The Australasian

Triage Scale
ED TRIAGE
• TRIASE adalah fungsi penting dalam Departemen
Emergensi dimana banyak pasien bisa hadir
serentak,
• Urgensi mengacu pada kebutuhan akan intervensi
kritis waktu, ini tidak sama dengan tingkat
keparahannya.
• Pasien yang diperiksa untuk menurunkan kategori
 TUJUAN
• Memastikan bahwa pasien dirawat sesuai urutan
urgensi klinis nya
• Untuk memastikan perawatan itu tepat dan tepat waktu
• Untuk mengalokasikan pasien ke arean penilaian yang
paling sesuai
• Mengumpulkan informasi yang memudahkan deskripsi
casemix
 POIN KUNCI
1. Area penilaian/ triase harus segera diakses dan ditandai
dengan jelas
2. Strategi untuk melindungi staf
3. Standar kategori triase yang sama berlaku untuk semua
pengaturan departemen emergensi
4. Korban trauma harus dialokasikan kategori triase sesuai
urgensi klinis obyektifnya
5. Pasien yang mengalami masalah kesehatan mental atau
perilaku harus dilakukan menurut urgensi klinis dan
situasional, seperti pada pasien ED lainnya
PERSYARATAN PERALATAN
1. Perlengkapan darurat
2. Fasilitas untuk menggunakan tindakan pencegahan standar
( fasilitas mencuci tangan, sarung tangan)
3. Perangkat komunikasi yang memadai ( telepon dan /
interkom, dll)
4. Fasilitas untuk merekam informasi triase
 THE AUSTRALIAN TRIAGE
SCALE
KATEGORI PENGOBATAN PERAWATAN KINERJA
ATS ( Waktu tunggu maksimum) INDIKATOR
AMBANG
ATS 1 SEGERA 100 %
ATS 2 10 MENIT 80 %
ATS 3 30 MENIT 75 %
ATS 4 60 MENIT 70 %
ATS 5 120 MENIT 70 %
 TRIASE DI DEPARTEMEN
EMERGENCY
 Pada saat kedatangan pasien, penilaian triase pada
umumnya harus dilakukan lebih dari 2- 5
 Semua pasien yang datang dalam keadaan darurat di ED,
saat kedatangan harus diperiksa oleh perawat khusus yang
dilatih, berpengalaman dan terdaftar  melakukan
penilaian keperawatan sebaiknya dilakukan oleh perawat
penerima pasien
 Beritahu dokter tentang kedatangan pasien dan kategori
ATS sesuai kebutuhan
 Penilaian triase belum tentu dimaksudkan untuk membuat diagnosa
 Gunakan kombinasi dari masalah yang muncul, penampilan umum dan
mungkin fisiologis pengamatan untuk menilai URGENSI pasien
 Dokumen rincian penilaian triase setidaknya ada rincian seperti :
 1. tanggal dan waktu penilaian
 2. nama perawat triase
 3. kepala masalah penyajian (S)
 4. temuan penilaian
 5. kategori triage
 6. diagnostik, pertolongan pertama atau pengobatan
tindakan dimulai, dll
Re-triage
 Jika pasien kondisinya berubah saat mereka menunggu perawatan
 Informasi tambahan yang relevan menjadi tersedia yang berdampak
pada urgensi pasien

 Baik triase awal dan berikutnya kategorisasi harus dicatat dan

alasannya untuk triase ulang didokumentasikan

Pastikan pengkajian ulang pasien secara kontinyu

 ATS KATEGORI 1

 Penilaian dan perawatan dalam waktu 10 menit ( sering bersamaan )

 Kondisi Hidup – Mengancam Segera
 Kondisi yang menjadi ancaman bagi kehidupan ( atau risiko kerusakan
yang akan segera terjadi ) dan membutuhkan segera agresif intervensi
 Deskriptor klinis ( hanya indikatif)
a. Henti Jantung
b. Henti nafas
c. Resiko sumbatan jalan nafas
d. Frekuensi pernafasan (RR) < 10x/menit
e. Distress / kesukaran pernafasan yg sangat berat
f. TD < 80 ( dewasa) atau syok pada bayi/anak
g. Tidak respon atau hanya respon nyeri ( GCS < 9)
h. Kejang terus-menerus atau berkepanjangan
i. Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
j. Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap kekerasan yang
berbahaya
 ATS KATEGORI 2

ATS KATEGORI
 Penilaian
1
dan perawatan dalam waktu 10 menit ( sering
bersamaan )
 Tiba-tiba mengancam hidup
 Kondisi pasien cukup serius atau memburuk begitu cepat
sehingga ada potensi ancaman terhadap kehidupan, atau
kegagalan sistem organ, jika tidak diobati dalam waktu 10
menit setelah kedatangan
 Penting waktu pengobatan kritis, misal trombolisis,
penangkal racun, untuk memberi efek signifikan pada klinis
 Hasil tergantung pada pengobatan yang dimulai dalam
beberapa menit setelah kedatangan pasien di ED
 Rasa sakit sangat parah atau kesusahan dalam waktu 10
menit
 Resiko jalan nafas – stridor / hipersalivasi yg
membahayakan
 Distress nafas
 Gangguan sirkulasi :
- kulit berkeringat / berubah warna krn perfusi
buruk
- detak jantung < 50 atau > 150 ( dewasa)
- hipotensi dengan ggn hemodinamik
- perdarahan hebat
- nyeri dada kardiak
 Nyeri hebat apapun penyebab nya
 Kadar gula darah < 2 mmol/l
 Mengantukl, penurunan respon ( GCS < 13)
 Hemiparesis
 Demam dg tanda-2 alergi ( semua umur)
 Terkena zat asam / basa pada mata –membutuhkan irigasi
 Multitrauma mayor ( butuh respon cepat dari tim
terorganisasi)
 Trauma lokal berat – fraktur mayor, amputasi
 Riwayat penyakit resiko tinggi
 Konsumsi obat penenang/ zat toksik lain yg signifikan
 Tergigit hewan beracun yg berbahaya
 Nyeri hebat yg memberi kesan adanya Pre Eklampsia , AAA(
Abdominal Aortic Ancurysm)/ aneurisma aorta abdominalis,
atau kehamilan ektopik
 Perilaku / psikiatrik : kasar / agresif, ancaman lgs thd diri
sendiri maupun org lain, agitasi / agresi berat
 ATS KATEGORI

 Penilaian dan perawatan dimulai dalam waktu 30 menit

 Berpotensi mengancam hidup
 Kondisi pasien dapat berlanjut ke kehidupan / ekstremitas
yg mengancam, atau dpt menyebabkan morbiditas yang
signifikan jika penilaian dan perawatan tudak dimulai
dlama waktu 30 menit setelah kedatangan
 Atau urgensi situasi
 Ada potensi untuk hasil yang merugikan jika perawatan
kritis waktu tidak dimulai dalam waktu 30 menit
Deskriptor klinis (hanya indikatif)
 Hipertensi berat
 Kehilangan banyak darah apapun penyebabnya
 Sesak nafas sedang
 Kadar gula darah > 16 mmol/L
 Saturasi oksigen 90-95
 Riwayat kejang ( saat ini sadar)
 Semua demam pada pasien imunosupresi misal pasien
onkologi, Rx steroid
 Muntah terus menerus
 Dehidrasi
 Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat –
saat ini sadar
 Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya yg
membutuhkan analgetik
 Nyeri perut tanpa ciri2 resiko tinggi – tingkat keparahan
sedang atau pasien usia > 65 tahun
 Trauma ekstremitas sedang – deormitas, laserasi yang
parah
 Trauma riwayat penyakit resiko tinggilainnya
 Neonatus stbil
 Perilaku/ psikiatris : sangat tertekan/ resiko menyakiti diri
sendiri, psikotik akut atau gangguan pikiran, krisis
situasional, sengaja meyakiti diri sendiri
 ATS KATEGORI 4

 Penilaian dan perawatan dimulai dalam waktu 60 menit

 Berpotensi mengancam hidup
 Kondisi pasien dapat berlanjut ke kehidupan / ekstremitas
yg mengancam, atau dpt menyebabkan morbiditas yang
signifikan jika penilaian dan perawatan tudak dimulai
dlama waktu 60 menit setelah kedatangan
 Atau urgensi situasi
 Ada potensi untuk hasil yang merugikan jika perawatan
kritis waktu tidak dimulai dalam waktu 60 menit
 Kemungkinan membutuhkan kerja keras dan komunikasi
dan / manajemen rawat inap
Deskriptor klinis ( hanya indikatif):
 Perdarahan ringan
 Aspirasi benda asing tanpa distress pernafasan
 Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
 Kesulitan menelan, tidak kehilangan kesadaran
 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
 Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
 Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan
patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yg membutuhkan
investigasi / intervensi – tanda vital normal, nyeri ringan / sedang
 Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
 Sendi bengkak dan panas
 Nyeri perut tidak spesifik
 Perilaku/ psikiatrik : masalah kesehatan mental semi – urgent
, dalam observasi dan atau tdk ada resiko langsung terhadap diri sendiri
maupun orang lain
 ATS KATEGORI 5

 Penilaian dan perawatan dimulai dalam waktu 120 menit

 Kurang mendesak
 Kondisi pasien kronis atau kecil sehingga gejala/ hasil klinis
tidak akan terpengaruh secara signifikan jika penilaian dan
perawatan ditunda sampai waktu 120 menit setelah
kedatangan
 Atau urgensi situasi
 Masalah klinis – administrasi
 Hasil review, sertifikat medis, resep saja
Deskriptor klinis ( hanya indikatif):
 Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
 Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimptomatik
 Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
 Gejala minor dengan resiko rendah
 Luka minor-lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan
hecting)
 Dijadwalkan kontrol misalnya ada rawat luka dan perban
kompleks
Terima
kasih