TRIAGE SYSTEM

Welas Riyanto

Disampaikan Pada Kuliah Pakar : Jurusan Keperawatan Poltekkes Riau

Tema "Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Masa Pandemik Covid 19“
Jum’at, 13 Agustus 2021
Welas Riyanto
Ketua Umum DPP HIPGABI

Madiun, 12 Januari 1970

Koordinator Pelayanan RSUP Fatmawati

Akper As-Syafi’iyah Bekasi

S1 Keperawatan FIK – UI
S2 Keperawatan Medikal Bedah FIK - UI

welasriyanto@gmail.com

08176307707
Out line
01 Pendahuluan

02 Pengertian

03 Jenis triage

04 Triage di masa pandemi covid

05 Dokumentasi
 Pendahuluan

TRIAGE
Berasal dari kata Perancis : Trier.
Artinya : Memprioritaskan / memilah.

Tujuan
Memprioritaskan pasien berdasarkan :
1. Tingkat kegawatan
2. Angka harapan hidup
3. Ketersediaan sumber daya
 Hakikat Triage
 Triage Adalah Proses khusus Memilah dan
memilih pasien berdasarkan beratnya penyakit
menentukan prioritas kegawat daruratan serta
prioritas transportasi. artinya memilih
berdasarkan prioritas dan penyebab ancaman
hidup.
 Dilakukan oleh triage officer terlatih.
 Triage tidak disertai tindakan.
 Hakikat Triage…………)

 Triage dilakukan berdasarkan :

 Airway, Breathing, Circulation, Disability dan
exposure (mengancam nyawa)
 Berat cedera
 Jumlah pasien
 Sarana kesehatan yang tersedia
 Harapan
Jika ragu, hidup
tentukan skala/prioritas  yang lebih tinggi
Triage tidak mudah atau tidak simple
Triage yang sebenarnya sangatlah
komplek dan comprehensif
TRIAGE
Sesuatu Yang Menarik, Tantangan Subspesialis
Dari Perawatan Emergensi

Perawat Yang Memimpin Triage

Punya kewenangan perawat utk mentriage pasien secara independen
perawat triage membuat keputusan akhir dari triage
hanya perawat yang memiliki pelatihan khusus yang diijinkan
melakukan triage
Mengapa harus seorang perawat khusus
yang terlatih yang diijinkan melakukan triage ?

Dalam menentukan kategori membutuhkan

kompetensi dan
pertimbangan klinis
 Tanggung jawab etik

 Setiap pasien memiliki hak yang sama untuk

mendapatkan pelayanan dalam proses
triage

 Keputusan triage kehidupan pasien

tergantung pada keputusan triage yang kita
buat
 TRIAGE
• Pra Hospital

• Intra Hospital
March 17, 2024 11
 INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

IGD tidak diperkenankan untuk menolak pasien

yang datang dan membutuhkan pertolongan
kesehatan (PMK, 2014)
True emergency: < 20% ; sisanya adalah
false emergency (WHO, 2013)

TRIAGE
 Triage …
Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih
menggunakan Triage "klasik"
Sistem triage ini mengadaptasi sistem Triage bencana
Hitam, Merah,
Kategori cepat dengan warna
Kuning & Hijau

Hitam untuk pasien meninggal

Merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan nafas,
pernafasan, atau sirkulasi), Kuning untuk pasien darurat,
dan sisanya Hijau
 Triage …
Proses pengambilan keputusan yang
kompleks menentukan pasien berisiko meninggal,
mengalami kecacatan, atau memburuk keadaan
klinisnya, dan pasien mana yang aman
menunggu

Proses triase diharapkan mampu menentukan

kondisi pasien gawat darurat, dan kondisi
berisiko gawat darurat.
 Definisi

Penilaian tidak hanya melibatkan komponen ABC, juga

melibatkan berbagai keluhan dan tanda-tanda fisik
kumpulan
Penilaian kondisi ini berdasarkan
tanda dan gejala
Contoh :
nyeri perut, nyeri dada, sesak nafas, dan penurunan
kesadaran
 Tujuan

mengancam nyawa
Mengidentifikasi kondisi
Memprioritaskan menurut keakutannya
Pengkategorian ditentukan sewaktu-waktu
Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi ATAU up triage
untuk menghindari penurunan triage
Menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu saat
non disaster
Menyediakan perawatan yg lebih efektif untuk pasien dalam jumlah
banyak saat Disaster
 Tujuan

Suatu proses yang menggolongkan menurut

Tipe Dan Tingkat Kegawatan Kondisinya
untuk mendapatkan :
Pasien yg benar ke
Tempat yg benar pada
Waktu yg benar dengan
Tersedianya Perawatan yg benar
 Penilaian Triage

 Tingkat Kegawatan
 Menilai urgensi, kondisi pasien kondisi tidak urgen tapi masih
tetap membutuhkan rawat inap
 Batas waktu menunggu, yaitu berapa lama pasien dapat dengan
aman menunggu sampai mendapatkan pengobatan di IGD
 Sistim triage tidak dirancang untuk membuat diagnosis, tetapi
tindakan penyelamatan nyawa sudah dimulai secara simultan,
seperti pembebasan jalan nafas, pijat jantung luar, penekanan
perdarahan, pemasangan cervical collar
 KATAGORI TRIAGE

1. Triase Amerika Serikat (Emergency Severity Index/ESI)

2. Triase Inggris dan sebagian besar Eropa (Manchester
Triage Scale)
3. Triase Kanada (Canadian Triage Acquity System/CTAS)
4. Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
 Triage Scale

ESI MTS CTAS ATS

HIPGABI, Bersatu, Berkualitas, Sejahtera
 KATAGORI TRIASE
LEVEL WARNA LEVEL CTAS KRITERIA ATS
ESI MTS
LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM NYAWA

LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI MENGANCAM

NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK TIDAK SEGERA
SEGERA
 Perkembangan Triase di Indonesia

 Sistem Triase IGD banyak versi dan modifikasi sesuai

kondisi rumah sakit
 ESI dan Singapore Patient Acuity Catagory Scale
(PACS), ATS Paling banyak di Adopsi dan memodifikasi
di Indonesia
 Paradigma pemilihan berdasarkan diagnosis penyakit
sudah mulai ditinggalkan karena rentan delay dan
mistriase
 EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

Kembangkan di Amerika Serikat dan Kanada oleh

PERHIMPUNAN PERAWAT EMERGENCY DAN
DOKTER SPESIALIS EMERGENCY
5 skala Prioritas
 PRIORITAS 1
Label Biru, pasien dengan kondisi
impending life/limb threatening problem sehingga
membutuhkan immediate life saving intervention
(Cito Tindakan)
Parameter adalah Semua Gangguan Signifikan ABCD

Contoh : Cardiac Arrest, status epileptikus, koma

hypoglikemia, dll
 PRIORITAS 2
Label Merah, pasien dengan kondisi potential life, limb, or
organ threatening problem sehingga pertolongan pada pasien-
pasien mendesak (urgent) dan tidak dapat ditunda

Parameter : Hemodinamik Atau ABCD Stabil dengan kesadaran

turun tapi tidak koma, distress berat, dan high risk.

Contoh : astma, akut abdomen, electric injury

 PRIORITAS 3
Label Kuning, merupakan pasien-pasien yang
membutuhkan in-depth evaluation,
pemeriksaan klinis menyeluruh
Pasien Label kuning memerlukan dua atau lebih
Suber Daya/Fasilitas perawatan IGD
Prioritas 3-5 berkaitan dengan kebutuhan Sumber Daya

Contoh : sepsis (lab, EKG, Ro)

Sepsis berat prioritas 2, sepsis syok prioritas 1
 PRIORITAS 4

Label Kuning, pasien yang memerlukan satu

macam sumber daya perawatan IGD

Contoh : BPH memerlukan pemassangan cateter

urine, VL memerlukan hecting sederhana, dll
 PRIORITAS 5
Label Putih, pasien yang tidak memerlukan sumber daya.
Memerlukan pemeriksaan fisik dan anamnesis saja tanpa
pemeriksaan penunjang

Pengobatan umumnya per oral atau rawat luka sederhana

Contoh : common cold, excoriasi, dll

 PACS 1
mengalami kolaps
Katagori sedang

kardiovaskular atau kondisi

mengancam nyawa. Katagori ini tidak
boleh delay

Contoh : Major trauma, STEMI, Cardiac Arrest

 PACS 2
Katagori pasien sakit berat, tidur di brankard/bed, dan
distress berat tetapi hemodinamik stabil pada
pemeriksaan awal
Prioritas pertolongan kedua dan pengawasan
ketat karena cenderung kolaps bila tidak
mendapat pertolongan
Contoh : Stroke, Closed Fraktur Tulang Panjang, dll
 PACS 3
Katagori pasien akut, moderate, mampu
berjalan, dan tidak berisiko kolaps.
Pertolongan secara effective di IGD biasanya cukup
menghilangkan atau memperbaiki keluhan
penyakit pasien

Contoh : vulnus, demam, cedera ringan-sedang, dan

lain-lain
 PACS 4
Merupakan katagori pasien-pasien non emergency.
Pasien ini dapat dirawat di poliklinik

Pasien tidak membutuhkan pengobatan segera, dan

tidak menderita penyakit berisiko mengancam jiwa.
 PERBEDAAN

ESI membagi kegawatdaruratan dalam dua parameter, yakni

Parameter Gangguan ABCD Dan Parameter Sumber Daya.
Gangguan yang sedang berlangsung pada ABCD mendapat prioritas
pertama sedangkan gangguan ABCD tidak langsung memperoleh
prioritas ke dua

Makin banyak sumber daya yang dibutuhkan dalam manajemen

suatu penyakit maka makin serius penyakit tersebut
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 Menit) :
Henti Jantung,Henti Napas, Resiko sumbatan jalan
napas,Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit,
Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat
(extreme), Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada
anak/bayi, Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS <
9), Kejang terus menerus atau berkepanjangan,
Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 (10 Menit) :
 Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan
 Distress / kesukaran pernapasan berat
 Gangguan Sirkulasi :
 Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang buruk
Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)Hipotensi dengan gangguan
hemodinamik Kehilangan darah hebat
 Nyeri dada kardiak
 Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
ATS 2 :
 Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
 Hemiparesis / disfasia akut
 Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
 Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
 Multitrauma mayor
 Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
 Riwayat penyakit resiko tinggi
 Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
 Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
 Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA
(Abdominal Aortic Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis.
 Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif
 Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
 Agitasi atau agresi berat
 ATS 3 (30 menit) :

 Hipertensi berat
 Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
 Sesak napas sedang
 Saturasi O2 90 – 95
 Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
 Riwayat kejang (saat ini sadar)
 Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx
steroid
 Muntah terus menerus
 Dehidrasi
 Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini
sadar
 Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan
analgesik
 ATS 4 (60 menit) :
 Perdarahan ringan
 Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
 Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
pernapasan
 Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
 Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
 Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
 Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
 Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,
kemungkinan patah tulang
 ATS 5 (120 menit) :
 Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
 Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini
asimtomatik
 Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
 Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
 Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak
membutuhkan jahitan)
 Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka,
perban kompleks
 SISTEM KLASIFIKASI

Menggunakan nomor,huruf/tanda

Prioritas 1 atau Emergensi

 Pasien dgn kondisi mengancam nyawa,
memerlukan evaluasi dan intervensi segera
 Pasien dibawa ke Ruang Resusitasi
 Waktu tunggu nol
 PRIORITAS 1

Semua gangguan signifikan pada ABCD

Contoh : Cardiac arrest, Status
epileptic, koma hypoglikemia, dll
 Prioritas 2 / Urgent
 Pasien dgn penyakit yang akut
 Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki
 Waktu tunggu 30 menit
 Area Critical care/semi kritis
 Pasien-pasien hemodinamik atau ABCD stabil dengan kesadaran
turun tapi tidak koma (GCS 8 - 13), distress berat, high risk.

Contoh : Serangan asma, akut abdomen, electric injury

 Prioritas 3 / Non Urgent
 Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan
masalah medis yang minimal
 Luka lama
 Kondisi yang timbul sudah lama
 Area Ambulatory / Ruang P 3
 Prioritas 0 / 4 Kasus kematian

Tidak ada :
 Respon Pada Segala Rangsangan,
 Respirasi Spontan
 Bukti Aktivitas Jantung
 Respon Pupil Terhadap Cahaya
TRIAGE PANDEMI COVID 19
 Covicd 19

WUHAN CINA
 COVID 19
 Coronavirus adalah virus RNA berukuran 120-
160 nm. Pada manusia biasanya menyebabkan
penyakit saluran pernapasan, mulai flu biasa
hingga penyakit serius.
 Coronavirus jenis baru dilaporkan mulai muncul di
Wuhan pada 12 Desember 2019, kemudian
diberi nama Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS- COV2), dan menyebabkan
penyakit Coronavirus Disease- 2019 (Covid-19)
Klasifikasi :

KASUS
SUSPEK PROBABEL KONTAK ERAT
KONFIRMASI

 ISPA dan Riwayat dari  Kasus suspek dengan ISPA

negara / wilayah transmisi
lokal.
 Orang dengan salah satu
gejala / tanda ispa dan
riwayat kontack dengan  Tidak dapat dilakukan
pasien konfirmasi covid 19
 ISPA berat yang perlu
perawatan RS tidak ada
penyebab lain
 Seseorang yang
Berat / ARDS / meninggal dinyatakan positif
 Tanpa gejala
dengan gambaran klinis
 Riwayat kontak terinfeksi virus
yang menyakinkan COVID
dengan pasien COVID 19 yang
19.
konfirmasi / dibuktikan dengan
pengambilan spesimen probabel COVID 19 pemeriksaan
labolatorium RT –
untuk pemeriksaan RT -
PCR PCR
Manifestasi Klinis :
 Tanda dan gejala muncul setelah
masa inkubasi sekitar 5,2 hari.

 Periode onset gejala hingga terjadi kematian berkisar 6

– 41 hari dengan median 14 hari. Periode ini sangat
bergantung pada sistem imun pasien.

 Pasien berusia >70 tahun, periode

menjadi lebih pendek.

 Tanda/gejala paling umum yaitu demam, batuk

dan fatigue.
 Tanda/gejala lainnya: produksi sputum, sakit
kepala, hemoptisis, diare, dispnea, limfopenia.
Klasifikasi berdasarkan gejala :

50
 TRIASE
Pengertian dan tujuan :

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

TINGKAT KEGAWATDARURATAN PASIEN

Indikator : A-B-C-D

HIPGABI, Bersatu, Berkualitas, Sejahtera

Triage pada masa pandemi COVID-19

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

TINGKAT KEGAWATDARURATAN TINGKAT VIRULENSI PASIEN

PASIEN
Indikator: A-B-C-D Indikator: EWS Screening COVID-19
(CDC, 2020, Song, et al., 2020)
 EWS Screening COVID-19
• Deteksi dini pasien yang dicurigai COVID-19 masih menjadi
masalah
• EWS screening COVID-19 memungkinkan tenaga kesehatan
untuk mendeteksi lebih cepat dan relatif lebih akurat pada
pasien yang dicurigai COVID-19

EWS screening EWS monitoring

COVID-19 COVID-19
(Song, et al., 2020)
Parameter EWS Screening COVID-19
Parameter Pengkajian Skor
Tanda pneumonia dengan CT Scan Paru Ya 5
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 Ya 5
Demam Ya 3
Usia > 44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 1
Suhu maksimal (diukur sejak onset sampai ke RS) > 37.8o C (100o F) 1
Gejala gangguan respirasi (batuk, dahak dan sesak) > 1 gejala 1
Rasio neutrofil dan limfosit > 5,8 1
Pasien dicurigai tinggi COVID-19 > 10

(Song, et al., 2020)

Alur Triage Pada Masa Pandemi COVID-19
 Pengkajian di Triage Primer
Tujuan : pemilahan pasien berdasarkan riwayat dan keluhan terkait ISPA
Komponen Pengkajian
Batuk/sakit tenggorokan/hidung tersumbat Ya Tidak
Sesak/peningkatan frekuensi napas/SpO2 <90% Ya Tidak

Demam Ya Tidak
Riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 Ya Tidak

Riwayat perjalanan dari negara/wilayah transmisi lokal Ya Tidak

(KEMKES RI, 2020)

Pelayanan Triase
 Pengkajian di Triage Sekunder

Tujuan: pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratan dan tingkat virulensi

pasien
TINGKAT KEGAWATDARURATAN
PASIEN TINGKAT VIRULENSI PASIEN

Triage scale EWS screening COVID-19

Protokol Protokol
kegawatdaruratan kewaspadaan
TRIASE
Kewaspadaan
DOKUMENTASI TRIAGE
 DOKUMENTASI TRIAGE

Tujuan
 Untuk Mendukung Keputusan Triage
 Untuk Komunikasi Informasi Dasar Untuk
Petugas Lain
 Untuk Kebutuhan Medikal Legal
 Apa yang harus di dokumentasikan ?
1. Waktu triage
2. Keluhan utama & gejala yang menyertai
3. Riwayat medis yang lalu
4. Riwayat alergi
5. Tanda vital + skala nyeri
6. Pengkajian subyektif & obyektif
7. Kategori keakutan
 Contoh
Formulir Triase
 PELAYANAN PRIMA

PASIEN SAFETY
March 17, 2024
 Team Ambulance Covid
HIPGABI – Gugus Tugas Covid 19
Website konsultasi HIPGABI seputar pelayanan keperawatan
gawat darurat pada masa COVID-19
http://www.hipgabi.org/p/pusat-informasi.html
 Referensi
CDC. 2020. Standard Operating Procedure (SOP) for Triage of Suspected COVID-19 Patients.
Tersedia pada https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/hcp/non-us-settings/sop-
triage-prevent-transmission.html
Donders, F., Lonnée-Hoffmann, R., Tsiakalos, A., Mendling, W., Marīinez de Oliveira, J., Judlin, P., ...
& COVID, I. (2020). ISIDOG Recommendaīions Concerning COVID-19 and Pregnancy.
Diagnosīics, 10(4), 243.
KEMKES RI. 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi
5. Tersedia pada https://www.kemkes.go.id/article/view/20031700001/Dokumen-Resmi-
dan-Protokol-Penanganan-COVID-19.html
Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infecīion during īhe 2019–2020 epidemic:
preparing inīensive care uniīs—īhe experience in Sichuan Province, China. Inīensive care
medicine, 46(2), 357-360.
Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawad Darurat Pada Masa Covid 19, DPP HIPGABI 2020.
Royal College of Physicians. Naīional Early Warning Score (NEWS) 2: Sīandardising īhe assessmenī
of acuīe-illness severiīy in īhe NHS. Updaīed reporī of a working parīy. London: RCP, 2017
Song, C. Y., Xu, J., He, J. Q., & Lu, Y. Q. (2020). COVID-19 early warning
score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. Tersedia pada
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20031906v1
World Healīh Organizaīion. (2020). Clinical care for severe acuīe respiraīory infecīion: īoolkiī:
COVID-19 adapīaīion (No. WHO/2019-nCoV/SARI_īoolkiī/2020.1). World Healīh Organizaīion.