TRIASE

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO-MED-IGD-219 0 1/5

DITETAPKAN:
STANDAR Direktur
TANGGAL TERBIT
PROSEDUR
02 Januari 2019
OPERASIONAL
dr. Heka Widya Putri, MARS

PENGERTIAN Triase adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani, berdasarkan

tingkat kegawat daruratan trauma atau penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
TUJUAN Sebagai penerapan acuan langkah – langkah untuk:
1. Dokter/ perawat dalam melakukan triase pasien;
2. Untuk memastikan dokter dan atau perawat dalam melakukan
langkah – langkah triase pasien dengan benar.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Petukangan Nomor
038/SK/DIR/RSUP/I/2019 tentang Kebijakan Skrining Pasien di
Rumah Sakit Umum Petukangan.
PROSEDUR 1. Pasien datang diterima petugas/ paramedis IGD;
2. Dokter/ perawat melakukan hand hygiene dan identifikasi pasien;
3. Dokter/ perawat menentukan pengelompokan pasien sesuai
dengan tingkat kegawatannya dengan metode ATS;
4. Dokter/ perawat menentukan tempat pelayanan sesuai kegawatan:
a. Pasien koma, dengan gangguan ABC dimasukkan ke bet
resusitasi;
b. Pasien yang memerlukan tindakan seperti penjahitan/
perawatan luka, dll dimasukkan ke bet tindakan.
Pasien yang tidak gawat sesuai dengan kasusnya dimasukkan
ke ruang periksa atau ruang tindakan;
c. Pasien dengan keluhan ringan/ tidak gawat dan tidak darurat
diperiksa di Poliklinik pukul 08.00 – 21.00 WIB. Pasien yang
datang pukul 21.00 – 08.00 WIB dilayani di IGD.
5. Dalam keadaan luar biasa ( bencana/ musibah massal) sehingga
jumlah pasien yang datang melebihi kapasitas/ kemampuan
petugas yang jaga IGD saat itu, Petugas Triase segera melapor
kepada Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Petukangan;
6. Pengelompokan pasien menggunakan metode ATS
Pasien yang datang ke IGD diseleksi berdasarkan kondisi

1
 TRIASE

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO-MED-IGD-219 0 2/5

kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australasian

Triage Scale (ATS) sebagai berikut:

a. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau risiko

besar mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang
cepat dan agresif;
b. ATS 2 adalah:
1) Pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami
kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani
dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau
mengakibatkan kegagalan organ
2) Pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil
akhirnya sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu
diterima oleh pasien (misalnya: trombolisis, antiracun).
c. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang
mungkin akan bekembang menjadi mengancam nyawa atau
menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30
menit;
d. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami
kemerosotan atau akan menghasilkan outcome yang berbeda
bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. Gejala
berkepanjangan;
e. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala
yang minor, dimana hasil akhirnya tidak akan berbeda bila
penanganan ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan.
Adapun berikut ini adalah berbagai kondisi yang dapat dikategorikan
termasuk sebagai kasus emergency, antara lain:
1. ATS 1:
a. Henti jantung;
b. Henti napas;
c. Risiko sumbatan jalan napas;
d. Frekuensi pernapasan (RR) < 10 x/menit;
e. Distress/ kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme);
f. Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/ bayi;
g. Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9);
h. Kejang terus menerus atau berkepanjangan;

2
 TRIASE

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO-MED-IGD-219 0 3/5

i. Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi;

j. Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap
kekerasan yang berbahaya.
2. ATS 2:
a. Risiko jalan napas – stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan;
b. Distress/ kesukaran pernapasan berat;
c. Gangguan sirkulasi:
Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang
buruk.
Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa) hipotensi dengan
gangguan hemodinamik kehilangan darah hebat nyeri dada
kardiak;
d. Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya;
e. Kadar gula darah < 2 Mmol/L;
f. Engantuk, penurunan respon (GCS < 13);
g. Hemiparesis/ disfasia akut;
h. Demam dengan tanda – tanda letargi (semua umur);
i. Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi;
j. Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari Tim
Terorganisasi);
k. Trauma lokal berat – fraktur mayor, amputasi;
l. Riwayat penyakit risiko tinggi;
m. Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara
signifikan;
n. Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan/
berbahaya;
o. Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre Eklampsia, AAA
(Abdominal Aortic Aneurysm)/ Aneurisma Aorta
Abdominalis, atau kehamilan ektopik;
p. Perilaku/ psikiatrik: kasar atau agresif ancaman langsung
terhadap diri sendiri atau orang lain membutuhkan
pengekangan agitasi atau agresi berat.

3. ATS 3:
a. Hipertensi berat;

3
 TRIASE

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO-MED-IGD-219 0 4/5

b. Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya;

c. Sesak napas sedang;
d. Saturasi O2 90 – 95;
e. Kadar gula darah > 16 Mmol/L;
f. Riwayat kejang (saat ini sadar);
g. Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien
onkologi, Rx Steroid;
h. Muntah terus menerus;
i. Dehidrasi;
j. Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat –
saat ini sadar;
k. Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang
membutuhkan analgesi;
l. Nyeri dada non – kardiak dengan tingkat keparahan sedang;
m. Nyeri perut tanpa ciri – ciri risiko tinggi – tingkat keparahan
sedang atau pasien usia > 65 tahun;
n. Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah;
o. Ekstremitas – perubahan sensasi, tidak ada pulsasi;
p. Trauma – riwayat penyakit risiko tinggi tanpa risiko tinggi
lainnya;
q. Neonatus stabil;
r. Anak berisiko;
s. Perilaku/ psikiatrik:
1) Sangat tertekan, risiko menyakiti diri sendiri;
2) Psikotik akut atau gangguan pikiran;
3) Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri;
4) Agitasi/ menarik diri/ berpotensi agresif.
t. Sesak napas sedang;
u. Saturasi O2 90 – 95;
v. Kadar gula darah > 16 Mmol/L;
w. Riwayat kejang (saat ini sadar);
x. Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien
onkologi, Rx Steroid;
y. Muntah terus menerus.
4. ATS 4 :
a. Perdarahan ringan;

4
 TRIASE

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO-MED-IGD-219 0 5/5

b. Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan;

c. Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
pernapasan;
d. Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan;
e. Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran;
f. Nyeri sedang, dengan beberapa faktor risiko;
g. Muntah atau diare tanpa dehidrasi;
h. Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal;
i. Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,
kemungkinan patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yang
membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda vital normal,
nyeri ringan/ sedang;
j. Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler;
k. Sendi bengkak dan panas O nyeri perut tidak spesifik O
perilaku / psikiatrik.
Masalah kesehatan mental semi – urgent dalam observasi dan/
atau tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri maupun
orang lain.
5. ATS 5:
a. Nyeri minimal tanpa ciri – ciri berisiko tinggi;
b. Riwayat penyakit risiko rendah dan saat ini asimtomatik;
c. Gejala minor dari penyakit stabil yang ada;
d. Gejala minor dari kondisi dengan risiko rendah;
e. Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan
jahitan);
f. Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban
kompleks
g. Imunisasi;
h. Perilaku/ psikiatrik:
1) Pasien yang dikenal dengan gejala kronis;
2) Krisis sosial, pasien baik secara klinis.
Untuk pasien anak – anak digunakan standard yang berbeda,
karena kondisi pada anak jauh lebih berbahaya daripada dewasa.
Bidang Penunjang Medik
UNIT TERKAIT
IGD