2
DEFINISI
Triase adalah proses pengambilan keputusan
yang kompleks dalam rangka menentukan pasien
mana yang berisiko meninggal, berisiko
mengalami kecacatan, atau berisiko
memburuk keadaan klinisnya apabila tidak
mendapatkan penanganan medis segera, dan
pasien mana yang dapat dengan aman
menunggu
Proses triase diharapkan mampu menentukan
kondisi pasien yang memang gawat darurat,
dan kondisi yang berisiko gawat darurat.
DEFINISI
Penilaian kondisi medis triase tidak hanya
melibatkan komponen ABC, tapi juga
melibatkan berbagai keluhan pasien dan
tanda-tanda fisik
Penilaian kondisi ini disebut dengan penilaian
berdasarkan kumpulan tanda dan gejala
Contoh sindrom yang lazim dijumpai di unit
gawat darurat adalah nyeri perut, nyeri dada,
sesak nafas, dan penurunan kesadaran
PENDAHULUAN
Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih
menggunakan sistem triase "klasik".
Sistem triase ini sebenarnya mengadaptasi sistem triase
bencana
Kategori cepat dengan warna hitam, merah, kuning, dan
hijau. Hitam untuk pasien meninggal
Merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan nafas,
pernafasan, atau sirkulasi), kuning untuk pasien darurat,
dan sisanya hijau.
TUJUAN
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam
nyawa
Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut
keakutannya
Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu
Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi ATAU up triage untuk
menghindari penurunan triage
Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik
mungkin bagi setiap individu pasien
Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif
untuk pasien dalam jumlah banyak
Triage 6
TUJUAN
Suatu proses yg mana pasien digolongkan
menurut tipe dan tingkat kegawatan
kondisinya
Hal itu di atur untuk mendapatkan :
pasien yg benar ke
tempat yg benar pada
waktu yg benar dengan
tersedianya perawatan yg benar
PENILAIAN TRIASE
Tingkat kegawatan
Menilai urgensi kondisi pasien
Urgensi berbeda dengan tingkat keparahan. Pasien dapat
dikategorikan memiliki kondisi tidak urgen tapi masih tetap
membutuhkan rawat inap
Batas waktu menunggu, yaitu berapa lama pasien dapat
dengan aman menunggu sampai mendapatkan pengobatan di IGD
Sistim triase tidak dirancang untuk membuat diagnosis,
tetapi tindakan-tindakan penyelamatan nyawa sudah dapat dimulai
secara simultan, seperti tindakan pembebasan jalan nafas, pijat
jantung luar, penekanan langsung sumber perdarahan,
pemasangan cervical collar
Triage
adalah sesuatu yang menarik, tantangan subspesialis
dari perawatan emergensi
Triage 10
KATAGORI TRIASE
Metode triase rumah sakit yang saat ini
berkembang dan banyak diteliti reliabilitas,
validitas efektivitasnya adalah
Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
Triase Kanada (Canadian Triage Acquity
System/CTAS)
Triase Amerika Serikat (Emergency Severity
Index/ESI)
Triase Inggris dan sebagian besar Eropa
(Manchester Triage Scale)
KATAGORI TRIASE
LEVEL ESI/ WARNA MTS /UK LEVEL CTAS/ KRITERIA
USA CAN ATS/AUS
LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM
NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
SISTEM TRIASE YANG DIADOPSI
DI INDONESIA
Pertama, perawat triase dipandu untuk
melihat kondisi dan keparahan tanpa
harus menunggu intervensi dokter.
Alasan kedua, pertimbangan pemakaian
sumber daya memungkinkan IGD
memperkirakan utilisasi tempat tidur.
Ketiga, sistem triase ESI menggunakan
skala nyeri 1-10 dan pengukuran tanda
vital yang secara umum dipakai di
Indonesia.
PERKEMBANGAN TRIASE DI
INDONESIA
Sistem Triase IGD banyak versi dan modifikasi
sesuai dengan kondisi masing-masing rumah
sakit
ESI dan Singapore Patient Acuity Catagory Scale
(PACS), ATS Paling banyak di Adopsi dan
memodifikasi di Indonesia
Paradigma pemilihan berdasarkan diagnosis
penyakit sudah mulai ditinggalkan karena rentan
delay dan mistriase
PACS 1
Merupakan katagori pasien-pasien yang
sedang mengalami kolaps kardiovaskular
atau dalam kondisi yang mengancam
nyawa. Pertolongan pada katagori ini tidak
boleh delay
Contoh : Major trauma, STEMI, Cardiac
Arrest
PACS 2
Merupakan katagori-katagori pasien-
pasien sakit berat, tidur di brankard/bed,
dan distress berat tetapi keadaan
hemodinamik stabil pada pemeriksaan
awal
Mendapat priorotas pertolongan kedua
dan pengawasan ketat karena cenderung
kolaps bila tidak mendapat pertolongan
Contoh : stroke, closed fraktur tulang
panjang, dll
PACS 3
Merupakan katagori pasien-pasien akut,
moderate, mampu berjalan, dan tidak
berisiko kolaps.
Pertolongan secara effective di IGD
biasanya cukup menghilangkan atau
memperbaiki keluhan penyakit pasien
Contoh : vulnus, demam, cedera ringan-
sedang, dan lain-lain
PACS 4
Merupakan katagori pasien-pasien non
emergency. Pasien ini dapat dirawat di
poliklinik
Pasien tidak membutuhkan pengobatan
segera, dan tidak menderita penyakit
berisiko mengancam jiwa.
EMERGENCY SEVERITY INDEX
(ESI)
Sistem yang dikembangkan di Amerika
Serikat dan Kanada oleh PERHIMPUNAN
PERAWAT EMERGENCY DAN DOKTER
SPESIALIS EMERGENCY
5 skala Prioritas
PRIORITAS 1
Label Biru, merupakan pasien-pasien
dengan kondisi impending life/limb
threatening problem sehingga
membutuhkan immediate life saving
intervention (Cito Tindakan)
Parameter adalah semua gangguan
signifikan ABCD
Contoh : Cardiac Arrest, status
epileptikus, koma hypoglikemia, dll
PRIORITAS 2
Label Merah, merupakan pasien-pasien dengan
kondisi potential life, limb, or organ threatening
problem sehingga pertolongan pada pasien-
pasien mendesak (urgent) dan tidak dapat
ditunda
Parameter : hemodinamik atau ABCD stabil
dengan kesadaran turun tapi tidak koma,
distress berat, dan high risk.
Contoh : astma, akut abdomen, electric injury
PRIORITAS 3
Label Kuning, merupakan pasien-pasien yang
membutuhkan in-depth evaluation, pemeriksaan
klinis menyeluruh
Pasien Label kuning memerlukan dua atau lebih
Suber Daya/fasilitas perawatan IGD
Prioritas 3-5 berkaitan dengan kebutuhan
Sumber Daya
Contoh : sepsis (lab, EKG, Ro)
Sepsis berat prioritas 2, sepsis syok prioritas 1
PRIORITAS 4
Label Kuning, merupakan pasien-pasien
yang memerlukan satu macam sumber
daya perawatan IGD
Contoh : BPH memerlukan pemassangan
cateter urine,VL memerlukan hecting
sederhana, dll
PRIORITAS 5
Label Putih, merupakan pasien-pasien yang
tidak memerlukan sumber daya. Pasien ini
hanya memerlukan pemeriksaan fisik dan
anamnesis saja tanpa pemeriksaan
penunjang
Pengobatan umumnya per oral atau rawat
luka sederhana
Contoh : common cold, excoriasi, dll
PERBEDAAN
ESI membagi kegawatdaruratan dalam dua
parameter, yakni parameter gangguan ABCD
dan parameter sumber daya. Gangguan yang
sedang berlangsung pada ABCD mendapat
prioritas pertama sedangkan gangguan ABCD
tidak langsung memperoleh prioritas ke dua
Makin banyak sumber daya yang dibutuhkan
dalam manajemen suatu penyakit maka makin
serius penyakit tersebut
TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 Menit) :
1.Henti Jantung
2.Henti Napas
3.Resiko sumbatan jalan napas
4.Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
5.Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
6.Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
7.Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
8.Kejang terus menerus atau berkepanjangan
9.Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 (10 Menit) :
Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan
Distress / kesukaran pernapasan berat
Gangguan Sirkulasi :
◦ Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang
buruk Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)Hipotensi
dengan gangguan hemodinamik Kehilangan darah hebat
Nyeri dada kardiak
Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
Kadar Gula Darah <<
TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 :
Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
Hemiparesis / disfasia akut
Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
Riwayat penyakit resiko tinggi
Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic Aneurysm)
/ Aneurisma Aorta Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif
Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain Membutuhkan pengekangan
Agitasi atau agresi berat
TRIASE AUSTRALIA
ATS 3 (30 menit) :
Hipertensi berat
Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
Sesak napas sedang
Saturasi O2 90 – 95
Kadar Gula Darah >>
Riwayat kejang (saat ini sadar)
Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx steroid
Muntah terus menerus
Dehidrasi
Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini sadar
Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesik
TRIASE AUSTRALIA
ATS 4 (60 menit) :
Perdarahan ringan
Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan
Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan
patah tulang
TRIASE AUSTRALIA
ATS 5 (120 menit) :
Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini
asimtomatik
Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak
membutuhkan jahitan)
Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka,
perban kompleks
Sistem Klasifikasi
Triage 32
PRIORITAS 1
Semua gangguan signifikan pada ABCD
Contoh : Cardiac arrest, Status epileptic,
koma hypoglikemia, dll
Prioritas 2 / Urgent
Pasien dgn penyakit yg akut
Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda
atau jalan kaki
Waktu tunggu 30 menit
Area Critical care/semi kritis
Pasien-pasien hemodinamik atau ABCD
stabil dengan kesadaran turun tapi tidak
koma (GCS 8 - 13), distress berat, high
risk.
Contoh : Serangan asma, akut abdomen,
electric injury
Triage 34
Prioritas 3 / Non Urgent
Pasien yg biasanya dapat berjalan dgn
masalah medis yang minimal
Luka lama
Kondisi yang timbul sudah lama
Area Ambulatory / Ruang P 3
Triage 35
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
Tdk ada respon pada segala rangsangan
Tdk ada respirasi spontan
Tdk ada bukti aktivitas jantung
Hilangnya respon pupil thd gerak
Triage 36
Kode Warna International Dalam Triage
Hitam – Priority 0
(dead)
Merah – Priority 1
Jingga – Priority 2
Hijau – Priority 3
Triage 37
Pengkajian triage
Melibatkan tehnik pertanyaan yang benar utk
mendapatkan data subyektif yang cukup dari
pasien
memiliki arti sebuah pengkajian yang hati - hati
dalam menilai data obyektif
membutuhkan perawat yang mampu berpikir
kritis dalam menentukan prioritas berdasarkan
keakutannya
Triage 38
PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP
SYSTEM
Triage 39
Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O = data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan
Triage 40
S - Subyektif
Beri pertanyaan utk menemukan keluhan
utama
Informasi minimal dan analisa gejala
Gunakan pertanyaan terbuka
Triage 41
Kasus trauma
Tanyakan mekanisme cedera
kapan terjadi kecelakaan?
seberapa cepat kendaraan melaju ?
di mana dia duduk ?
apakah memakai pengaman ?
apakah kehilangan kesadaran ?
Triage 42
O - Obyektif
evaluasi fisik
data observasi penampilan pasien
data pengukuran tanda vital :
- suhu - pernapasan
- nadi - tekanan darah
- saturasi oksigen
data dari lokasi yang diperiksa
Triage 43
A - Assessment
Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data
subyektif dan obyektif
P - Plan
menegakkan prioritas & menempatkan
pasien sesuai kondisi
melakukan tes > lanjut jika perlu
intervensi spt O2, bidai, membalut
Triage 44
RINGKASAN
Melakukan sebuah proses triage yang sistematis
Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang
cukup
Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien
Merencanakan intervensi yang sesuai
Dokumentasi yang lengkap
Triage 45
Legal concern
Catatan triage harus cukup lengkap untuk
kebenaran keputusan triage
- rekam medik merupakan dokumen
yang legal
- hal ini menyediakan urutan kejadian
Triage 46
DOKUMENTASI TRIASE
Triage 47
DOKUMENTASI TRIAGE
Tujuan
untuk mendukung keputusan triage
untuk komunikasi informasi dasar untuk
petugas lain
untuk kebutuhan medikal legal
Triage 48
Apa yang harus di dokumentasikan ?
Waktu triage
keluhan utama & gejala yang menyertai
riwayat medis yang lalu
riwayat alergi
tanda vital + skala nyeri
pengkajian subyektif & obyektif
kategori keakutan
Triage 49
Apa yang harus didokumentasikan?
Tes diagnostik yang dilakukan
intervensi yang telah diberikan
disposisi
re- evaluasi dan perubahan kondisi pasien
Triage 50
KEY POINTS
Menggambarkan keluhan utama seakurat
mungkin.
Gunakan kata - kata yang bisa dimengerti
pasien
Dokumentasikan hal - hal yang mempersulit
pencarian data spt hambatan bahasa
Dokumentasikan bila ada konflik antara data
subyektif dan obyektif
Triage 51
Tanggung jawab etik
Setiap pasien memiliki hak yang sama untuk
mendapatkan pelayanan dalam proses triage
Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada keputusan
triage yang kita buat
Triage 52