TRIAGE SYSTEM

Oleh :
Ns. Welas Riyanto
Riyanto,, M.Kep
M.Kep.. Sp.Kep.MB

Disampaikan pada :
“Webinar Peran Perawat dalam SPGDT dan Triase“
IMP Health Education – DPD PPNI Kab Pangandaran, Sabtu 26 September 2020
Welas Riyanto
Madiun, 12 Januari 1970

Koord. Pelayanan RSUP Fatmawati

Ketum DPP HIPGABI
Ketua DPK PPNI RSUP Fatmawati

Akper As-Syafi’iyah Bekasi

S1 Keperawatan FIK – UI
S2 Keperawatan Medikal Bedah FIK - UI

welasriyanto@gmail.com

08176307707
 Materi :
Pendahuluan

Triase

Jenis Triase

Kesimpulan
 DIMANA SAJA

KAPAN SAJA

SIAPA SAJA
September 26, 2020 4
 PRA HOSPITAL INTRA HOSPITAL

September 26, 2020 5

Instalasi Gawat Darurat :
 Salah satu bagian di RS yang menyediakan
penangan awal bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera , yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya.
 Disediakan untuk kebutuhan pasien yang dalam
dalam kondisi gawat darurat  segera mendapat
penanganan cepat.
 Buka 24 jam per hari, 7 hari per minggu
 Pemilahan pasien : Sitem Triage
 Multy disiplinary team : dokter yang handal dan
Nurse emergency terlatih.
 Emergency Nursing
(Keperawatan Gawat Darurat)

 Pelayanan keperawatan yang komphrehensif

diberikan kepada pasien/keluarga dengan injury
akut atau sakit yang mengancam kehidupan,
dengan kejadian secara mendadak dalam suatu
lingkungan yang tidak dapat dikendalikan /
kondisi bencana atau wabah.
 Tujuan Pelayanan Gawat Darurat
• Tercapainya pelayanan kesehatan yang
optimal pada pasien secara cepat dan
tepat serta terpadu dalam penanganan
tingkat kegawat daruratan Mencegah
Kriteria risiko kecacatan dan kematian (to save
Tenaga
“certified” life and limb).
• Merujuk pasien gawat darurat melalui
sistem rujukan untuk memperoleh
penanganan yang lebih memadai.
• Penaggulangan korban bencana
 What is the Role of
Sistem Layanan Emergency Nurses
?

Triase Resusitasi

24 jam
Penunjang Medis:
Kamar Operasi
Lab, Ro, Farmasi

Emergency Nurse:
- Profesional,
-kompeten,
- kewenangan
 PRINSIP
Kenali terlebih dahulu keadaan
yang mengancam nyawa

Case •Trauma
Case •Non Trauma
September 26, 2020 11
 TRIAGE
•Pra
Hospital

•Intra
Hospital
September 26, 2020 12
September 26, 2020 13
 Hakikat Triage

 Triase Adalah Proses khusus Memilah

dan memilih pasien berdasarkan
beratnya penyakit menentukan prioritas
kegawat daruratan serta prioritas
transportasi. artinya memilih
berdasarkan prioritas dan penyebab
ancaman hidup.
 Dilakukan oleh triage officer terlatih.
 Triage tidak disertai tindakan.
 Hakikat Triage…………)

 Triage dilakukan berdasarkan :

 Airway, Breathing, Circulation, Disability
dan exposure (mengancam nyawa)
 Berat cedera
 Jumlah pasien
 Sarana kesehatan yang tersedia
 Harapan hidup

Jika ragu, tentukan skala/prioritas

 yang lebih tinggi
 Triage Scale

MTS ESI ATS CTAS

 TRIASE
Pengertian dan tujuan :

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

TINGKAT KEGAWATDARURATAN PASIEN

Indikator : A-B-C-D

HIPGABI, Bersatu, Berkualitas, Sejahtera

Triage pada masa pandemi COVID-19

Pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas

kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai

(CDC, 2020, Song, et al., 2020)

 INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

• IGD tidak diperkenankan untuk menolak

pasien yang datang dan membutuhkan
pertolongan kesehatan (PMK, 2014)
• True emergency: < 20% ; sisanya
adalah false emergency (WHO, 2013)

TRIAGE
 TRIAGE
Berasal dari kata Perancis : trier.
Artinya : Memprioritaskan/memilah.
Tujuan

Memprioritaskan pasien berdasarkan:

1. Tingkat kegawatan
2. Angka harapan hidup
3. Ketersediaan sumber daya
 SIT (SINGLE TRIASE = TRIAGE PASIEN TUNGGAL)

 Triage tunggal Pra-rs, Intra-rs.

 Bukan korban massal.
 Kategori pasien :
 True emergency (A, B, C, D,
E); potential true emergency
dan false emergency.
 Emergency/immediate : AMI,
perdarahan dalam (P1), urgent
: stroke, App (P2) beberapa
jam, non urgent : luka,
dislokasi, fraktur (P3) walking
wound; Dead (P4).
SIT (SINGLE TRIASE = TRIAGE PASIEN TUNGGAL)

Immediate Tindakan langsung

Urgent Tindakan secepatnya

Pasien
Tindakan dengan
Non Urgent persiapan

Meninggal Kamar mayat

 START (SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT)

 Prinsip mengatasi pasien

dengan ancaman nyawa,
jalan nafas tersumbat,
perdarahan masif.
 Korban dalam jumlah
banyak
 Triage officer dapat lebih
dari 1 orang.
 Lama START < 60
detik/pasien.
 Dikelompokkan dalam 4  Prioritas pada kelompok
kategori : merah
 START
(SIMPLE
TRIAGE AND
RAPID
TREATMENT
 Langkah :
1. Panggil korban dan minta ke arah aman
(hijau)
2. Check pernafasan (yang tidak bisa berjalan)
: tidak ada pernafasan (manuver)/manuver
tak respon (decease); > 30 x/menit (merah);
< 30 x/menit lanjutkan langkah ketiga .
3. Check sirkulasi (korban RR < 30 x/menit); >
2 second (merah); < 2 second lanjutkan
check mental status.
4. Jika check status mental “can’t follow”...>
merah; “can follow”....> kuning/delay
 SAVE
(Secondary Assessment Of Victims Endpoint)

 Dilakukan pada korban bencana, jumlah korban luar

biasa, jauh melampaui kapasitas tersedianya SDM,
sarana serta jauh dari fasilitas rumah sakit.
 Kategori korban :
 Korban – korban yang akan meninggal dengan
apapun yang kita lakukan (Unsalvageable =
kemungkinan meninggal).
 Korban – korban yang akan hidup dengan apapun
yang kita lakukan (Immediate = kemungkinan
hidup).
 Korban – korban yang akan mendapat keuntungan
dengan tindakan – tindakan yang dilakukan dengan
sarana yaang terbatas di lapangan (Delayed = dapat
ditunda pelayanannya).
 ATS
Australia Triage Scale
 Berbasis layanan darurat di seluruh Australia
dan Selandia Baru.
 Semua pasien yang datang ke unit gawat darurat
harus di triase.
 Oleh tenaga terlatih dan perawat
berpengalaman.
 Penilaian triase dan kode ATS dialokasikan
harus dicatat.
 Perawat triase harus memastikan penilaian
ulang terus menerus dari pasien yang
menunggu, dan, jika gambaran klinis perubahan,
pengulangan triase pasien disesuaikan.
 TRIASE DI INDONESIA
KARS 2012  ATS (Triase 5-level)
JCI  Triase 5-level

Waktu respon
Level Deskripsi
maksimal
ATS 1 Kondisi mengancam jiwa Segera
Kondisi serius berpotensi
ATS 2 10 menit
mengancam jiwa
Kondisi mungkin
ATS 3 30 menit
berkembang serius
ATS 4 Gejala berkepanjangan 60 menit
Kondisi kronis dengan gejala
ATS 5 120 menit
minor
 TRIASE DI INDONESIA (ATS)
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
• Henti • Risiko • Hipertensi • Perdaraha • Nyeri
jantung jalan berat n ringan minimal
• Henti napas • Dehidrasi • Muntah • Gejala
napas yang • Trauma atau diare minor
• GCS < 9 berbahaya ekstremitas tanpa • Luka minor
• Risiko • GCS < 13 sedang dehidrasi
sumbatan • Demam • Risiko • Trauma
jalan napas dengan menyakiti ekstremitas
• Gangguan tanda- diri sendri minor
perilaku tanda • Nyeri
berat letargi sedang
dengan • Perilaku/ps
ancaman ikiatrik:
segera kasar/agre
terhadap sif
kekerasan
 ATS 1
Penilaian dan pengobatan simultan Segera
 Gagal jantung
 GangguanPernapasan
 Sumbatan jalan napas
 Frekuensi Pernapasan <10/min
 Distres pernapasan berat
 Tekanan darah <80 (dewasa) atau syok pada anak
/ bayi
 Tidak responsif atau hanya respon nyeri (GCS <9)
 Kejang berkelanjutan / kejang berkepanjangan
 IV overdosis dan tidak responsif atau hipoventilasi
 Gangguan perilaku berat dengan ancaman
langsung kekerasan berbahaya
 ATS 2
Penilaian dan pengobatan dalam waktu 10 menit
 Risiko gangguan jalan napas - stridor parah atau mengeluarkan
air liur dengan distres
 Distres pernapasan berat
 Peredaran kompromi
 Berkeringat atau belang-belang kulit, perfusi yang buruk
 HR <50 atau> 150 (dewasa)
 Hipotensi dengan efek hemodinamik
 Kehilangan darah yang parah
 Nyeri dada seperti gangguan jantung umumnya
 Nyeri hebat - menyebabkan
 BSL <2 mmol / l
 Mengantuk, respon penurunan penyebab (GCS <13)
 Hemiparesis akut / disfasia
 Demam dengan tanda-tanda kelesuan (semua usia)
 Asam atau splash alkali untuk mata - membutuhkan irigasi
 Trauma multi besar (yang membutuhkan
respon cepat tim terorganisir)
 Trauma lokal berat - patah tulang besar,
amputasi
 Riwayat resiko tinggi
 Meminum obat penenang beracun yang
signifikan atau
 Signifikan / berbahaya envenomation
 Nyeri berat pada kehamilan ektopik
 Perilaku / Psikiatri:
o Kekerasan atau agresif
o Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
o Membutuhkan atau telah diperlukan menahan diri
o Agitasi atau agresi berat
 ATS 3
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 30’
 Hipertensi berat
 Kehilangan cukup banyak darah - apapun penyebabnya
 Sesak napas sedang
 Saturasi O2 90 - 95%
 BSL> 16 mmol / l
 Kejang (sekarang waspada)
 Demam pada pasien dengan imunosupresi misalnya pasien
onkologi, steroid Rx
 Muntah terus-menerus
 Dehidrasi
 Kepala cedera dengan LOC singkat-sekarang waspada
 Nyeri sedang sampai berat - apapun penyebabnya, yang
membutuhkan analgesik
 Nyeri dada non-jantung keparahan dan mungkin mob
 Nyeri perut tanpa efek berisiko tinggi - mod parah atau pasien
usia> 65 tahun
 Cedera ekstremitas Moderat - deformitas,
laserasi yang parah, luka lecet.
 Limb - sensasi diubah, periode tak ada nadi
 Trauma – riwayat dengan penyakit berisiko
tinggi tanpa risiko tinggi lainnya
 Neonatus stabil
 Anak beresiko
 Perilaku / Psikiatri:
o Sangat tertekan, risiko menyakiti diri
o Psikotik akut atau disorder penuh
o Situasional krisis, merugikan diri dengan sengaja
o Gelisah / menarik diri / berpotensi agresif
 ATS 4
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 60’
 Perdarahan ringan
 Aspirasi Benda asing, tidak ada gangguan pernapasan
 Cedera dada tanpa rasa sakit tulang rusuk atau gangguan pernapasan
 Kesulitan menelan, tidak ada gangguan pernapasan
 Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
 Nyeri sedang, beberapa faktor resiko
 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
 Peradangan mata atau benda asing - penglihatan normal
 Trauma ekstremitas Minor - pergelangan kaki terkilir, patah tulang
mungkin, laserasi robek yang membutuhkan tindakan atau intervensi -
tanda-tanda vital normal, nyeri rendah / sedang
 Nyeri kepala, tanpa gangguan neurovaskular
 Bengkak "panas" pada sendi
 Nyeri perut non-spesifik
 Perilaku / Psikiatri:
 Semi-mendesak masalah mental kesehatan
 Berdasarkan pengamatan dan / atau tidak ada risiko segera untuk diri sendiri
atau orang lain
 ATS 5
Penilaian dan mulai pengobatan dalam waktu 120’

 Nyeri minimal dengan tidak ada fitur berisiko tinggi

 Riwayat penyakit dengan risiko rendah dan sekarang
asimtomatik
 Gejala kecil penyakit stabil yang ada
 Gejala kecil dengan kondisi yang tidak berbahaya
 Luka - lecet kecil, lecet ringan (tidak memerlukan jahitan)
 Dijadwalkan kembali meninjau misalnya luka, perban yang
kompleks
 Imunisasi
 Perilaku / Psikiatri:
 Dikenal pasien dengan gejala kronis
 Sosial krisis, baik pasien klinis
 MERAH
RESUSITA
SI

POLIKLINIK
(dengan KUNING
kegawatan) SURGICAL

PASIEN KUNING
TRIASE RESPIRASI
DATANG

KUNING
PENDAF NON
TARAN RESPIRASI

HIJAU
NON
GAWAT
 Ruang Pelayanan Pasien
WAKTU
ATS
TUNGGU
KATAGORI WARNA RUANG AN KET.
MAXIMUM
Aktifkan Code
KATAGORI 1 blue
MERAH SEGERA RESUSITASI
KATAGORI 2 Konsult/pem.
penunjang
OBSERVASI Paru/pemr.pe
RESP./NON nunjang
KATAGORI 2 KUNING 10 MENIT
RESP./KEBIDANAN, /Konsult.
B. MINOR
OBSERVASI Paru/pemr.pe
RESP./NON nunjang
KATAGORI 3 KUNING 30 MENIT
RESP./KEBIDANAN, /Konsult.
B.MINOR

KATAGORI 4 HIJAU 60 MENIT NON GAWAT R/pulang

KATAGORI 5 HIJAU 120 MENIT NON GAWAT /IRJ R/ pulang/ IRJ

 KENDALA PENERAPAN ATS
(Triase 5-level) di Indonesia
Penerapan triase 5-level hanya visible
dilakukan di IGD RS rujukan atau rumah sakit
pendidikan. Penerapan triase 5-level menjadi
terlalu kompleks dan kurang efektif jika
diterapkan di IGD RS daerah/tipe C.
Hal ini disebabkan oleh beberapa hal yaitu:
1. Sistem dokumentasi belum terintegrasi
2. Sumber daya : tenaga kesehatan dan
fasilitas sangat terbatas
 DOKUMENTASI TRIASE
1. Tanggal dan jam pemeriksaan
2. Nama petugas triase
3. Diagnosis utama
4. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah saat ini
5. Alokasi berdasar kategori triase
6. Waktu dan alasan dilakukan re-triase ulang
7. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan

(KARS, 2012)
Contoh
Formulir
Triase
 Kesimpulan
 Triase pelayanan dalam memilah kondissi Kegawat
daruratan.
 Pemilihan metode Triase disesuaikan dengan IGD.
 Memberikan Keperawatan IGD Mengutamakan
Pasien safety
 SDM Perawat yang bertugas harus Kompeten

HIPGABI, Bersatu, Berkualitas, Sejahtera

 PELAYANAN PRIMA

PASIEN SAFETY
September 26, 2020 48