Pra and Intra Hospital Triage

Initial Asesment Manajement

Oleh :
Welas Riyanto

Disampaikan pada : Webinar Nasional Keperawatan

Update Pra and Intra Hospital Trauma and Cardiovascular Emergency Managemen
DPW PPNI Lampung, Sabtu 15 April 2023
Welas Riyanto
Madiun, 12 Januari 1970

Waka Sub Pelayanan RSUP Fatmawati

Akper As-Syafi’iyah Bekasi

S1 Keperawatan FIK – UI
S2 Keperawatan Medikal Bedah FIK - UI

welasriyanto@gmail.com

08176307707
Out line
01 Pendahuluan

02 Pra Intra Hospital Triase

03 Initial Assesment

04 Kesimpulan
 Pendahuluan

TRIAGE
Berasal dari kata Perancis : Trier.
Artinya : Memprioritaskan / memilah.
Tujuan
Memprioritaskan pasien
berdasarkan :
1. Tingkat kegawatan
2. Angka harapan hidup
3. Ketersediaan sumber daya
 Hakikat Triage

❖ Triage Adalah Proses khusus Memilah

dan memilih pasien berdasarkan beratnya
penyakit menentukan prioritas kegawat
daruratan serta prioritas transportasi.
artinya memilih berdasarkan prioritas dan
penyebab ancaman hidup.
❖ Dilakukan oleh triage officer terlatih.
❖ Triage tidak disertai tindakan.
 Hakikat Triage…………)

❑ Triage dilakukan berdasarkan :

➢ Airway, Breathing, Circulation, Disability
dan exposure (mengancam nyawa)
➢ Berat cedera
➢ Jumlah pasien
➢ Sarana kesehatan yang tersedia
➢Jika
Harapan hidupskala/prioritas → yang lebih tinggi
ragu, tentukan
 Triage tidak mudah atau tidak
simple
Triage yang sebenarnya sangatlah
komplek dan comprehensif
 TRIAGE
Sesuatu Yang Menarik, Tantangan
Subspesialis Dari Perawatan Emergensi
Perawat Yang Memimpin Triage
Punya kewenangan perawat utk mentriage pasien secara
independen
perawat triage membuat keputusan akhir dari triage
hanya perawat yang memiliki pelatihan khusus yang diijinkan
melakukan triage
Mengapa harus seorang perawat khusus
yang terlatih yang diijinkan melakukan
triage ?
 Tanggung jawab etik

❖ Setiap pasien memiliki hak yang sama

untuk mendapatkan pelayanan dalam
proses triage

❖ Keputusan triage ➔kehidupan pasien

tergantung pada keputusan triage yang
kita buat
 TRIAGE
•Pra Hospital

•Intra Hospital
April 13, 2023 11
SIT (SINGLE TRIASE = TRIAGE PASIEN TUNGGAL)

Tindakan
Immediate langsung

Tindakan
Urgent secepatnya
Pasien
Tindakan dengan
Non Urgent persiapan

Meninggal Kamar mayat

 START (SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT)

❖ Prinsip mengatasi pasien dengan ancaman nyawa, jalan

nafas tersumbat, perdarahan masif.
❖ Korban dalam jumlah banyak
❖ Triage officer dapat lebih dari 1 orang.
❖ Lama START < 60 detik/pasien.
❖ Dikelompokkan dalam 4 kategori :

❖ Prioritas pada kelompok

merah
 Types of Triage

• Primary
Di tempat kejadian sebelum pergerakan atau di
rumah sakit (self transport)

• Secondary
Sebelum atau selama transportasi atau saat tiba
di rumah sakit
START (SIMPLE
TRIAGE AND
RAPID
TREATMENT
Triage Protocol (START)
 Langkah :

1. Panggil korban dan minta ke arah aman

(hijau)
2. Check pernafasan (yang tidak bisa berjalan) :
tidak ada pernafasan (manuver)/manuver tak
respon (decease); > 30 x/menit (merah); < 30
x/menit lanjutkan langkah ketiga .
3. Check sirkulasi (korban RR < 30 x/menit); >
2 second (merah); < 2 second lanjutkan check
mental status.
4. Jika check status mental “can’t follow”...>
merah; “can follow”....> kuning/delay
 TRIAGE
•Triage
Intra
Hospital
April 13, 2023 18
Triase Intra Hospital
KATAGORI TRIAGE
1. Triase Amerika Serikat (Emergency Severity
Index/ESI)
2. Triase Inggris dan sebagian besar Eropa
(Manchester Triage Scale)
3. Triase Kanada (Canadian Triage Acquity
System/CTAS)
4. Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
 Triage Scale

ESI MTS CTAS ATS

HIPGABI, Bersatu, Berkualitas, Sejahtera

 KATAGORI TRIASE
LEVEL WARNA KRITERIA
LEVEL CTAS
ESI MTS ATS
SEGERA
LEVEL I MERAH RESUSITASI MENGANCAM
NYAWA
MENGANCAM
LEVEL II ORANGE EMERGENSI
NYAWA
POTENSI
LEVEL III KUNING UREGEN MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
 EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

Kembangkan di Amerika Serikat dan Kanada oleh

PERHIMPUNAN PERAWAT EMERGENCY DAN DOKTER
SPESIALIS EMERGENCY
5 skala Prioritas
 PRIORITAS 1
Label Biru, pasien dengan kondisi
impending life/limb threatening problem sehingga
membutuhkan immediate life saving intervention
(Cito Tindakan)
Parameter adalah Semua Gangguan Signifikan
ABCD

Contoh : Cardiac Arrest, status epileptikus, koma

hypoglikemia, dll
 PRIORITAS 2
, pasien dengan kondisi potential life, limb,
or organ threatening problem sehingga pertolongan pada
pasien-pasien mendesak (urgent) dan tidak dapat ditunda

Parameter : Hemodinamik Atau ABCD Stabil dengan

kesadaran turun tapi tidak koma, distress berat, dan high
risk.

Contoh : astma, akut abdomen, electric injury

 PRIORITAS 3
Label Kuning, merupakan pasien-pasien yang
membutuhkan in-depth evaluation,
pemeriksaan klinis menyeluruh
Pasien Label kuning memerlukan dua atau lebih
Suber Daya/Fasilitas perawatan IGD
Prioritas 3-5 berkaitan dengan kebutuhan Sumber Daya

Contoh : sepsis (lab, EKG, Ro)

Sepsis berat prioritas 2, sepsis syok prioritas 1
 PRIORITAS 4

Label Kuning, pasien yang memerlukan satu

macam sumber daya perawatan IGD

Contoh : BPH memerlukan pemassangan cateter

urine, VL memerlukan hecting sederhana, dll
 PRIORITAS 5

Label Putih, pasien yang tidak memerlukan sumber

daya. Memerlukan pemeriksaan fisik dan anamnesis
saja tanpa pemeriksaan penunjang

Pengobatan umumnya per oral atau rawat luka

sederhana

Contoh : common cold, excoriasi, dll

 ATS
Australia Triage Scale

❖ Berbasis layanan darurat di seluruh Australia dan

Selandia Baru.
❖ Semua pasien yang datang ke unit gawat darurat
harus di triase.
❖ Oleh tenaga terlatih dan perawat berpengalaman.
❖ Penilaian triase dan kode ATS dialokasikan harus
dicatat.
❖ Perawat triase harus memastikan penilaian ulang, jika
gambaran klinis ada perubahan.
 TRIASE DI INDONESIA
KARS 2012 → ATS (Triase 5-level)
JCI → Triase 5-level

Waktu respon
Level Deskripsi
maksimal
ATS 1 Kondisi mengancam jiwa Segera
Kondisi serius berpotensi
ATS 2 10 menit
mengancam jiwa
Kondisi mungkin
ATS 3 30 menit
berkembang serius
ATS 4 Gejala berkepanjangan 60 menit
Kondisi kronis dengan gejala
ATS 5 120 menit
minor
 TRIASE DI INDONESIA (ATS)

ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

❖ Henti ❑ Risiko jalan ➢ Hipertensi ▪ Perdarah ❖ Nyeri
jantung napas yang berat an minimal
❖ Henti napas berbahaya ➢ Dehidrasi ringan ❖ Gejala
❖ GCS < 9 ❑ GCS < 13 ➢ Trauma ▪ Muntah minor
❖ Risiko ❑ Demam ekstremit atau ❖ Luka minor
sumbatan dengan as diare
jalan napas tanda-tanda sedang tanpa
❖ Gangguan letargi ➢ Risiko dehidrasi
perilaku ❑ Perilaku/psiki menyakiti ▪ Trauma
berat atrik: diri sendri ekstremit
dengan kasar/agresif as minor
ancaman ▪ Nyeri
segera sedang
 ATS 1
Penilaian dan penatalaksanaan simultan Segera

❖ Gagal jantung
❖ GangguanPernapasan
❖ Sumbatan jalan napas
❖ Frekuensi Pernapasan <10/min
❖ Distres pernapasan berat
❖ Tekanan darah <80 (dewasa) atau syok pada anak / bayi
❖ Tidak responsif atau hanya respon nyeri (GCS <9)
❖ Kejang berkelanjutan / kejang berkepanjangan
❖ IV overdosis dan tidak responsif atau hipoventilasi
❖ Gangguan perilaku berat dengan ancaman langsung
kekerasan berbahaya
ATS 2
Penilaian dan penatalaksanaanan dalam waktu 10 menit
❑ Risiko gangguan jalan napas - stridor parah atau mengeluarkan air
liur dengan distres
❑ Distres pernapasan berat
❑ Peredaran kompromi
❑ Berkeringat atau belang-belang kulit, perfusi yang buruk
❑ HR <50 atau> 150 (dewasa)
❑ Hipotensi dengan efek hemodinamik
❑ Kehilangan darah yang parah
❑ Nyeri dada seperti gangguan jantung umumnya
❑ Nyeri hebat - menyebabkan
❑ Mengantuk, respon penurunan penyebab (GCS <13)
❑ Hemiparesis akut / disfasia
❑ Demam dengan tanda-tanda kelesuan (semua usia)
❑ Trauma multi besar (yang membutuhkan respon cepat
tim terorganisir)
❑ Trauma lokal berat - patah tulang besar, amputasi
❑ Riwayat resiko tinggi
❑ Meminum obat penenang beracun yang signifikan atau
❑ Signifikan / berbahaya envenomation
❑ Nyeri berat pada kehamilan ektopik
❑ Perilaku / Psikiatri:
o Kekerasan atau agresif
o Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
o Membutuhkan atau telah diperlukan menahan diri
o Agitasi atau agresi berat
ATS 3
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 30’
❖ Hipertensi berat
❖ Kehilangan cukup banyak darah - apapun penyebabnya
❖ Sesak napas sedang
❖ Saturasi O2 90 - 95%
❖ Kejang (sekarang waspada)
❖ Demam pada pasien dengan imunosupresi misalnya pasien onkologi, steroid Rx
❖ Muntah terus-menerus
❖ Dehidrasi
❖ Kepala cedera dengan LOC singkat-sekarang waspada
❖ Nyeri sedang sampai berat - apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesik
❖ Nyeri dada non-jantung
❖ Nyeri perut tanpa efek berisiko tinggi - atau pasien usia> 65 tahun
❖ Cedera ekstremitas Moderat - deformitas, laserasi
yang parah, luka lecet.
❖ Limb - sensasi diubah, periode tak ada nadi
❖ Trauma – riwayat dengan penyakit berisiko tinggi
tanpa risiko tinggi lainnya
❖ Neonatus stabil
❖ Anak beresiko
❖ Perilaku / Psikiatri:
o Sangat tertekan, risiko menyakiti diri
o Psikotik akut atau disorder penuh
o Situasional krisis, merugikan diri dengan sengaja
o Gelisah / menarik diri / berpotensi agresif
ATS 4
Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 60’
❑ Perdarahan ringan
❑ Aspirasi Benda asing, tidak ada gangguan pernapasan
❑ Cedera dada tanpa rasa sakit tulang rusuk atau gangguan pernapasan
❑ Kesulitan menelan, tidak ada gangguan pernapasan
❑ Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
❑ Nyeri sedang, beberapa faktor resiko
❑ Muntah atau diare tanpa dehidrasi
❑ Peradangan mata atau benda asing - penglihatan normal
❑ Trauma ekstremitas Minor - pergelangan kaki terkilir, patah tulang mungkin, laserasi robek
yang membutuhkan tindakan atau intervensi - tanda-tanda vital normal, nyeri rendah /
sedang
❑ Nyeri kepala, tanpa gangguan neurovaskular
❑ Bengkak "panas" pada sendi
❑ Nyeri perut non-spesifik
❑ Perilaku / Psikiatri:
▪ Semi-mendesak masalah mental kesehatan
▪ Berdasarkan pengamatan dan / atau tidak ada risiko segera untuk diri sendiri atau orang lain
ATS 5
Penilaian dan mulai pengobatan dalam waktu 120’

❖ Nyeri minimal dengan tidak ada fitur berisiko tinggi

❖ Riwayat penyakit dengan risiko rendah dan sekarang asimtomatik
❖ Gejala kecil penyakit stabil yang ada
❖ Gejala kecil dengan kondisi yang tidak berbahaya
❖ Luka - lecet kecil, lecet ringan (tidak memerlukan jahitan)
❖ Dijadwalkan kontrol misalnya luka, perban yang kompleks
❖ Imunisasi
❖ Perilaku / Psikiatri:
➢ Dikenal pasien dengan gejala kronis
➢ Sosial krisis, baik pasien klinis
KENDALA PENERAPAN ATS
(Triase 5-level)
Penerapan triase 5-level hanya visible dilakukan di IGD
RS rujukan atau rumah sakit pendidikan.
Penerapan triase 5-level menjadi terlalu kompleks dan
kurang efektif jika diterapkan di IGD RS daerah/tipe C.
Hal ini disebabkan oleh beberapa hal yaitu:
1. Sistem dokumentasi belum terintegrasi
2. Sumber daya : tenaga kesehatan dan fasilitas sangat
terbatas
 DOKUMENTASI TRIASE

1. Tanggal dan jam pemeriksaan

2. Nama petugas triase
3. Diagnosis utama
4. Riwayat penyakit & masalah saat ini
5. Alokasi berdasar kategori triase
6. Waktu dan alasan dilakukan re-triase ulang
7. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
 Contoh
Formulir Triase
INITIAL ASSESSMENT
PENGERTIAN

INITIAL ASSESSMENT

Penanganan trauma secara cepat dan akurat

melalui prosedur yang sistematis
“ Kaji cepat dan tangani segera”

Keadaan yang mengancam nyawa

Initial Assesment meliputi beberapa Elemen (ACS, 2012) :
❖ Kesiapan pra hospital dan intrahospital
❖ Triase
❖ Survei primer (ABCDEs)
❖ Resusitasi
❖ Survei primer dan resusitasi tambahan
❖ Pertimbangan evakuasi pasien
❖ Survei sekunder
❖ Post resusitasi, monitoring dan reevaluasi
❖ Perawatan defenitif
Kasus

• Seorang laki-laki berusia 56 tahun mengalami kecelakaan lalu

lintas terpental sejauh ± 10 meter. Pasien tiba di IGD dalam kondisi
sianosis, akral dingin, tampak keluar darah dari kedua lubang
telinga dan hidung, frekuensi napas 10 x/menit, frekuensi nadi 120
x/menit, kesadaran sopor, GCS 8, tampak fraktur femur terbuka 1/3
tengah dextra dengan perdarahan masif.

• Apa tindakan prioritas yang Saudara lakukan jika menemukan

pasien seperti ini?
PRINSIP
Survei Primer dan Sekunder sebaiknya dilakukan
berulang-ulang untuk mengidentifikasi perubahan
kondisi pasien yang memerlukan intervensi
tambahan

Terdiri dari :
1. Primary Survey (Survei Primer)
2. Secondary Survey (Survei Sekunder)

Terapi Definitif
PRIMARY SURVEY
• Dalam pikiran sekuensial
→ Tindakan Simultan

• Dilakukan sampai korban dalam keadaan stabil

Sebelum Kontak dengan Pasien

1. Alat Pelindung Diri (APD)

2. Identifikasi keadaan umum

Cek Respon APVU :
Alert, Pain, Verbal, Unresponsive
SURVEI PRIMER
Airway Maintenance (+ Cervical Spine Control)

Breathing (+ Ventilation )

Circulation (+ Kontrol Perdarahan)

Disability (Status neurologi)

Exposure/Environmental Control

Kaji cepat A, B, C dan D pada pasien Trauma dapat dilakukan dengan memanggil nama Pasien dan menanyakan
apa yang terjadi, apabila tidak merespon maka tindakan penanganan harus lebih segera (ACS, 2012)
 AIRWAY
Curiga fraktur servikal bila :
• Trauma kapitis
• Penurunan tingkat kesadaran
• Multi trauma
• ada luka (tumpul) di atas klavikula

Bila curiga fraktur servikal

• Fiksasi kepala secara manual (Teknik imobilisasi segaris)
• Pasang Cervical Collar

HANYA 6 – 8 MENIT BILA OBSTRUKSI TOTAL

 AIRWAY
❑ Periksa kepatenan jalan napas
❑ Head Tilt-Chin Lift / Jaw Thrust
❑ Look, Listen and Feel

- Melihat pengembangan dada

- Mendengar suara napas
- Merasakan hembusan napas

Gurgling Snoring
• Miringkan • Head tilt - chin lift
/logroll • Jaw Trust
• Finger sweep • OPA
• NPA
• Suction
TINDAKAN PADA GANGGUAN AIRWAY

Head Tilt - Chin Lift Jaw Thrust

Logroll Finger sweep

AIRWAY (Lanjutan)

TINDAKAN PADA GANGGUAN AIRWAY

NPA
OPA
 AIRWAY

Intubasi Endoktraheal :
AIRWAY
Bila tidak dapat intubasi → Kriko - Tiroidotomi
 HATI – HATI !!

Setiap penderita
dalam koma sewaktu
waktu dapat
mengalami Apnea
BREATHING
Pemeriksaan
Inspeksi → Ekspansi dada
simetris?

Palpasi → Kelainan dinding dada

Perkusi → Udara/ darah?

Auskultasi → Vesikuler ?
BREATHING (Lanjutan)

5 gangguan Breathing yang

mengancam nyawa :
1. Open Pneumothorax
2. Tension Pneumothorax
3. Masif Hematothorax
4. Flail Chest Pneumothorax

5. Tamponade Jantung

Hemothorax
Flail Chest
 BREATHING
Tamponade Jantung ditandai :
Sesak ,Syok, JVP Nadi lemah, BJ
lemah

Perikardio – Sintesis Kemungkinan Torakotomi

Tamponade Jantung
 BREATHING (Lanjutan)

Tindakan pada gangguan breathing

1. Open Pneumothorax → Balutan 3 sisi

2. Tension Pneumothorax → Needle Decompresi
3. Masif Hematothorax → Thorakotomi Cito
4. Flail Chest → Analgetik
5. Tamponade Jantung → Pericardiosintesis
Kassa Tiga Sisi Needle Decompresi
CIRCULATION
Pemeriksaan
• Identifikasi sumber perdarahan ekternal
• Kaji nadi: kecepatan, kualitas dan keteraturan
• Nilai akral: hangat atau dingin
• Ukur tekanan darah (bila cukup waktu)

AKRAL DINGIN + NADI CEPAT & LEMAH

SYOK
CIRCULATION (Lanjutan)

Tindakan
• Pasang IV line 2 jalur dengan RL yang sudah
dihangatkan
• Tinggikan ekstrimitas bawah (posisi syok)
• Kalau tidak ada respon cari sumber perdarahan
dan hentikan
CIRCULATION (Lanjutan)

Teknik penekanan langsung (direct pressure) untuk

menghentikan perdarahan
 CIRCULATION
❖ Ada Respon : looding dipelankan

Baik Diagnose/ terapi

Sementara → Looding lagi

Beri Darah
Kamar Operasi

❖ Tidak ada Respon : Kamar Operasi

 DISABILITY
• Tentukan tingkat kesadaran dengan
GCS
Hati-hati bila GCS turun 2 atau lebih

• Tanda lateralisasi
- Pupil ( isokor )
- Tanda lateralisasi lainnya
 EXPOSURE / ENVIRONMENTAL CONTROL

– Buka pakaian pasien tapi cegah hipotermia

– Periksa seluruh permukaan tubuh
Periksa DOTS :
• D – Deformity (deformitas)
• O - Open wounds (luka terbuka)
• T - Tenderness (nyeri tekan)
• S – Swelling (bengkak)
 Tambahan Survei Primer
F = Folley catheter
Kateter urine untuk penilaian produksi urine.

G = Gastric tube
NGT untuk dekompresi lambung → minimalkan aspirasi

H = Heart Monitor
Monitor EKG → untuk mengetahui adanya gangguan irama
jantung
 SECONDARY SURVEY (Lanjutan)

• Setelah survei primer selesai

• Pemeriksaan kepala sampai kaki (HEAD TO
TOE EXAMINATION )
• Pemeriksaan tanda vital
• Periksa tiap lubang tubuh (finger in orifice)
SECONDARY SURVEY (Lanjutan)

Tidak lupa ditanyakan riwayat :

III. SAMPLE:
II. AIUEO : S: sign and symtomps
• A = alkohol A: allergy
I . KOMPAK : M: medication
• I = Insulin
• K = keluhan P: past history
• O = Obat • U = Uremia L: last medication/meal
• M = Makanan • E = Epilepsi E: event leading
• P = Penyakit • O = Over dosis
• A = Alergi
• K = Kejadian
 SECONDARY SURVEY (Lanjutan)

FOTO RONTGEN
1. Servikal (Lateral)
2. Toraks (AP)
3. Pelvis ( AP)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan creatine kinase, elektrolit, dan serum serta
pemeriksaan urine.
 X – RAY ( FOTO RUTIN )

1. Servikal (Lateral )
2. Toraks (AP)
3. Pelvis (AP)

“Hanya bila stabil “

 “Teamwork”

• Initial Assesment akan lebih efektif bila dilakukan dalam kerja Tim
• Team leader akan selalu memonitor dan mengecek kesiapan dari
prahospital hingga hospital serta membagi tugas dalam tim
• Pada saat serah terima antar petugas kesehatan menggunakan format
MIST:
❑ Mechanism (and time) of Injury
❑ Injuries Found and Suspected
❑ Symptoms and Signs
❑ Treatment initiated