TRIAGE

Christine Handayani Siburian, M.Kep

 Sejarah dan Pengertian
 Triage berasal dari kata “Trier” artinya membagi atau
mengklasifikasikan menjadi 3 kelompok.
 Triage pertama kali digunakan dalam Medan Pertempuran oleh
tentara militer perang AS pada Perang Dunia I, untuk
mengidentifikasi dan menentukan korban yang mana yang harus
diprioritaskan dan mendapat penanganan pertama terlebih dahulu.
 Triage merupakan tindakan mengelompokkan pasien atau penderita
sesuai dengan tingkat kegawatan/keparahan kondisi, dengan
menyesuaikan terhadap sarana/fasilitas, Sumber Saya Manusia
(SDM), dan kemungkinan hidup pasien.
 Triage dapat diartikan juga mengidentifikasi dan menempatkan
pasien secara tepat, di tempat yang tepat, di waktu yang tepat untuk
mendapatkan penanganan yang tepat sesuai tingkat prioritas
kegawatannya
Tujuan
 Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
 Memprioritaskan pasien menurut kondisi keakutannya
 Menempatkan pasien sesuai keakutannya berdasarkan
pada pengkajian yang tepat dan akurat
 Menggali data yang lengkap tentang keadaan pasien
Prinsip
 Segera dan tepat waktu
 Pengkajian yang adekuat dan akurat
 Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
 Intervensi sesuai dengan keluhan pasien
 Tercapainya kepuasan pasien (termasuk memberikan dukungan
emosional pada pasien dan keluarga)
 Dokumentasi yang benar
 Klasifikasi
Hospital Triage
 Triage yang dilakukan terhadap pasien
yang datang di Instalasi Gawat Darurat
 Pasien dengan tingkat kegawatan tertinggi
diprioritaskan
 Penentuan prioritas kegawatan
berdasarkan masalah yang dialami pada
Airway – Breathing – Circulation –
Neurologi/Disability (ABC atau CAB pada
pasien gangguan kardiak/henti jantung)
 Dapat menggunakan sistem triage tiga
tingkat, empat tingkat atau lima tingkat
Sistem Triage 2 Hingga 5

2 levels 3 levels 4 levels 5 levels

Emergent Emergent Life-threatening Resuscitation

Non-emergent Urgent Emergent Emergent

Non-urgent Urgent Urgent

Non-urgent Non-urgent

Referred
Kategori Prioritas Hospital Triage
Gawat Darurat (Merah) / Prioritas I
 Pasien dengan keluhan atau keadaan yang mengancam
nyawa, organ atau tubuh bila tidak segera ditangani.
 Contoh: sumbatan jalan napas, serangan atau henti
jantung, perdarahan mayor, nyeri dada kardiak, syok,
combustio tingkat II dan III >25%, dll. Pasien perlu
diobservasi secara terus-menerus
Darurat tidak gawat (Kuning) / Prioritas II
 Pasien yang membutuhkan penanganan segera namun masih
bisa menunggu beberapa jam, potensial mengancam nyawa.
 Contoh: fraktur, nyeri abdomen atau nyeri karena gangguan
paru, laserasi luas. Perlu diobservasi setiap 30 menit.
Tidak Gawat Tidak Darurat (Hijau) / Prioritas III
 Kondisi pasien tidak mengancam jiwa atau organ, tidak kritis,
dan masih dapat menunggu penanganan.
 Contoh: Gangguan tenggorokan, konjungtivitis, luka
superfisial (minor). Perlu diobservasi setiap 1–2 jam.
Death On Arrival (Hitam) / Prioritas IV
 Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal, atau
Kemungkinan hidup sangat kecil.
 Contoh henti napas dan henti jantung kritis
 Pre-Hospital Triage/Disaster Triage
 Dengan sumber daya minimal berusaha menolong korban sebanyak mungkin
 Sistem penilaian dengan START (pasien dewasa) atau JUMP START (pasien anak),
dengan penilaian masalah pada Respiration
 Dilakukan dalam waktu 30 detik atau kurang
 Panggil terlebih dahulu korban siapa yang dapat berjalan
 Penilaiannya bertahap pada: (RPM)
1. Respirasi : Ada/tidak nafas Bila ada nafas, cek Frekuensi napas
>30x/menit atau kurang. Bila tidak ada nafas, buka jalan nafas dengan head tilt-
chin lift atau jaw thrust (pada korban dengan kemungkinan cedera kepala)
2. Perfusi : Raba Nadi radialis dalam waktu 5–10 detik teraba/tidak Bila nadi
radialis tidak teraba, cek CRT apakah >2 detik atau tidak
3. Mental Status : Berikan perintah sederhana seperti “Buka matamu”, “Tutup
matamu”, “Genggam tanganku” (sesuai kondisi pasien) Responsif/dapat
mengikuti perintah atau tidak
Penilaian Kesadaran AVPU:
 Alert : Waspada
 Verbal : Respon terhadap perintah verbal
 Pain : Respon terhadap nyeri
 Unresponsive : Tidak berespon terhadap rangsangan fisik yang
diberikan.
Proses Triage
Proses triage harus dapat dilakukan dalam waktu 2
menit
 Subjective : Mengumpulkan data dari apa yang
disampaikan oleh pasien
 Objective : Apa yang anda (pemeriksa) peroleh secara
aktual
 Assessment : Penilaian situasi
 Plan : Membuat rencana tindakan pada pasien
Perawat harus mampu melakukan pengontrolan infeksi dalam
situasi apapun (dari kontak darah, dan cairan), melakukan cuci
tangan. Kegiatan pokok kewaspadaan Universal Precaution
tersebut sebagai berikut:
 Cuci tangan
 Pemakaian alat-alat pelindung: pemakaian sarung tangan,
masker, kacamata pelindung, baju pelindung, sepatu
karet/bot, topi
 Menggunakan praktik yang aman
 Pengelolan alat kesehatan bekas pakai
Pengkajian Nyeri
 Pengkajian keluhan nyeri pada pasien dapat dinilai dengan menggunakan skala
berikut:
1. Skala numerik : skala 0 – 10
 Tidak nyeri : 0
 Nyeri ringan : 1 – 3
 Nyeri sedang : 4 – 6
 Nyeri berat : 7 – 10
2. Wong Baker
Digunakan pada anak-anak, atau dewasa dengan gangguan kognitif yang tidak dapat
menunjukkan nyeri dengan skala angka
3. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Concolability Scale)
 Digunakan pada anak usia 4 tahun atau di bawah 4 tahun, pasien dewasa
dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat berbicara (non- verbal),
sehingga tidak dapat menggunakan skala penilaian nyeri sebelumnya.
Wawancara Triage:
 Dilakukan untuk menentukan keluhan utama, mendapat
penjelasan tanda dan gejala yang terkait, menggolongkan tingkat
kedaruratan, dan melakukan perawatan berdarkan riwayat.
 Dapat dilakukan pada pasien atau keluarga atau orang yang
membawa pasien ke RS
 Dilakukan tergantung keluhan: PQRST, SAMPLE, atau
CIAMPEDS (pada anak)
 Chief complaint (keluhan utama),
 Immunization (status imunisasi)/Isolation (Isolasi/kemungkinan
terpapar dengan penyakit menular),
 A (Alergi makanan/obat/produk tertentu),
Cont….
 M (Medication/Pengobatan),
 Past medical history (Riwayat kesehatan)/Parents/Caregiver
impression of child’s condition/penilaian orangtua atau
pengasuh terhadap anak)
 Events sorrounding the illness or injury (kejadian yang
menyertai penyakit atau luka)
 Diet / Diapers (perubahan pola asupan makanan/cairan,
makanan apa yang terakhir dikonsumsi, catat BAB-BAK anak,
adakah ruam karena popok)
 Symptoms associated with the illness or injury (gejala yang
berhubungan dengan penyakit atau luka)
Dokumentasi
Triage yang telah dilakukan juga harus didokumentasikan, bertujuan:
 Mendukung keputusan triage
 Mengkomunikasikan informasi esensial kepada petugas kesehatan lain
 Memenuhi persyaratan legal/hukum medis

Hal-hal yang harus didokumentasikan yaitu:

 Waktu pelaksanaan triage
 Keluhan utama dan gejala yang berhubungan
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Allergi
 Tanda-tanda vital
 Penilaian subjektif dan objektif
 Kategori kegawatan
 Pemeriksaan diagnostik yang diperintahkan
 Intervensi yang diberikan
 Re-evaluasi dan perubahan kondisi