Triage Medis

RSI IBNU SINA YARSI-PADANG

 Definisi Triage

• Kata triage berasal dari bahasa Perancis “trier”

yang artinya mengelompokkan/
mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata
“trier” mengacu pada penapisan screening di
medan perang

• Triage adalah suatu proses memprioritaskan

pasien berdasarkan berat ringannya kondisi.

• Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency

Nurses Association), perawat gawat darurat harus
memberlakukan triage untuk semua pasien yang
masuk ke UGD.
Prinsip Triage

1. Triage harus cepat dan tepat

2. Pemeriksaan harus adekuat dan
akurat
3. Keputusan yang diambil berdasarkan
pemeriksaan
4. Memberikan intervensi berdasarkan
keakutan kondisi
5. Kepuasan pasien tercapai
 TIPE TRIAGE
Daily Triage

• triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan.

Mass Casuality Incident

• triage yang terdapat ketika sistem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingkat
kelebihan kapasitas.

Diseaster Triage

• Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat
membutuhkan.
 TIPE TRIAGE
Military Triage

• Sama dengan triage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi dibanding dengan aturan medis biasanya.

Special Condition Triage

• Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjata pemusnah masal dengan
radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis.
 SISTEM START (Simple Triage
And Rapid Treatment)
• Adalah suatu system yang dikembangkan untuk
memungkinkan paramedic memilah korban dalam
waktu yang singkat kira – kira 30 detik.
• Yang perlu diobservasi : Respiration, Perfusion,
dan Mental Status ( RPM )
(label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh
petugas triage untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan
tindakan medik terhadap korban.
 Skala Triase (ST)
( Non Massal )

1. Kategori ST ditentukan oleh

tampilan klinis paling mendesak
yang ditemukan.

2. Sekali ditemukan tampilan risiko

tinggi, reaksi segera sesuaidengan
tingkat kesegeraan tampilan tsb.
 Skala Triase (ST) UGD
Ambang
Kategori ST Waktu tunggu maksimum indikator
pelaksanaan
Seketika/Immediate
1 100 %
(Resuscitation)
2 10 menit (Very Urgent / 80 %
emergent)

3 30 menit (Urgent) 75 %

4 60 menit (Less Urgent) 70 %

5 120 menit (Non 70 %

Urgent)
Prediktor ST berdasar faal saat Survei Primer (Dewasa)
ST1 ST2 ST3 ST4 ST5
Obstruksi/
Airway Obstruksi Paten Paten Paten Paten
Parsial

Nafas Distres
Nafas Distres Nafas Distres Tanpa distres Tanpa distres
Breathing berat/absen/hip
sedang ringan nafas nafas
oventilasi

Hemodinamik
Gangguan
berat/sirkulasi Hemodinamik Hemodinamik Tanpa Tanpa
Circulation absen Gangguan Gangguan gangguan gangguan
Perdarahan sedang ringan hemodinamik hemodinamik
tidak
terkontrol

Disability GCS ≤ 8 GCS 9-12 GCS 13-14 GCS 15 GCS 15

 PENENTU KATEGORI ST ------

1. a. Saat kedatangan, nilai pasien.

b. Seimbangkan kebutuhan akan
kecepatan dengan tindakan yang akan
dilaksanakan (penilaian : 2-5 mnt)
c. Ukur TTV saat triase bila perlu
untuk memastikan tingkat kesegeraan,
dan bila waktu memungkinkan.
 PENENTU KATEGORI ST -----

2. a. Tentukan tingkat kesegeraan klinis

pasien (Masalah + tampilan +/- faal).
b. Beritahu DPJP atas kedatangan pasien serta
kategori ST.
3. Terapkan kode ST dan nyatakan :
“Pasien ini dapat menunggu
penilaian dan tindakan medis tidak lebih
dari ………menit” (tingkat kesegeraan).
 PENENTU KATEGORI ST ----

4. Letakkan semua pasien ST kategori 1 dan 2

segera pada area penilaian dan tindakan:
Ruang Resusitasi(Penilaian lebihlengkap).
5. Cari semua kelainan yang membutuhkan
tindakan segera (protokol).
6. Tindakan inisial atau Penunjang (seperti
x-ray) dilakukan sesuai protokol (lebih
cepat dan nyaman).
 PENENTU KATEGORI ST ---
7. Catat lengkap penilaian pada RM. UGD :
a. Jam dan tanggal penilaian.
b. Nama petugas pelaku triase.
c. Masalah utama yang dijumpai.
d. Riwayat singkat terkait.
e. Temuan penilaian terkait.
f. Kode ICD.
g. Kategori triase inisial.
h. Tindakan diagnostik, tindakan awal
yang dilakukan.
 PENENTU KATEGORI ST --
8. Pastikan penilaian ulang berkelanjutan
pada pasien yang masih menunggu.

Triase ulang bila (catat alasannya):

a. Kondisi berubah saat menunggu tindakan.
b. Ada informasi tambahan yang terkait,
yang mempengaruhi tingkat kesegeraan
pasien (harus ditetapkan).
 Kategori ST 1

Penilaian dan tindakan inisial dilakukan simultan.

Ancaman Hidup Segera (Immediately).

Keadaan dimana ada ancaman hidup (atau
kemungkinan berisiko perburukan) dan
memerlukan intervensi agresif segera.
Penentu Klinis ST 1(indikatif)

1. Risiko segera atas jalan nafas; ancaman terjadi

henti nafas.
2. Henti nafas.
3. Frekuensi nafas <10/menit.
4. Distress nafas ekstrim.
5. Henti jantung.
6. TDS < 80 (dewasa) atau anak/bayi syok berat.
7. Tidak respons / hanya respons atas nyeri (GCS ≤8).
8. Overdosis IV dan tidak respons atau hipoventilasi.
 ST 1/ Resusitasi
Jalan nafas Sumbatan / Risiko sumbatan
Pernafasan * Henti / Ancaman henti nafas
* Bradipnea (<10) / distres ekstrim
* Sianosis

Sirkulasi * Henti jantung

* Nadi tidak teraba
* Akral dingin

Disabilitas * GCS ≤ 8
* Kejang
* Tidak ada respons/hanya atas nyeri
 Kategori ST 2
Penilaian dan Tindakan dalam 10 menit (terkadang simultan)

1. Kehidupan terancam bila tidak ditindak 10‘ sejak

kedatangan:
Serius atau memburuk dengan cepat, potensi ancam hidup /
gagal organ,
2. Kebutuhan segera tindakan kritis-waktu :
Trombolisis, antidotum : dampak nyata pada outcome
klinis bila tindakan dimulai dalam beberapa menit,
3. Nyeri sangat hebat
Mengurangi nyeri hebat/distress harus dalam 10’.
Penentu Klinis ST 2 (indikatif)--
1. Risiko jalan nafas, stridor berat / banyak lendir
dengan distress.
2. Distress pernafasan berat.
3. Gangguan sirkulatori
a. Kulit lembab / berbercak karena perfusi buruk.
b. DJ <50 atau >150 (dewasa)
c. Hipotensi dengan dampak hemodinamik.
d. Kehilangan darah hebat.
e. Nyeri dada seperti lazim berasal dari jantung.
4. Ngantuk, ↓tingkat respons sebab apapun (GCS 9-12).
Penentu Klinis ST 2 (indikatif) --
5. Hemiparesis/disfasia akut.
6. Nyeri sangat hebat oleh sebab apapun.
7. Nyeri hebat mengarah PE (emboli paru), AAA
(aneur’ aortik abdominal), kehamilan ektopik.
8. Tingkah laku/psikiatrik:
a. Merusak atau agresif.
b. Ancaman segera diri sendiri / orang lain.
c. Memerlukan / telah dilakukan pengikatan.
d. Agitasi atau agresi berat.
9. Percikan asam / basa pada mata yang perlu
irigasi.
Penentu Klinis ST 2 (indikatif)---
10. Trauma multipel mayor (perlu respons cepat
tim).
11. Trauma terbatas lokal : fraktur mayor,
amputasi.
12. Sengatan/gigitan binatang bermakna/
berbahaya.
13. Menelan sedatif/zat racun jumlah bermakna.
14. Demam disertai tanda-tanda letargi.
15. BSL < 2mmol/l (36 mg/dl).
16. Riwayat adanya risiko tinggi.
 ST 2/ Emergent --
Jalan nafas * Ancaman Neuro • GCS 9-12
* Stridor logis • Gelisah
• Hemiparesis
Pernafasan * Takipnea • Disfasi berat
* Mengi/ • Nyeri dada
distres berat • Nyeri hebat/
PE/AAA/KET
Sirkulasi * Nadi lemah • Agresif/
* Bradikard/<50 ancaman
* Takikardi/ • Perlu bebat
>150 • Agitasi berat
* Pucat/lembab
* Akral dingin
* CRT > 2 dtk
 ST 2/ Emergent -
Lainnya * GD <36mg/dl / <2mmol/l
* Demam, GCS<15
* Mata>Asam/basa
* Trauma multipel major
* Trauma lokal major/amputasi
* Riwayat risiko tinggi
* Zat sedatif/racun
* Gigitan/sengatan bermakna
 Kategori ST 3
Penilaian & tindakan mulai dalam 30’.

1. Berpotensi Mengancam Hidup bila penilaian & tindakan

tidak dimulai dalam 30’ :
Mungkin kearah ancaman hidup/anggota, menuju
morbiditas, , atau
2. Tingkat Kesegeraan Situasional :
Berpotensi outcome buruk bila tindakan tidak dimuai
dalam 30’, atau
3. Keadaan mengharuskan mengurangi ketidak-nyamanan
atau distress berat dalam 30 ‘.
Penentu Klinis ST 3(indikatif) -
1. SaO2 90-95%.
2. Sesak nafas moderat.
3. Kehilangan darah berat moderat sebab apapun.
4. Hipertensi berat.
5. Muntah persisten.
6. Dehidrasi .
7. Sensasi anggota berubah, denyut nadi hilang
akut.
8. Kejang (sadar).
Penentu Klinis ST 3(indikatif) --
9. Cedera kepala + hilang kesadaran singkat (sadar).
10. Nyeri berat moderat sebab apapun butuh analgesia.
11. Nyeri dada kemungkinan non kardiak & tingkat
nyeri sedang.
12. Nyeri abdominal tanpa tampilan risiko tinggi,
tingkat nyeri sedang atau usia > 65 tahun.
13. Tingkah laku/psikiatrik:
a. Distres berat, risiko merusak diri.
b. Psikotik akut atau gangguan berpikir.
c. Krisis situasional, merusak diri dengan sadar.
d. Agitasi, menarik diri, berpotensi agresif
Penentu Klinis ST 3(indikatif)---

14. Cedera anggota gerak moderat : deformitas,

laserasi berat, crush.
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi, tanpa
disertai tampilan lain yang berisiko tinggi.
16. Neonatus stabil.
17. Anak dengan risiko
18. Semua demam dalam immunodepresan
pasien onkologi, steroid).
19. GDR >16 mmol/l (288 mg/dl).
 ST 3/ Urgent --
Jalan Bebas Disabil * GCS > 12
nafas itas * Kejang GCS 15
* Cedera Kepala
* Mengi/sesak pernah tidak sadar
Pernafa sedang * Nyeri Berat /
san * Saturasi O2 Dada Nonkardiak
90-95% sedang/Abd
Sirkul * Nadi kuat sedang tanpa
resiko >65 thn
asi * Takikardia
* Sensasi berubah
* Sistol > 160
* Diastol > 100
* Perdarahan
berat
 ST 3/ Urgent -
Lain-lain * >GD 288mg/dl atau >16mmol/l
* Immunodepresan + demam
* Muntah persisten
* Dehidrasi
* Cedera sedang/deformitas/laserasi
berat/crush
* Trauma sedang dengan riwayat risiko
tinggi
* Neonatus stabil
* Anak dengan risiko
* Psikiatri sedang
 Kategori ST 4
Penilaian dan Tindakan dimulai dalam 60 ‘.

Bila penilaian dan tindakan tidak dimulai dalam 60‘:

1. Berpotensi Mengancam Hidup :
Mungkin menuju ancaman hidup / anggota, atau menuju
morbiditas bermakna, atau
2. Tingkat Kesegeraan Situasional :
Potensi outcome buruk.
3. Kelayakan harus mengurangi ketidak-nyamanan /
distress berat dalam 60 ‘.
 Kategori ST 4

Gejala moderat atau menetap, atau

Kompleksitas atau beratnya kelainan

bermakna :
Mungkin perlu tindakan & konsultasi
kompleks & / rawat inap.
Penentu Klinis ST 4(indikatif) -
1. Aspirasi benda asing, tanpa distress pernafasan.
2. Cedera dada tanpa nyeri iga / distress
pernafasan.
3. Kesulitan menelan, tanpa distress pernafasan.
4. Perdarahan ringan.
5. Muntah dan mencret tanpa dehidrasi.
6. Cedera kepala ringan tanpa hilang kesadaran.
7. Nyeri moderat, dengan tampilan berisiko.
8. Nyeri perut tidak spesifik.
Penentu Klinis ST 4(indikatif)--

9. Tingkah laku/psikiatrik:
a. Masalah kesehatan mental semi-urgent.
b. Dalam observasi &/ tidak ada risiko segera atas
diri /orang lain.
10. Cast/gibs ketat tanpa gangguan neurovaskuler.
11. Trauma anggota minor, sprain ankle, mungkin
fraktur, laserasi tanpa komplikasi yang perlu
investigasi / intervensi dengan TTV normal, nyeri
ringan/sedang.
12. Sendi bengkak dan panas.
13. Inflamasi / benda asing mata, penglihatan normal.
ST 4/ Less Urgent --
Jalan nafas Bebas

Pernafasan * Frekuensi normal

* Aspirasi tanpa distres nafas
* Cedera dada tanpa distres nafas
* Sulit menelan tanpa distres nafas
Sirkulasi * Nadi kuat
* Frekuensi nadi normal
* Sistol normal
* Diastol normal
 ST 4/ Less Urgent -
Disabilita * CCS 15
s * Cedera kepala tanpa pernah GCS<15
* Nyeri sedang dengan risiko
* Nyeri perut tidak khas
* Psikiatrik ringan / dalam observasi

Lainnya * Muntah mencret tanpa dehidrasi

* Inflamasi/benda asing mata, dengan
visus normal
* Sprain/fraktur/laserasi tanpa
komplikasi, nyeri ringan-sedang, TTV
dalam batas normal
* Neurovaskuler normal
 Kategori ST 5
Penilaian dan Tindakan dimulai dalam 120 ‘.

Bila penilaian dan tindakan ditunda dalam hingga 2 jam

sejak kedatangan:
1. Tingkat Kesegeraan Tidak Mendesak.
Keadaan pasien adalah kronik atau minor, dimana gejala
atau luaran (outcome) klinis tidak akan terpengaruh nyata,
atau
2. Masalah Administratif Klinis atau
Peninjauan hasil, sertifikat medis, hanya resep.
 ST 5/ Non Urgent

Jalan nafas Bebas

Pernafasan Normal
Sirkulasi Normal
Neurologis CCS 15
Lainnya * Kronis
* Minor
* Administratif
SEKIAN