LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. E DENGAN DIAGNOSA VULNUS APARTUM DI RUANG IRD

RSI MASYITOH BANGIL

DISUSUN OLEH :

NAMA : FITRIA DWI AIDHA

NIM : P17220184080

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN LAWANG

TAHUN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

Judul : Ny. E dengan Diagnosa Medis Vulnus Apartum

Nama : FITRIA DWI AIDHA

NIM : P17220184080

I. Triage

A. Penngertian Triage

Triage adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan

tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (Depkes RI,2005) dalam

( Maria Imaculata Ose,2020). Sistem triage merupakan penerapan manajemen

resiko di unit gawat darurat sehingga pasien yang datang mendapatkan

penanganan dengan cepat dan tepat sesuai kebutuhannya dengan menggunakan

sumber daya yang tersedia, triage juga membantu mengatur pelayanan sesuai

dengan alur pasien di unit gawat darurat, Penilaina triage merupakan pengkajian

awal pasien unit gawat darurat yang dilakukan perawat( Maria Imaculata

Ose,2020).

B. Tujuan Triage

Tujuan triage menurut (Ode Irman , 2019) antara lain:

1. Mengidentifikasi kondisi pasien

2. Menetapkan tingkat kegawatan pasien

3. Menetapkan prioritas tindakan

4. Menempatkan pasien pada lokasi penanganan sesuai kondisi pasien

5. Mendapatkan data yang lengkap

6. Melakukan tindakan penanganan dengan tepat, cepat, dan cermat

C. Prinsip Triage

Beberapa prinsip triage menurut (Ode Irman , 2019) :

1. Triage harus dilakukan segera dan tepat waktu

2. Pengkajian triage harus adekuat, koperhensif, dan akurat

3. Ketepatan dan akurasi menjadi kunci dalam proses triage

4. Keputusan triage didasarkan pada teman pengkajian

5. Kemampuan berespon dengan cepat, tepat, dan teliti memungkinkan

dapat menyelamatkan nyawa pasien

6. Informasi yang akurat dan adekuat mengefektifkan perawatan

7. Tindakan pertolongan berdasarkan kekuatan, keluhan serta temuan klinis

8. Perawat turut bertanggung jawab pada proses triage

9. Meningkatkan kepuasan pasien

10. Pasien ditempatkan pada area perawatan yang benar dengan sarana

pelayanan yang menunjang.

11. Penggunaan sumber daya yang efisien

12. Dokumentasi yang benar

D. Pengkategorian pasien

Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan

kondisi kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triage Scale

(ATS) sebagai berikut :

1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami

kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif.

2. ATS 2 adalah :
 o pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami

kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani dalam 10

menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan kegagalan

organ.

o pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil ahkirnya

sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu diterima oleh pasien

( misalnya : trombolisis, antiracun)

3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan

bekembang menjadi mengancam nyama atau menimbulkan kecacatan bila

tidak ditangani dalam waktu 30 menit

4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan

atau akan menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien

belum ditangani. Gejala berkepanjangan.

5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengangejala yang minor,

dimana hasil ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe

2 jam setelah kedatangan.

Adapun berikut ini adalah berbagai kondisi yang dapat dikategorikan

termasuk sebagai kasus emergency, antara lain :

1. ATS 1 :

o Henti Jantung

o Henti Napas

o Resiko sumbatan jalan napas

o Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit

o Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)

 o Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi

o Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)

o Kejang terus menerus atau berkepanjangan

o Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi

o Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap

kekerasan yang berbahaya

2. ATS 2 :

o Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur berlebih

yang membahayakan

o Distress / kesukaran pernapasan berat

o Gangguan Sirkulasi :

 Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang

buruk Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)

 Hipotensi dengan gangguan hemodinamik Kehilangan

darah hebat

 Nyeri dada kardiak

o Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya

o Kadar Gula Darah < 2 mmol/l

o Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)

o Hemiparesis / disfasia akut

o Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)

o Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi

 o Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim

terorganisasi)

o Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi

o Riwayat penyakit resiko tinggi

o Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan

o Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan /

berbahaya

o Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA

(Abdominal Aortic Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis,

atau Kehamilan ektopik

o Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif

o Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain

Membutuhkan pengekangan

o Agitasi atau agresi berat

3.  ATS 3 :

o Hipertensi berat

o Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya

o Sesak napas sedang

o Saturasi O2 90 – 95

o Kadar Gula Darah > 16 mmol/l

o Riwayat kejang (saat ini sadar)

o Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien

onkologi, Rx steroid
 o Muntah terus menerus

o Dehidrasi

o Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini

sadar

o Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang

membutuhkan analgesik

o Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang

o Nyeri perut tanpa ciri-ciri resiko tinggi – tingkat keparahan sedang

atau pasien usia > 65 tahun

o Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,

o Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi

o Trauma – Riwayat penyakit resiko tinggi tanpa resiko tinggi

lainnya

o Neonatus stabil

o Anak beresiko

o Perilaku / Psikiatrik:

 Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri Psikotik akut

atau gangguan pikiran

 Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri Agitasi /

menarik diri / berpotensi agresif

4. ATS 4 :

o Perdarahan ringan

o Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan

 o Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan

o Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan

o Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran

o Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko

o Muntah atau diare tanpa dehidrasi

o Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal

o Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,

kemungkinan patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yang

membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda vital normal,

nyeri ringan / sedang

o Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler

o Sendi bengkak dan panas

o Nyeri perut tidak spesifik

o Perilaku / Psikiatrik :

o Masalah kesehatan mental semi-urgent

o Dalam observasi dan/atau tidak ada resiko langsung terhadap diri

sendiri maupun orang lain

5. ATS 5 :

o Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi

o Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimtomatik

o Gejala minor dari penyakit stabil yang ada

o Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah

 o Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan

jahitan)

o Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban kompleks

o Imunisasi

o Perilaku / Psikiatrik :

 Pasien yang dikenal dengan gejala kronis Krisis sosial,

pasien baik secara klinis

 Untuk pasien anak-anak digunakan standard yang berbeda,

karena kondisi pada anak jauh lebih berbahaya daripada

dewasa.

II . Primary Survey

Yaitu penanganan airway,breathing, circulation, disability, exposure dan

resusitasi. Pada saat melakuakan primary survey yang dicari adalah keadaan yang

mengancam nyawa, dan apabila menemukan maka harus dilakukan resusitasi.

Pada primary survey diharapkan dapat melakukan evaluasi yang sistematis,

pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah

yang mengancam kehidupan. Tujuan dari primary survey adalah untuk

mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam

kehidupan (Nusdin, 2020).

Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain:

1. Airway dengan kontrol servikal Penilaian dengan mengenal patensi airway

(inspeksi, auskultasi, palpasi). Penilaian secara cepat dan tepat akan

adanya obstruksi. Pengelolaan airway dan melakukan chin lift dan atau
 jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi (Safita et al.,

2020).

2. Breathing dan Ventilasi- Oksigenasi Lakukan penilaian dan buka leher dan

dadapenderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line

immobilisasi. Mentukan laju dan dalamnyapernapasan (Safita et al., 2020).

3. Circulation dengan kontrol nadi, tekanan darah, tanda-tanda syok dan

kontrolperdarahan (dr. Iskandar, M.Kes, 2017).

4. Disability Pertama tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS.

Nilai pupil berupa besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi

tanda- tanda lateralisasi. Evaluasi dan Re-evaluasi airway, oksigenasi,

ventilasi dancirculation (Safita et al., 2020).

5. Exposure/Environment Buka pakaian penderita cegah hipotermia, beri

selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukuphangat (Safita et

al., 2020)

Pada saat melakukan primary survey hal yang sangat penting untuk ditekankan

adalah bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan

langkah berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya di

nilai berhasil.

III. Secondary Survey

Secondary Survey merupakan pemeriksaan secara lengkap dan teliti yang

dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki dan dari depan hingga belakang.

Secondary Survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam

artian tidak mengalami syok atau tanda – tanda syok mulai membaik. primary
survey dan Secondary Survey ini harus selalu dilakukan berulang untuk

menentukan adanya penurunan kondisi pasien, sehingga dapat segera memberikan

resusitasi yang diperlukan (Nusdin, 2020).

IV. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan menurut ( tim pokja S. D. PPNI, 2016)

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik d/d mengeluh nyeri dan tampak

meringis

2. Gangguan integritas kulit b/d faktor mekanis d/d terdapat luka dan

perdarahan pada bibir, siku kiri, dan kaki kiri

3. Risiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan

integritas kulit) d/d terdapat luka perdarahan pada bibir, siku kiri, dan kaki

kiri

V. Tindakan Keperawatan Emergensi

Tindakan Keperawatan menurut (T. P. S. D. PPNI, 2018)

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik

Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri

Terapeutik

 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

  Fasilitasi istirahat dan tidur

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat analgetik

2. Gangguan integritas kulit b/d Faktor mekanis

Observasi

 Monitor karakteristik luka

 Monitor tanda-tanda infeksi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antibiotik ( cefotaxim )

3. Risiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Observasi

 Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik

 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

Edukasi

 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi

 Daftar Pustaka

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT - Ode

Irman , Yosefina Nelista , Yosephina Maria Hawa Keytimu - Google Buku.

(n.d.). Retrieved February 2, 2021, from https://books.google.co.id/books?

id=F8fcDwAAQBAJ&pg=PA86&dq=triage+adalah&hl=id&sa=X&ved=2ah

UKEwjDiJ-

ElMruAhXJ6XMBHe_eAfIQ6AEwAnoECAIQAg#v=onepage&q=triage

adalah&f=false

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT - Nusdin, S.Kep., Ns., M.Kes - Google

Buku. (n.d.). Retrieved February 2, 2021, from

https://books.google.co.id/books?

id=5yLkDwAAQBAJ&pg=PA51&dq=triase+adalah&hl=id&sa=X&ved=2a

hUKEwiAr-

iRi8ruAhWewzgGHaSNCrgQ6AEwA3oECAAQAg#v=onepage&q=triase

adalah&f=false

Pelayanan dan Trend Isu keperawatan Di Departemen Gawat Darurat Dan

Berbasis ... - Maria Imaculata Ose S.Kep Ns, M.Kep. - Google Buku. (n.d.).
 Retrieved February 2, 2021, from https://books.google.co.id/books?

id=dHcTEAAAQBAJ&pg=PA48&dq=triage+adalah&hl=id&sa=X&ved=2a

hUKEwjTqNGpicruAhWFgdgFHVf7AlgQ6AEwAXoECAQQAg#v=onepag

e&q=triage adalah&f=false

PPNI, tim pokja S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Nusdin. (2020). KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.

https://books.google.co.id/books?

id=5yLkDwAAQBAJ&pg=PA51&dq=triase+adalah&hl=id&sa=X&ved=2a

hUKEwjf-

7T5g8nuAhXYfX0KHboNC1wQ6AEwA3oECAIQAg#v=onepage&q=triase

adalah&f=false

dr. Iskandar, M.Kes, S. B. (2017). Diagnosis Dan Penanganan Cedera Kepala Di

Daerah Rural. In National symposium & workshop “Aceh Surgery Update

2” (Vol. 1, Issue 1, pp. 93–103).