat, empat tingkat atau lima tingkat

• Dengan sumber daya minimal berusaha

Pre-Hospital menolong korban sebanyak mungkin
• Sistem penilaian dengan START (pasien
Triage/Disaste dewasa) atau JUMP START (pasien anak),
r Triage dengan penilaian masalah pada Respiration –
Perfusion – Mental Status (RPM)
HOSPITAL TRIAGE
 Tipe Triage menurut Emergency Nurses
Association (ENA):
1. Tipe 1 (Triage non-Nurse) Dilakukan
oleh tenaga non-perawat
2. Tipe 2 (Advanced Triage) Dilakukan
oleh perawat (Registered Nurse) atau dokter
yang berpengalaman di ruang triage
3. Tipe 3 (Comprehensive Triage)
Dilakukan oleh perawat berpengalaman
yang telah mendapat pelatihan dan lulus uji
kompetensi triage. Disarankan oleh ENA.
 KATEGORI PRIORITAS HOSPITAL TRIAGE
1. Gawat Darurat (Merah) / Prioritas I
Pasien dengan keluhan atau keadaan yang
mengancam nyawa, organ atau tubuh bila tidak
segera ditangani. Contoh: sumbatan jalan napas,
serangan atau henti jantung, perdarahan mayor,
nyeri dada kardiak, syok, combustio tingkat II dan
III >25%, dll. Pasien perlu diobservasi secara terus-
menerus
2. Darurat tidak gawat (Kuning) / Prioritas II
Pasien yang membutuhkan penanganan segera
namun masih bisa menunggu beberapa jam,
potensial mengancam nyawa. Contoh: fraktur, nyeri
abdomen atau nyeri karena gangguan paru, laserasi
luas. Perlu diobservasi setiap 30 menit.
KATEGORI PRIORITAS HOSPITAL TRIAGE

3. Tidak Gawat Tidak Darurat (Hijau) / Prioritas III

Kondisi pasien tidak mengancam jiwa atau
organ, tidak kritis, dan masih dapat menunggu
penanganan. Contoh: Gangguan tenggorokan,
konjungtivitis, luka superfisial (minor). Perlu
diobservasi setiap 1–2 jam.
4. Death On Arrival (Hitam) / Prioritas IV
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal, atau Kemungkinan hidup sangat
kecil. Contoh henti napas dan henti jantung
kritis.
Macam-Macam Triage Hospital
 ESI : Emergency Severity Index (triage 5
tingkat)
PRE HOSPITAL/DISASTER TRIAGE
START (Simple Triage And Rapid Treatment)
 Dilakukan dalam waktu 30 detik atau kurang
 Panggil korban siapa yang dapat berjalan

 Penilaiannya pada: (RPM)

 Respirasi : Ada/tidak Frekuensi napas

>30x/menit atau kurang
 Perfusi : Raba Nadi radialis dalam waktu 5–10

detik teraba/tidak Bila nadi radialis tidak

teraba, cek CRT >2 detik atau tidak
 Mental Status : Berikan perintah sederhana

seperti “Buka matamu”, “Tutup matamu”,

“Genggam tanganku” (sesuai kondisi pasien)
Responsif/dapat mengikuti perintah atau tidak
JUMP START
Penilaian Kesadaran AVPU
 Alert : Waspada
 Verbal : Respon terhadap perintah verbal
 Pain : Respon terhadap nyeri
 Unresponsive : Tidak berespon terhadap

rangsangan fisik yang diberikan.

Proses Triage
Dilakukan dalam waktu 2 menit
 Subjective : Mengumpulkan data dari apa

yang disampaikan oleh pasien

 Objective : Apa yang anda (pemeriksa)

peroleh secara aktual

 Assessment : Penilaian situasi
 Plan : Membuat rencana tindakan pada

pasien
 Perawat harus mampu melakukan
pengontrolan infeksi dalam situasi apapun
(dari kontak darah, dan cairan), melakukan
cuci tangan
 KEGIATAN POKOK KEWASPADAAN UNIVERSAL
PRECAUTION

 Cuci tangan
 Pemakaian alat-alat pelindung:
pemakaian sarung tangan, masker,
kacamata pelindung, baju pelindung,
sepatu karet/bot, topi
 Menggunakan praktik yang aman
 Pengelolan alat kesehatan bekas pakai

19
Wawancara Triage
 Dilakukan untuk menentukan keluhan
utama, mendapat penjelasan tanda dan
gejala yang terkait, menggolongkan tingkat
kedaruratan, dan melakukan perawatan
berdarkan riwayat.
 Dapat dilakukan pada pasien atau keluarga

atau orang yang membawa pasien ke RS

 Dilakukan tergantung keluhan: PQRST,

SAMPLE, atau CIAMPEDS (pada anak)

CIAMPEDS
 Chief complaint (keluhan utama),
 Immunization (status imunisasi)/Isolation

(Isolasi/kemungkinan terpapar dengan penyakit menular),

 A (Alergi),
 M (Medication/Pengobatan),
 Past medical history (Riwayat kesehatan)/

Parents/Caregiver impression of child’s

condition/penilaian orangtua atau pengasuh terhadap
anak)
 Events sorrounding the illness or injury (kejadian yang

menyertai penyakit atau luka)

 Diet / Diapers
 Symptoms associated with the illness or injury (gejala yang

berhubungan dengan penyakit atau luka)

Dokumentasi Triage
 Tujuan:
 Mendukung keputusan triage
 Mengkomunikasikan informasi esensial

kepada petugas kesehatan lain

 Memenuhi persyaratan legal/hukum

medis
Hal yang harus didokumentasikan
 Waktu pelaksanaan triage
 Keluhan utama dan gejala yang berhubungan
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Allergi
 Tanda-tanda vital
 Penilaian subjektif dan objektif
 Kategori kegawatan
 Pemeriksaan diagnostik yang diperintahkan
 Intervensi yang diberikan
 Re-evaluasi dan perubahan kondisi
Pengkajian Nyeri
 Skala numerik : skala 0 – 10
 Tidak nyeri : 0
 Nyeri ringan : 1 – 3
 Nyeri sedang : 4 – 6
 Nyeri berat : 7 – 10
 Wong Baker Scale

Digunakan pada anak-anak, atau dewasa

dengan gangguan kognitif yang tidak dapat
menunjukkan nyeri dengan skala angka
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and
Concolability Scale)
 Digunakan pada anak usia 4 tahun atau di bawah 4 tahun,
pasien dewasa dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat
berbicara (non-verbal), sehingga tidak dapat menggunakan
skala penilaian nyeri sebelumnya.
REFERENSI
 Hidayati,A.N., Akbar,M.I.A., & Rosyid,A.N. (2018).
Gawat Darurat Medis dan Bedah. Surabaya:
Airlangga University Press.
 Kurniawan,M.H.,& Pamungkas,R.A. Fokus Uji
Kompetensi DIII Keperawatan.
 Ningsih,D.K. (2011). Buku Ajar Dasar-Dasar
Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: Salemba
Medika.
 Suharsono, T. (2018). Disaster Triage dalam Acara
Seminar Regional Training Kegawatdaruratan
Medis Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang.
TUGAS KELOMPOK
 Bentuk 4 kelompok
 Bacalah soal-soal berikut dan diskusikan

bersama kelompokmu
 Pilih salah satu jawaban yang benar dan

sertakan penjelasan atau alasan memilih

jawaban tersebut!
 Setiap kelompok mengerjakan 3 soal secara

berurutan
SOAL
1. Seorang lelaki usia 50 tahun korban KLL dibawa ke Emergency
Unit. Pasien tersebut dalam kondisi tidak sadar, terdapat luka
terbuka di wajah dan dahi, keluar darah dari hidung dan telinga,
fraktur terbuka pada cruris sinistra, akral teraba dingin. TTV:
Respirasi 26x/menit, TD 90/50mmHg, Nadi 120x/menit.
Label apa yang diberikan oleh perawat di ruang triage emergency
unit pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: B (Merah)
Airway terganggu dengan adanya pengeluaran darah dari hidung
(trauma kepala), Circulation pasien terganggu ditandai Pasien
mengalami syok hemorragi (takikardia N:120x/menit, hipotensi
TD: 90/50 mmHg, akral teraba dingin, tidak sadar) akibat fraktur
cruris dan luka di wajah sehingga harus segera ditangani
(Prioritas I)
2. Wanita (26 thn) ditemukan tergeletak tidak sadarkan diri di
trotoar jalan. Pasien mengalami pendarahan akibat sabetan
benda tajam di kepala. Darah terlihat mengucur deras dari
luka. Akral dingin, Nadi karotis dan tekanan darah lemah.
Ditemukan fraktur terbuka di humerus dextra tangan dan
laserasi pada femur dextra. HR 100x per menit RR 36x per
menit CRT<2detik GCS 333
Label apa yang diberikan oleh perawat pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: B (Merah)
Respirasi terganggu ditandai RR: 36x/menit, ditambah
Perfusi terganggu dengan akral teraba dingin, nadi karotis
teraba lemah dan HR: 100x/menit, sementara Mental Status
korban juga tidak sadar GCS 333, sehingga harus segera
ditangani karena kondisi mengancam nyawa (Prioritas I)
3. Seorang wanita (22 tahun) dibawa ke emergency unit dengan
kondisi mengalami dislokasi pada pergelangan tangan kanan dan
kirinya karena berusaha mengangkat kursi yang menimpa
kakinya. Terdapat krepitasi pada tibia dextra pasien, pasien
mengeluh sakit pada kakinya dan tidak bisa digerakkan. RR:
20x/menit, HR: 110x/menit, CRT<2 detik.
Label apa yang diberikan oleh perawat di ruang triage emergency
unit pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: C (Kuning)
Airway clear, Breathing normal, Circulation baik dengan CRT<2
detik meski terdapat takikardia (HR 110x/menit) sebagai respon
nyeri akibat dislokasi pergelangan tangannya. Namun terdapat
krepitasi pada tibia dextra menandakan kemungkinan adanya
fraktur pada daerah tersebut sehingga perlu penanganan cepat
untuk menghindari potensial mengancam organ/tubuh (Prioritas
II).
4. Seorang wanita (55 tahun) ditemukan dalam keadaan
tertimpa pohon di bagian kepala. Terdapat
perdarahan di hidung dan telinga korban. Tubuh
korban pucat dan dingin. Tidak ditemukan
pernapasan, nadi karotis tidak teraba. Unresponsive.
Label apa yang diberikan oleh perawat pada korban
tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: A (Hitam)
Respirasi, Perfusi dan Mental Status terganggu
ditandai ada perdarahan dari hidung, tidak ada
pernapasan, nadi karotis tidak teraba, kesadaran
Unresponsive.
5. Seorang perawat triage officer di emergency unit menerima 5
pasien korban KLL. Pasien pertama mengalami fraktur pada cruris
sinistra dan berteriak kesakitan, pasien kedua mengeluh nyeri
akibat laserasi pada humerus dextra, pasien ketiga mengalami
trauma pada kepala dan terdapat jejas pada klavikula serta nafas
tersengal-sengal, pasien keempat tampak meringis kesakitan
akibat luka-luka lecet di kedua kaki dan tangannya, pasien kelima
mengeluh pergelangan tangan kanan nyeri dan tidak dapat
digerakkan.
Pasien manakah yang harus diprioritaskan untuk ditolong terlebih
dahulu?
a. Pasien pertama d. Pasien keempat
b. Pasien kedua e. Pasien kelima
c. Pasien ketiga

Jawaban: C (Pasien Ke-3)

Pasien ke-3 adalah pasien yang perlu diprioriaskan terlebih dahulu
karena mengalami trauma kapitis yang didukung adanya jejas pada
klavikula berdampak pada Breathing napas tersengal-sengal,
sehingga butuh penanganan segera ( Prioritas I pada pasien ke-3 )
6. Seorang lelaki (35 tahun) salah satu korban terbaliknya
truk berteriak meminta tolong untuk segera diselamatkan.
korban mengeluh kakinya tidak bisa digerakkan karena
tertimpa barang-barang. Korban mengesot-ngesot
mendekati penolong untuk meminta diselamatkan duluan.
Pada pemeriksaan didapatkan fraktur tertutup pada tibia
sinstra korban. RR: 18x/menit, HR: 90x/menit, CRT<2
detik.
Label apa yang diberikan oleh perawat pada korban
tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: C (Kuning)
Respirasi Perfusi dan Mental Status baik, namun Korban
tidak dapat berjalan dengan normal karena mengalami
injuri (Prioritas II).
7. Seorang anak (12 tahun) merupakan salah satu
korban gempa bumi. Ia menjerit kesakitan karena
salah satu kakinya tertimpa kayu plafon yang jatuh.
Pasien menangis dan memanggil-manggil ibunya.
RR: 30x/menit, nadi teraba 70x/menit, CRT<2
detik.
Label apa yang diberikan oleh perawat pada korban
tersebut?
a. Biru d. Kuning
b. Hijau e. Hitam
c. Merah

Jawaban: D (Kuning)
Respirasi nomal 30x/menit, nadi teraba, namun
anak tidak dapat berjalan (Prioritas II)
8. Seorang wanita (20 tahun) dibawa oleh keluarganya
ke emergency unit. Pasien tersebut mengeluh nyeri
pada pergelangan kaki kanannya dan mengaku baru
saja terkilir karena jatuh. Pasien juga menangis
sambil menunjukkan luka-luka lecet di kedua lengan
dan kakinya. RR:20x/menit, HR: 88x/menit,
TD:110/60mmHg.
Label apa yang diberikan oleh perawat di ruang
triage emergency unit pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning

Jawaban: D (Hijau)
ABC normal, luka lecet dan terkilir (Prioritas III)
9. Seorang wanita (22 tahun) berlarian histeris ke arah
petugas. Ia mengeluhkan nyeri pada matanya, luka lecet
pada wajah kanan serta luka bakar kemerahan yang perih
pada lengan kirinya serta babras pada lutut kanannya. Ia
memaksa ingin menjadi orang pertama yang ditangani
karena takut luka-luka itu menimbulkan bekas. RR:
18x/menit, HR: 78x/menit, CRT<2 detik, GCS 4-5-6
Label apa yang diberikan oleh perawat pada korban
tersebut?
a. Biru d. Kuning
b. Hijau e. Hitam
c. Merah

Jawaban: B (Hijau)
Respirasi normal 18x/menit, Perfusi normal dengan
CRT<2 detik, nadi teraba 78x/menit, Mental Status
normal dengan GCS 4-5-6 ( Prioritas III )
10. Seorang ibu ditemukan tidak sadarkan diri ditemukan
di dekat lokasi kejadian kebakaran dengan kondisi
terdapat jelaga memenuhi hidung dan mulut serta
tampak alis dan bulu mata kering dan hitam. HR: - RR:
- CRT: -
Label apa yang diberikan oleh perawat pada korban
tersebut?
a. Biru d. Kuning
b. Hijau e. Hitam
c. Merah

Jawaban: E (Hitam)
Respirasi tidak ada, Perfusi tidak teraba nadi dan CRT
tidak dapat terkaji, Mental Status pasien tidak
sadar/Unresponsive karena adanya luka bakar inhalasi.
11. Seorang pekerja bangunan (23 tahun) terjatuh dari
bangunan lantai 2 saat terjadi gempa. Pasien
mengerang kesakitan dan sesaat kemudian pasien
tidak sadarkan diri. Pada pemeriksaan ditemukan
adanya bengkak dan pemendekan pada femur
sinistra serta dislokasi humerus sinistra. RR:
26x/menit, TD 80/60mmHg, HR 120x/menit, CRT
3 detik. GCS 2-2-4.
Label apa yang diberikan pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning
12. Seorang wanita (60 tahun) dibawa oleh keluarganya ke
emergency unit dengan keluhan nyeri dada yang
menjalar ke bahu dan lengan kiri terasa tembus ke
punggung. Nyeri terasa panas dan seperti ditekan
benda berat, nyeri terasa terus-menerus dan tidak
berkurang dengan istirahat. Ekspresi meringis sambil
memegang dada. RR: 32x/menit, TD: 160/100mmHg,
N: 94x/menit, CRT<2 detik.
Label apa yang diberikan oleh perawat di ruang triage
emergency unit pada pasien tersebut?
a. Hitam d. Hijau
b. Merah e. Biru
c. Kuning