EMERGENCY NURSING

Emergency nursing

Keperawatan emergensi adalah perawatan individu pada

semua usia dengan gangguan kesehatan fisik atau
emosional yang dipersepsikan atau aktual yang belum
terdiagnosa dan memerlukan intervensi lebih lanjut
(Emergency Nursing Association, 2010).

Keperawatan emergensi merupakan praktek unik yang

menangani pasien-pasien tidak stabil, tidak terdiagnosa,
pasien dengan penyakit atau injuri minor sampai dengan
mayor dan sering muncul mendadak. Tindakan diberikan
pada semua usia, diberbagai tempat (diluar atau didalam
rumah sakit), serta dipengaruhi oleh ketersediaan sumber
(College of Emergency Nursing Australasia, 2007)
 Istilah dalam Pelayanan
Kegawatdaruratan

1 Pasien Gawat Darurat

Pasien Tidak Gawat dan Tidak 4
Darurat Pasien yang tiba-tiba dalam keadaan
gawat atau akan menjadi gawat dan
Pasien yang tidak mengalami
terancam nyawanya dan atau anggota
kegawatan dan kedaruratan, tidak
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak
memerlukan tindakan segera. Misalnya,
mendapatkan pertolongan secepatnya.
pasien TBC kulit, batuk, pilek
Misalnya IMA, masalah ABC, trauma

Pasien Gawat Tidak Darurat

2 kepala, syok, kejang, trauma dada,
perdarahan tidak terkontrol
Pasien berada dalam keadaan gawat 5
tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat. Misalnya, pasien dengan
kanker stadium akhir.
Pasien Meninggal
Pasien Darurat Tidak Gawat 3 Label hitam (pasien sudah meninggal,
merupakan prioritas terakhir).
Pasien akibat musibah yang datang
tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa
dan anggota badannya. Misalnya,
pasien luka bakar, GCS >8, muntah
terus menerus, panas tinggi
 Prinsip dasar keperawatan
gawat darurat

Mempertahankan jalan nafas, ventilasi yang adekuat, dan

pelaksanaan respirasi bila perlu
Kontrol perdarahan dan resikonya
Evaluasi dan mempertahankan curah jantung
Cegah dan melakukan perawatan pada syok
Lakukan pengkajian fisik
Evaluasi ukuran dan reaktifitas pupil dan respon motorik
Lakukan EKG jika diperlukan
Cek adanya fraktur, termasuk fraktur servikal
Lakukan perawatan luka
Lakukan pengukuran tanda vital
 Karakteristik Unik Keperawatan
Gawat Darurat

Assessment dan evaluasi kebutuhan dasar manusia dari pasien emergency

Stabilisasi dan resusitasi

Intervensi krisis

Konsistensi pelayanan keperawatan

Pelayanan perawatan di lingkungan yg tidak terduga

Emergency preparedness

Triase dan prioritas

 Konsep Pelayanan Keperawatan
Gawat Darurat Pre Hospital

Pelayanan pre hospital adalah pemberian pelayanan yang

diberikan selama korban pertama kali ditemukan, selama
proses transportasi hingga pasien tiba di rumah sakit.

Tujuan dari pelayanan keperawatan gawat darurat pre

hospital
mencegah kematian dan cacat (to save life and limb) pada
penderita gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungsi
kembali dalam masyarakat sebagaimana mestinya dan
memperoleh penanganan yang memadai.
Prehospital

 Pelayanan gawat
darurat di luar rumah
sakit
 Perpanjangan
pelayanan gawat darurat
di komunitas
 Merupakan pintu masuk
bagi pasien dalam
kondisi kritis untuk
mendapatkan pelayanan
gawat darurat di tempat
kejadian
 Yang terkait dalam pelayanan
Prehospital
 Personel : tim medis petugas
ambulance, relawan
 Training
 Call center
 Komunikasi
 Transportasi : manual, dengan
alat
 Partisipasi awam/orang terdekat
korban
 Fasilitas
 Publc Safety gency : polisi,
pemadam kebakaran
 Peralatan minimal dalam
pelayanan prehospital
 APD
 Peralatan resusitasi : defibrilator,
airway ventilation adjuncts,
peralatan akses vaskuler
 Imobilisasi spinal
 Imobilisasi ekstremitas
 Oksigen dan sungkup
 Obat-obat live saving : adrenalin,
sulfas tropin, amiodaron, glukosa,
nitrogliserin,, sodium bicarbonal dll
Sistem rujukan dalam
prehospital

• The right patient on the right

time to the right hospital
• Dirujuk ke rumah sakit terdekat
yang memungkinkan ( sesuai
kondisi klinis pasien)
Pertolongan Dasar Manajemen Pelayanan
Keperawatan Pre Hospital

Initial Assesment

Triase : Simple Triage

and Rapid Treatment
(START)
Respirasi (R); Perfusi atau
sirkulasi (dengan
mengecek nadi radialis)
(P); Status Mental (M).
Konsep Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat
In Hospital

Tujuan dari pelayanan gawat darurat ini

adalah untuk memberikan pertolongan
pertama bagi pasien yang datang dan
menghindari berbagai resiko, seperti:
kematian, menanggulangi korban
kecelakaan, atau bencana lainnya yang
langsung membutuhkan tindakan
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 dokumentasi

Pengkajian
evaluasi

proses
keperawatan diagnosa
keperawatan
implementasi

intervensi
 Triase

Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau
menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan
menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).
Triage suatu proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan tingkat
kegawatan kondisinya (Zimmermann dan Herr, 2006). Triage juga diartikan
sebagai suatu tindakan pengelompokkan penderita berdasarkan pada
beratnya cedera yang diprioritaskan ada tidaknya gangguan pada airway (A),
breating (B), dan circulation (C) dengan mempertimbangkan sarana, sumber
daya manusia, dan probabilitas hidup penderita.

ENA merekomendasikan pelaksanaan triase tidak lebih dari 5 menit

bahkan cukup 2 menit
 Kualifikasi Triase

• Perawat berlisensi
• Menyelesaikan pelatihan triase terstandar termasuk orientasi klinik dgn
perseptor sebelum ditugaskan menjadi perawat triase
• Memiliki sertifikasi RJP dan ACLS
• Memiliki sertifikat kegawatdaruratan anak
• Memiliki sertifikat keperawatan trauma
• Memiliki sertifikat keperawatan gerontik
• Memiliki lisensi sbg perawat gadar atau perawat gadar pediatrik
(diutamakan)
• Memiliki kemampuan kominikasi efektif dan bekerja secara kolaboratif
• Memiliki kemampuan mengguakan proses keperawatan secara efektif
• Memiliki kepribadian yg fleksibel dan mudah beradaptasi thd perubahan
• Role model dan cocok menjadi wajah RS
Klasifikasi Triase
 Berdasarkan Emergency Nurses Association (ENA) sistem
triage terbagi menjadi tiga tipe, yaitu sebagai berikut

Sistem triage tipe 3

Triage tipe 1 Tipe 2 merupakan proses triage yang
dilaksanakan oleh Pada sistem triage disarakan oleh ENA dalam
tenaga non-perawat, tipe 2, triage praktik keperawatan darurat.
dilakukan oleh Perawat berlisensi yang
tipe ini merupakan bertugas di unit gawat darurat
sistem yang paling perawat memilah pasien dan
dasar. berpengalaman menentukan prioritas
(Registered Nurse/ perawatan. Perawat yang
RN) atau dokter bertugas di ruang triage ialah
perawat yang telah
yang bertugas di berpengalaman dan
ruang triage. dinyatakan lulus uji kompetensi
proses orientasi triage.
Level Triase

sick
Level 2 not sick

Emergent
Level 3 Urgent
Nonurgent

Life-threatening
Level 4 Emergent
Urgent
Nonurgent

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS),

Level 5 Emergency Severity Index (ESI),
Australasian Triage Scale (ATS), dan Manchester
 Primary survey and Resuscitation
Interventions

Tujuan untuk cepat identifikasi kondisi yang berpotensi

mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi segera,
meliputi ABCDE:

A = Airway dengan kontrol servikal.
kemampuan bicara, ada benda
asing atau tidak, suara nafas
tambahan, kemungkinan fraktur
servikal.
B = Breathing dan ventilasi
frekuensi nafas, suara nafas, SaO2,
cara pengkajian
Cara pengkajian : Look (melihat
pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspneu), Listen
(dengarkan dengan stetoskop), Feel (
rasakan dengan perkusi dan palpasi)
E = Exposure/environment kontrol.
ada luka atau tidak, purpura atau pteki
ada atau tdk, termoregulasi
C = Circulation dengan kontrol
perdarahan. Tekanan darah (nadi
radialis, denyut dan irama jantung),
perdarahan, perfusi (orientasi pasien,
kondisi kulit, Capillary refill, denyut
nadi, tekanan darah)
D = Disability (penilaian neurologis
singkat)
AVPU (Allert-Verbal-Pain,
Unresponsive), GCS, reaksi pupil,
kemampuan motorik (ada tidak parese
dan kekuatan otot)
E = EKG pada kasus
non trauma
 Resusitasi
Airway/perlindungan tulang servikal

OPA

NPA
Basic airway management
 Combitube airway

Advanced airway management

Cervical spine protection
 Breathing

Orthopneic position

Positioning

Tracheal collar

Pemberian oksigenasi

Positive-pressure ventilation
 Circulation

• Interventions for
inadequate or absent
pulse
Control significant bleeding
a) Lakukan penekanan langsung pendarahan eksternal
b) Tinggikan ekstremitas perdarahan jika mungkin
c) Perdarahan pembuluh dapat dijepit atau diikat oleh
dokter
d) Mengembang tourniquet lebih tinggi dari tekanan
darah sistolik untuk perdarahan eksternal yang tidak
terkendali di ekstremitas jika langkah-langkah lain
gagal untuk mengontrol perdarahan
e) bidai dan pembebatan
f) Intervensi untuk mengontrol epistaksis berlebihan
Intervensi untuk meningkatkan perfusi
a) Memberikan tambahan O2
b) Mendapatkan akses vaskular: minimal dua kateter
intravena ukuran besar besar; jika akses vena sulit pada
pasien sakit kritis akses intraosseous mungkin dicapai
pada anak-anak dan orang dewasa. Akses vaskular
digunakan untuk :
Kumpulkan sampel darah
 jenis dan crossmatch
 Hemoglobin dan hematokrit
 Spesimen lain sesuai situasi klinis
Berikan penggantian cairan
 kristaloid
 Hypoallergenic ekspander koloid / plasma
 Produk darah
Berikan terapi farmakologis
 Posisi pasien untuk mengoptimalkan
perfusi ke otak

Legs elevated
Head of bed flat
 Intervensi thd berubah
neurologis status

1) Pastikan oksigenasi dan perfusi yg adekuat

2) Atur posisi kepala pasien
3) Terapi farmakologis
 Overdosis narkotika atau benzodiazepine: Nalokson
(Narcan), Flumazenil (Romazicon)
 Hipoglikemia: Glukosa, Pertimbangkan pemberian
bersamaan tiamin pada pasien gizi buruk, terutama
mereka dengan riwayat penyalahgunaan alkohol kronis
 Trauma kepala :Mannitol (Osmitrol), neuromuskular
blocker, obat penenang, obat tambahan lainnya
 Expose/Environmental Controls

Mengekspos: semua pakaian pasien untuk memungkinkan pemeriksaan yang memadai

1. Melepaskan semua pakaian pasien
2. Hati-hati untuk kemungkinan benda tajam (misalnya, jarum) atau senjata di saku

Kontrol Lingkungan: mencegah hilangnya panas

a. Keringkan pasien
b. Tutup pasien untuk privasi dan kehangatan; menggunakan
selimut hangat seperti yang ditunjukkan
c. Memberikan cairan intravena hangat dan produk darah
d. Gunakan lampu pemanas
 Tambahan Primary Survey

• F : Folley cateter, sebagai tambahan

primary survey. Dilakukan bila tanpa
kontraindikasi
• G : Gastric Tube (NGT/OGT)
• H: Heart Monitor, pulse oximeter,
pemeriksaan radiologi

REEVALUASI: ABCDE
 Secondary Survey and Resucitation Interventions
(Head to toe assesment)

Penilaian sekunder singkat dan dilakukan setelah penilaian primer

dan resusitasi. Tujuan dari penilaian ini adalah untuk menemukan
semua kelainan lain atau cedera yang tidak mengancam jiwa.

 Anamnesa : AMPLE (Alergi, Medication, Past

illness, Last meal, Event) atau KOMPAK
(Keluhan, Obat, Makan terakhir, Penyakit
Penyerta, Alergi, Kejadian)
 Log Roll Melakukan pemeriksaan head to toe
 TTV
 Head to toe
 Diagnosa Keperawatan

Dibuat sesuai dengan urutan masalah,

penyebab, dan data (problem, etiology, symptom
/ PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan pada

besarnya masalah ancaman terhadap kehidupan
klien atau berdasarkan penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien
 Contoh Masalah Keperawatan
pasien Gawat Darurat

 Ketidakefektidan bersihan jalan nafas

 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Gangguan perfusi jaringan perfusi jaringan perifer
 Nyeri
 Kelebihan volume cairan
 Kekurangan volume cairan
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Gangguan termoregulasi (hiper atau hipo)
 Kecemasan
 Resiko cedera
 Kerusakan mobilitas fisik
Rencana Tindakan Keperawatan
(Intervensi)

Rencana tindakan observasi

Monitoring

Tindakan mandiri perawat

Kolaborasi
 Contoh Intervensi Keperawatan

Mandiri
Airway : head tild chin lift, jaw trust, heimlich
manuver, suction, pasang OPA, NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi RR,
irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging,
dll
Circulation : BHD, monitoring intake output,
monitoring tetesan infus, balut tekan,dll
 Lanjutan..........

Kolaborasi
Airway : pemasangan intubasi, krikotomi
Breathing : terapi oksigen, nebulizer,dll
Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
 Evaluasi

Evaluasi dapat dilakukan bisa 1 menit, 3 menit, 15 menit,

30 menit atau 1 jam tergantung tingkat kegawatdaruratan
pasien dan sesuai kondisi atau kebutuhan

Ingat !!!! konsep kegawatan hanya 2-6 jam

 Dokumentasi

Tujuan :
Perangkat asuhan pasien
Komunikasi
Dokumen legal
Penelitian
Pendidikan
Audit
 Bentuk Dokumentasi
Asuhan Keperawatan

• Grafik/ flow sheet untuk catatan yang

berulang (TD, BB, suhu, HR, RR)
• Rencana, catatan keperawatan: sebaiknya
ceklist/komputerisasi
• catatan pengobatan
• Laporan pemeriksaan diagnostik
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang (follow up care, rujukan)
Efek kondisi kegawatdaruratan
bagi pasien

 Pasien mengalami kesakitan atau nyeri dari tingkat

sedang sampai berat yang dapat mengancam kehidupan
 Cemas dengan kondisinya
 Bingung
 Konflik peran
 Merasakan ketakutan
 Merasakan powerless atau tidak berdaya
 Dampak Pada Keluarga

• Keluarga merasa cemas hingga

panik
• Merasa bingung
• Sedih, hingga syok
• Keluarga memikirkan klien terus
• Keluarga tidak mau makan
• Tidak dapat tidur
• Adanya perubahan peran dalam
keluarga
 Peran perawat

• Memberikan pelayanan dengan memperhatikan

masalah bio-psiko-sosial dan spiritual klien dan
keluarga
• Memberikan dukungan psiko-spirituak bagi klien
dan keluarga
• Memberi informasi dan edukasi sesuai
permasalahan yang dialami klien