KEPERAWATAN KRITIS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CONGESTIVE HEART

FAILURE ”

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 2

1. Arman Saleh Pohan 7. Leo Richard

2. Asri Ompusunggu. 8. Resa idayani
3. Baharuddin Yusuf 9. Rini Panggabean
4. Dewi Kristina 10. Rizky fahreza
5. Eunique Felicia. 11. Suci helena
6. Fita Adila. 12. Yuliana

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS IMELDA
MEDAN
T.H 2020

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa dengan rahmat dan
karunia-Nya yang maha luas, semoga kami termasuk ke dalam orang yang mendapatkannya.

Dalam rangka mengembangkan potensi diri dalam bidang Asuhan Keperawatan, sudah
sepatutnya jika pengetahuan tentang Keperawatan Kritis juga lebih kita perdalam. Hal ini sangat
berguna mengingat di masa yang akan datang, sebagai seorang perawat akan menjadi manusia
yang teramat penting dalam masyarakat.

Mengingat begitu luasnya pembahasan asuhan Keperawatan Kritis, maka kami dari
kelompok 2 Program Studi S1 Keperawatan telah menyusun makalah keperawatan dengan judul
”ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE”

Meskipun makalah ini dibuat dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, baik
keterbatasan waktu, dana, terlebih lagi keterbatasan kemampuan kami, namun kami berharap
semoga makalah ini memenuhi syarat sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Kritis.

Jika terdapat kekurangan atau bahkan kesalahan dalam makalah ini, kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan tugas yang sama
berikutnya. Akhir kata, semoga makalah ini bermanfaat khususnya bagi kami selaku tim
penyusun, dan umumnya bagi pembaca.

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...............................................................................................................i

Daftar Isi.........................................................................................................................ii

BAB I Pendahuluan........................................................................................................1

A. Latar Belakang....................................................................................................1
 B. Tujuan.................................................................................................................2

BAB II Tinjauan Pustaka................................................................................................3

A. Konsep Congestive Heart Failure.......................................................................3

B. Konsep Asuhan Keperawatan.............................................................................11

BAB III Laporan Kasus..................................................................................................17

A. Pengkajian...........................................................................................................17
B. Analisa Data........................................................................................................23
C. Prioritas Masalah................................................................................................25
D. Perencanaan Keperawatan..................................................................................26
E. Implementasi Keperawatan.................................................................................29
F. Evaluasi Keperawatan.........................................................................................33

BAB IV Penutup.............................................................................................................35

A. Kesimpulan.........................................................................................................35

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................34

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk didalammya
Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
 pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia
lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita.
Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23 juta
jiwa di dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa negara industri
maju dan negara berkembang seperti Indonesia.
Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal jantung,
dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Harapan hidup
penderita gagal jantung lebih buruk dibandingkan dengan kanker apapun kecuali kanker
paru-paru dan kanker ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam
kurun waktu 5 tahun sejak diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia pada
tahun 2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak di rumah
sakit seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup, kadar kolesterol yang tinggi, perokok aktif
dan kurangnya kesadaran berolahraga menjadi faktor pemicu munculnya penyakit gagal
jantung.

Berdasarkan hal tersebut diatas, penulis tertarik untuk membuat makalah mengenai
asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung
untuk menggali lebih dalam terkait dengan penyakitnya ataupun asuhan keperawatannya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan menggali lebih dalam tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada
pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

2. Tujuan Khusus
a. Menggali pengkajian keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF).
 b. Menggali diagnosa keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
c. Menggali perencanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
d. Menggali pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..
e. Menggali evaluasi keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)..

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Congestive Heart Failure (CHF)

1. Pengertian
Menurut Bararah, dkk (2013) gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
nutrien dan oksigen.
 Menurut Smeltzer (2016) gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai
dengan kelebihan beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.

2. Klasifikasi
Menurut Bararah, dkk. (2013) berdasarkan bagian jantung yang mengalami
kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas gagal jantung kiri, gagal jantung kanan,
dan gagal jantung kongestif. Klasifikasi fungsional jantung ada 4 kelas, yaiu:
a. Kelas 1 : penderita kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas
sehari-hari tidak menyebabkan keluhan.
b. Kelas 2 : penderita dengan kelainan jantung yang mempunyai aktivitas fisik terbatas.
Tidak ada keluhan sewaktu istirahat, tetapi aktivitas sehari-hari akan menyebabkan
capek, berdebar, sesak napas.
c. Kelas 3 : penderita dengan aktivitas fisik yang sangat terbatas. Pada keadaan istirahat
tidak terdapat keluhan, tetapi aktivitas fisik ringan saja akan menyebabkan capek,
berdebar, sesak napas.
d. Penderita yang tidak mampu lagi mengadakan aktivitas fisik tanpa rasa terganggu.
Tanda-tanda dekompensasi atau angina malah muncul pada kondisi istirahat.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala (Morton, 2012):
a. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau beberapa
jam

b. Gagal jantung kronik

Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.
Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :
a. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi
disfungsi sistolik dan diastolik.
 b. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa secara
adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah gagal
jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya ventrikel kiri
benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. GJ kann dapat juga
disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary primer.

3. Etiologi
Menurut Bararah, dkk. (2013) penyebab gagal jantung kongestif dapat dibedakan
menjadi 2 yaitu:
a. Intrinsik:
1) Kardiomiopati.
2) Infark miokard.
3) Miokarditis.
4) Penyakit jantung iskemik.
5) Defek jantung bawaan.
6) Perikarditis/temponade jantung.
b. Sekunder:
1) Emboli paru.
2) Anemia.
3) Tirotoksikosis.
4) Hipertensi sistemik.
5) Kelebihan volume darah.
6) Asidosis metabolik.
7) Keracunan obat.
8) Aritmia jantung
4. Patofisiologi
Setiap hambatan pada aliran darah (forward flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan
bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion). Hambatan
pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward failure dalam
sistem srikulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung
adalah upaya tubuh untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal jantung ialah:
dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang simpatis berupa takikardi dan
vasokonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan
badan dan peningkatan ekstraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan
bagian kiri bersama-sama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya
bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan
sirkulasi paru. Keadaan ini disebut gagal jantung kongestif (CHF).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung dan
secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena penekanan
kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir
diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan panjang
serabut miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika
kondisi ini berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel. Output kardiak pada saat istirahat
masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlngsung lama/kronik
akan dijalarkan ke kedua atriumdan sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sistemik. Akhirnya
tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul
edema paru atau edema sistemik. Penurunan output kardiak, terutama jika berkaitan
dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasikan
beberapa sistem saraf dan humoral.
Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; perubahan yang terakhir ini akan meningkatkan
volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.

5. Pathways
 Gangguan aliran darah Aterosklerosis Faktor sistemik Penyakit jantung
ke jantung koroner (hipotensi, anemia)

Disfungsi miokardium Beban volume Pasukan O2 ke jantung

berlebih

Gagal jantung

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Forward failure Tekanan diastolik

Suplai darah jaringan Bendungan atrium kanan

Kontraktilitas Metabolisme anaerob Hepar

jantung
ATP Hepatomegali
Penurunan curah jantung
Fatigue Mendesak diafragma Nyeri akut

Intoleran aktivitas Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

(Nurarif & Kusuma, 2015)

6. Manifestasi Klinis
 Menurut Brunner dan Suddarth (2016) tanda dan gejala gagal jantung dapat
dihubungkan dengan ventrikel yang mengalami gangguan. Gagal jantung kiri memiliki
manifestasi klinis yang berbeda dari gagal jantung kanan. Pada gagal jantung kronik,
pasien bisa menunjukkan tanda dan gejala dari kedua tipe gagal jantung tersebut:
a. Gagal jantung kiri
1) Kongesti pulmonal: disspnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang
rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel”
bisa dideteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktivitas (DOE), ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal (PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak di awal, lama kelamaan dapat berubah menjadi
batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).
5) Krekels pda kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels di seluruh
area paru.
6) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
7) Oliguria dan nokturia.
8) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti;
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas; kulit pucat
atau dingin dan lembap.
9) Takikardi, lemah, pulsasi lemah; keletian.

b. Gagal jantung kanan

1) Kongesti pada jaringan viseral dan perifer
2) Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites (akumulasi
cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan, mual, kelemahan, dan
peningkatan berat badan akibat penumpukan cairan.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doenges (2010) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa CHF yaitu:
a. Elektro kardiogram (EKG)
 Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi,
fibrilasi atrial
b. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
c. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katub atau insufisiensi.
e. Rongent Dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau
hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal 6. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic
f. Oksimetri Nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi
kronis.
g. Analisa Gas Darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
h. Pemeriksaan Tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus
gagal jantung kongestif

8. Komplikasi
Menurut Bararah (2013) komplikasi dapat berupa:
a. Kerusakan atau kegagalan ginjal.
Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat
menyebabkan gagal ginjal jika tidak di tangani. Kerusakan ginjal dari gagal jantung
dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan.
b. Masalah katup jantung.
 Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi kerusakan
pada katup jantung.
c. Kerusakan hati.
Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu
banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut yang
mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.
d. Serangan jantung dan stroke.
Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di
jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan anda akan mengembangkan
pembekuan darah, yang dapat meningkatkan resiko terkena serangan jantung atau
stroke.

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas:
a. Terapi Non Farmakologi
Menurut Bararah, dkk (2013) Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih
nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas
hidup serta meningkatkan harapan hidupnya. Pendekatannya dilakukan melalui 3
segi, yaitu:
1) Mengobati penyakit peyebab gagal jantung.
a) Pembedahan bisa dilakukan untuk:
(1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung.
(2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang0ruang jantung.
(3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner yang kesemuanya bisa
menyebabkan gagal jantung.
b) Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
c) Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar
tiroid yang terlalu aktif.
d) Pemberian obat anti-hipertensi.
2) Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung.
 Menghilangkan aktivitas fisik yang berlebihan merupakan tindakan awal yang
sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Dianjurkan
untuk berheti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum
alkohol atau melakukan olahraga ringan secra teraturuntuk memperbaiki kondisi
tubuh secara keseluruhan.

3) Mengobati gagal jantung.

Prinsipnya adalah pencegahan dan pengobatan dini terhadap penyebabnya.
Pengobatan tahap ini adalah secara medis dan dilakukan oleh dokter.
b. Terapi farmakologi
Menurut Bararah, dkk (2013) terapi farmakologi gagal jantung kongestif antara lain:
1) Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat
frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan: peningkatan curah jantung, penurunan
tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisi dan mengurangi edema.
2) Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan
harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
3) Terapi vasodilator
Obat-obat vasoaktif digunakan untuk mengurangi impedansi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel
dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat
diturunkan.
4) Diet
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
 1) Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan,
oksigen, dll
2) Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
3) Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi
apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam
denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau
sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
2) Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
3) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare / konstipasi
4) Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi
abdomen, oedema umum, dll.
5) Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
6) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
7) Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
8) Interaksi sosial : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)
 c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)

3. Perencanaan Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a) RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b) Saturasi oksigen baik
c) Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi Memaksimalkan ventilasi klien

semifowler
Meningkatkan ekspansi paru klien
Ajarkan klien teknik nafas dalam
Memaksimalkan pernafasan klien dan
Kolaborasi dalam pemberian terapi menurunkan sesak nafas klien
oksigen pada klien

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan

posisi yang nyaman selama episode ekspansi dada klien lebih maksimal
akut
Meningkatnya stress dapat
Anjurkan untuk menurunkan stress mempengaruhi kerja jantung

Meningkatkn sediaan oksigen untuk

Kolaborasikan pemberian oksigen dan kebutuhan miokard untuk melawan
obat sesuai indikasi (diuretic, efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
vasodilator, antikoagulan) dapat digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
 kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Kaji karakteristik nyeri Mengetahui persepsi nyeri yang

dirasakan klien

Observasi reaksi non verbal dari Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan

Beri posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat membuat

klien rileks

Ajarkan klien teknik relaksasi nafas Relaksasi nafas dalam dapat membuat
dalam klien rileks dan nyeri berkurang

Kolaborasi dalam pemberian analgetik Pemberian analgetik dapat mengurangi

nyeri yang dirasakan klien
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)

NOC: Klien dapat mentoleransi aktivitasnya

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
1) Menurunnya kelemahan atau kelelahan
2) Klien mampu melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi tubuhnya secara mandiri

Intervensi Rasional
Monitor tanda-tanda vital Mengetahui keadaan umum klien

Bantu klien untuk mengidentifikasi Mengetahui tingkat aktivitas yang

aktivitas yang mampu dilakukan. mampu dilakukan klien
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan Alat bantu dapat membantu aktivitas
aktivitas seperti kursi roda, krek. klien

Bantu pasien dan keluarga untuk Kekurangan aktivitas klien dapat

mengidentivikasi kekurangan dalam menjadi data untuk menentukan
beraktivitas intervensi yang tepat

Kolaborasikan dengan tenaga medik Terapi yang tepat dapat meningkatkan

dalam merencanakan program terapi kondisi klien
yang tepat.
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 30 April 2019
Jam Masuk : 21.08 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 April 2019
Jam Pengkajian : 21.10 WIB
No. RM : 286917
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Ny. S
b. Usia : 42 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Weleri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Klien datang ke IGD RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan pada tanggal 30 April
2019 pukul 21.08 WIB dengan diantar keluarga, mengeluh sesak nafas. Klien
mengatakan klien merasa sesak nafas sejak tanggal 29 April 2019 pada siang hari
setelah pulang dari berdagang di pasar, klien merasa sesak nafas dan mudah kelelahan
saat berjalan sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat. Klien tidak merasa sesak saat
duduk. Klien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan cepat, klien juga
tampak lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar sampai
ke bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-timbul saat kelelahan atau
saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika nyeri muncul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan jantung pada tahun 2018. Klien tidak memiliki riwayat
asma, diabetes mellitus atau penyakit lain. Klien juga tidak memiliki riwayat alergi
makanan, atau hal-hal tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien.
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun keturunan.

Tgl./Ja Pengkajian Diagnosa Paraf

m Keperawatan
30 April AIRWAY (Jalan Nafas)
2019 Sumbatan
21.15 ( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum -
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles

30 April BREATHING (Pernafasan / Pola Nafas) Ketidakefektifa

 2019 Sesak nafas dengan:
21.15 ( v ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
n pola nafas
Frekuensi (RR) : 23x/menit
berhubungan
SpO2 : 97%
dengan
Irama : Teratur
keletihan otot-
Kedalaman : Dangkal
otot pernapasan
Batuk : Tidak
(00032)
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
2. Konsistensi : -

30 April CIRCULATION (Sirkulasi)

2019 Nadi : 105x/menit
21.15 Irama : Teratur
Denyut : Sedang
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Ekstremitas : Dingin
Penurunan
Warna kulit
curah jantung
( ) Sianosis
berhubungan
( v ) Pucat
dengan
( ) Kemerahan
perubahan
Pengisian kapiler : 3 detik
kontraktilitas
Edema : Ya
(00029)
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka

30 April DISABILITY (Status Neurologi) Nyeri akut

 2019 Keadaan umum pasien: Lemah
21.15 Kesadaran: Compos mentis
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale)
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15
Persepsi Nyeri:
P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget berhubungan

Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat dengan agens

R (Regio): Dada kiri cedera biologis

S (Skala): 6 (00146)

T (Time): Hilang-timbul

30 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)

2019 ( ) Laserasi
21.15 ( ) Kontusio
( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

30 April ELIMINASI CAIRAN -

2019 BAK: 8x/hari
21.15 Jumlah: Sedang
Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
 BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

30 April PENCERNAAN
2019 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
21.15 Nyeri:
( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

30 April INTEGUMEN (Kulit)

2019 Terdapat luka: Tidak
-
21.15 Perdarahan : Tidak

30 April STATUS NEUROLOGI -

2019 Tingkat kesadaran
21.15 ( v ) Kompos mentis
( ) Somnolen
( ) Supor Coma
 ( ) Apatis
( ) Koma
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

30 April E: 4, M: 6, V: 5
2019 Terjadi:
21.15 ( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5 5
5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali
4. Terapi
a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
 b. Nasal kanul O2 3 liter per menit
c. Injeksi Ketorolac IV 30mg
B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Data Fokus Etiologi Problem

30 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2019 Klien mengatakan klien merasa pernapasan pola nafas (00032)
21.15 sesak dan mudah kelelahan
saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

30 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2019 1. Klien mengatakan klien kontraktilitas jantung (00029)
21.15 merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat
2. Klien mengatakan klien
 pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan
pada jantung dan memiliki
riwayat hipertensi

Data Objektif:
1. Klien tampak lemas dan
pucat
2. Tampak edema pada
tungkai atas klien dengan
derajat +1
3. Pengisian kapiler klien 3
detik dan ekstremitas klien
dingin

30 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2019 P (Paliatif): Saat kelelahan atau biologis (00132)
21.15 kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa
beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya ketika
nyeri muncul.
C. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional

Berdasarkan prinsip
kegawatdaruratan,
Ketidakefektifan pola
pernapasan merupakan hal
nafas berhubungan dengan
I paling prioritas dan paling
keletihan otot-otot
mengancam jiwa klien jika
pernapasan (00032)
terlambat ditangani.

Masalah penurunan curah

jantung juga termasuk
masalah yang vital dan
Penurunan curah jantung prioritas dalam hal
berhubungan dengan kegawatdaruratan, karena
II
perubahan kontraktilitas berhubnngan dengan system
(00029) sirkulasi tubuh manusia
yang vital dan akan fatal
jika tidak ditangani segera.

Nyeri akut pada klien juga

tidak kalah penting dari
kedua masalah diatas.
Nyeri akut berhubungan
Namun nyeri klien akan
dengan agens cedera III
teratasi apabila masalah
biologis (00146)
pada jantung klien ditangani
terlebih dahulu.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan (00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b. Saturasi oksigen baik
c. Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi semifowler Memaksimalkan ventilasi klien

Ajarkan klien teknik nafas dalam Meningkatkan ekspansi paru klien

Kolaborasi dalam pemberian terapi Memaksimalkan pernafasan klien dan

oksigen pada klien menurunkan sesak nafas klien

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
 a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan ekspansi
posisi yang nyaman selama episode akut dada klien lebih maksimal

Anjurkan untuk menurunkan stress Meningkatnya stress dapat

mempengaruhi kerja jantung

Kolaborasikan pemberian oksigen dan Meningkatkn sediaan oksigen untuk

obat sesuai indikasi (diuretic, vasodilator, kebutuhan miokard untuk melawan efek
antikoagulan) hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat
digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas
dan menurunkan kongesti.

6. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol

Kriteria Hasil:
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Kaji karakteristik nyeri Mengetahui persepsi nyeri yang

dirasakan klien

Observasi reaksi non verbal dari Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan

Beri posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat membuat

klien rileks

Ajarkan klien teknik relaksasi nafas Relaksasi nafas dalam dapat membuat
dalam klien rileks dan nyeri berkurang

Kolaborasi dalam pemberian analgetik Pemberian analgetik dapat mengurangi

nyeri yang dirasakan klien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF
 No.
Tgl./Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
30 April
2019

21.17 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital S: Klien bersedia untuk

diperiksa TTV nya
O:
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

21.17 1 Memantau tingkat, irama, S: Klien mengatakan klien

suara, serta pola merasa sesak nafas saat ini,
pernapasan klien dan saat berjalan sedikit jauh
atau bernafas sedikit berat
O: Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat

21.18 1,2,3 Memposisikan klien S: Klien mengatakan

dengan nyaman (posisi posisinya sudah tepat dan
semifowler) klien merasa nyaman
O: Klien tampak nyaman
dengan posisi setengah
duduknya

21.18 1,2 Memasang nasal kanul dan S: Klien mengatakan sudah

 memberikan terapi oksigen merasakan hembusan angin
3 liter per menit dari selang oksigen dan
merasa nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih stabil
nafasnya dan tampak nyaman.

21.19 3 Mengkaji karakteristik S: Klien mengatakan nyeri

nyeri klien serta pada dadanya sebelah kiri
mengobservasi reaksi non yang menjalar sampai ke
verbal dari bahu, nyeri hilang-timbul saat
ketidaknyamanan klien kaget atau kelelahan
seperti tertimpa beban berat
dengan skala 6
O: Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya saat
nyeri muncul

21.20 1,3 Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan lebih

relaksasi nafas dalam merasa rileks setelah
dilakukan relaksasi nafas
dalam, klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya
O: Klien tampak lebih rileks
dan klien mampu
mempraktekkan sendiri
relaksasi nafas dalam

21.21 2 Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan akan

menurunkan stress berusaha untuk lebih rileks
 dan santai dalam memikirkan
sesuatu, demi kesehatan
jantungnya
O: Klien kooperatif terhadap
apa yang dianjurkan

21.22 2 Melakukan pemeriksaan S: Klien mengatakan klien

EKG pada klien bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan
O: Hasil pemeriksaan: RBBB
(Right Bundle Branch Block)

21.30 1,2,3 Memasang infus pada klien S: Klien mengatakan klien

dengan memberikan cairan bersedia dipasang infuse
intravena Ringer Laktat O: Infus dan cairan intravena
(RL) 500ml dengan 20 masuk dengan lancar, tidak
tetes per menit ada pembengkakan disekitar
area pemasangan infuse

21.35 3 Memberikan injeksi S: Klien mengatakan klien

ketorolac 30mg melalui IV bersedia diberi obat
O: Injeksi masuk dengan
lancer, tidak ada reaksi alergi
pada klien

21.40 2 Mengantar klien untuk S: Klien mengatakan klien

melakukan pemeriksaan bersedia untuk dilakukan
radiologi: thoraks rontgen
O: Klien tampak kooperatif,
hasil pemeriksaan: tampak
 kardiomegali

22.00 1,2,3 Mentrasnfer klien ke ruang S: Klien bersedia untuk

rawat inap diantar ke rawat inap
O: Klien kooperatif terhadap
proscdur yang diterapkan di
rumah sakit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 286917
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan
30 April Ketidakefektifan S: Klien mengatakan sesak nafasnya sudah
2019 pola nafas berkurang, tidak sesesak saat datang ke IGD,
21.50 berhubungan klien mampu melakukan teknik nafas dalam
dengan keletihan dan bisa mengatur napasnya dan klien merasa
otot-otot nyaman dengan posisi setengah duduk.
pernapasan O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
(00032) tampak lebih stabil dan pernapasannya sudah
lebih nyaman. Klien tidak tampak terlalu sesak
nafas seperti pertama datang ke IGD.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 95x/menit
RR: 21x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,2 ºC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
 teratasi
P: Pertahankan intervensi:
1. Pantau tingkat, irama, suara, serta pola
pernapasan
2. Posisikan klien semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
oksigen

Penurunan curah S: Klien mengatakan klien sudah berkurang

jantung sesak nafasnya, nyeri dada juga sudah
berhubungan berkurang, tidak sesesak dan senyeri saat
dengan perubahan datang ke IGD.
kontraktilitas O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
(00029) tampak lebih stabil dan tidak tampak terlalu
sesak nafas. Namun masih terdapat edema,
klien masih tampak lemas, dan pengisian
kapiler masih 3 detik.
A: Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pantau seri EKG dan perubahan foto
dada
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi (diuertik,
vasodilator, antikoagulan)

Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri dadanya sudah

berhubungan berkurang menjadi skala 1, klien sudah bisa
dengan agens melakukan relaksasi nafas dalam dan sudah
cedera biologis bisa mengontrol nyerinya
(00146) O: Klien sudah tampak lebih nyaman dan
 rileks, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri, dan klien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi: Anjurkan untuk
relaksasi nafas dalam ketika nyeri muncul

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
 Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-sama dalam keadaan gagal akibat
gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung
pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut gagal jantung kongestif (CHF).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung dan secara
sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena penekanan kontraktilitas atau
afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik dalam kedua
ruang jantung akan meningkat.

B. SARAN

Penulis menyarankan agar dalam memberikan asuhan keperawatan dengan masalah gagal
jantung kongestif harus secara komprehensif/ menyeluruh, dan tidak bisa dilakukan secara
setengah-setengah (hanya sekedar evaluasi hasil). Banyak masalah yang muncul secara
kompleks, berhubungan dengan disfungsi kerja jantung, dan perawat harus memperhatikan itu,
terutama untuk kebutuhan dasar klien.

DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi. Perawat
Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya.
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12. Jakarta: EGC
Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),
Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.
Missouri: Mosby Elsevier
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi
10. Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction
Publishing
Smeltzer, Suzanne C. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi: 12. Jakarta: EGC