Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Agregasi Keuntungan Marginal dalam Bedah Jantung:
Kelayakan Paket Perawatan Perioperatif untuk
Peningkatan Pemulihan pada Pasien Bedah Jantung
Ian O.Fleming, FRCA,*Claire Garratt, FRCA,*Ranj Guha, FRCA,*Jatin Desai, FRCS (C.Th.),kan
Sanjay Chaubey, MRCS,kanYanzhong Wang, PhD,kanSara Leonard, FRCA, FFICM,*§dan
Gudrun Kunst, MD, PhD, FRCA, FFICM*
Tujuan :Tujuan dari studi percontohan ini adalah untuk menilai
kelayakan bundel perawatan perioperatif untuk meningkatkan
pemulihan setelah operasi jantung (ERACS).
Rancangan :Sebuah prospektif, studi observasional.
Pengaturan :Rumah sakit universitas dan pengajaran perkotaan
besar dan pusat rujukan tersier.
Peserta :Penelitian ini melibatkan 53 pasien yang menjalani
operasi jantung sebelum penerapan protokol ERACS (kelompok
pra-ERACS) dan 52 pasien yang menjalani operasi jantung
setelah penerapan protokol ERACS (kelompok ERACS).
Intervensi :Berdasarkan rekomendasi dari tinjauan konsensus
dalam bedah kolorektal, paket perawatan perioperatif
pemulihan yang ditingkatkan berikut ini diterapkan: informasi
pra operasi yang terperinci, penghindaran periode puasa yang
berkepanjangan sebelum operasi, minuman karbohidrat pra
operasi, optimalisasi analgesia dengan menghindari opioid
jangka panjang, pencegahan mual pasca operasi dan muntah,
nutrisi enteral dini pasca operasi, dan mobilisasi dini.
Pengukuran dan Hasil Utama :Para penulis berhipotesis
bahwa lama tinggal di rumah sakit akan berkurang dengan
ERACS. Variabel hasil sekunder termasuk gabungan dari
P PERUBAHAN ROFOUND TELAH terjadi selama 2 dekade terakhir,
dengan prinsip-prinsip pemulihan yang ditingkatkan menjadi
tertanam dalam perawatan perioperatif pasien di berbagai spesialisasi
bedah. Ini telah menantang dan membentuk kembali model tradisional
perawatan rumah sakit.1,2Data hasil yang menguntungkan, ditambah
dengan pendorong politik dan ekonomi untuk meningkatkan efisiensi
dalam pemberian layanan kesehatan, telah menghasilkan aplikasi yang
semakin beragam dari praktik tersebut.3Baru-baru ini, jalur pemulihan
yang ditingkatkan telah diusulkan untuk spesialisasi "berisiko tinggi"
terkait, seperti bedah toraks,4namun beberapa data yang dipublikasikan
berhubungan dengan peningkatan pemulihan setelah anestesi dan
operasi jantung. Dengan mengacu pada literatur yang diterbitkan tentang
manajemen perioperatif pasien yang menjalani perawatan pemulihan
yang ditingkatkan, penulis mengusulkan intervensi pemulihan khusus
yang ditingkatkan yang mungkin cocok untuk pasien bedah jantung. Para
penulis melaporkan pilot prospektif dan studi kelayakan dan bagaimana
sekumpulan implementasi peningkatan pemulihan berbasis bukti
perioperatif telah menunjukkan potensi peningkatan hasil pascaoperasi.
"Agregasi keuntungan marjinal" adalah konsep yang dipopulerkan oleh
Sir David Brailsford, seorang pelatih bersepeda Inggris yang timnya
mencapai kesuksesan luar biasa saat bersaing di Olimpiade baru-baru ini
dan Tour de France. Gagasan tersebut melibatkan menemukan dan
mengeksploitasi margin kecil untuk perbaikan di setiap tahap. Dalam
perawatan kesehatan, inovasi melalui adopsi jalur pemulihan yang
ditingkatkan telah menghasilkan peningkatan kinerja melalui cara yang
serupa. Penghapusan kecil, ketidaksempurnaan tampaknya tidak
signifikan dalam perawatan pasien memberikan manfaat kumulatif dan
memberikan kontribusi untuk meningkatkan hasil secara keseluruhan.
"Peningkatan pemulihan setelah operasi" (ERAS), atau "operasi jalur
cepat," adalah jalur multimodal, berbasis bukti yang dirancang untuk
Jurnal Anestesi Kardiotoraks dan Vaskular,Vol 30, No 3 (Juni), 2016: hlm 665–670
komplikasi pasca operasi dan skor nyeri. Sedangkan lama rawat
inap pada kelompok pasien yang menerima paket intervensi
pemulihan yang ditingkatkan tetap tidak berubah dibandingkan
dengan kelompok non-ERACS, ada penurunan yang signifikan
secara statistik dalam jumlah pasien dalam kelompok ERACS
yang mengalami satu atau lebih komplikasi pasca operasi
( termasuk infeksi yang didapat di rumah sakit, cedera ginjal
akut, fibrilasi atrium, gagal napas, infark miokard pasca operasi,
dan kematian). Selain itu, skor nyeri pasca operasi meningkat
secara signifikan pada kelompok ERACS.
Kesimpulan :Studi percontohan ini menunjukkan bahwa ERACS
layak dan memiliki potensi untuk meningkatkan morbiditas pasca
operasi setelah operasi jantung. Sebuah studi peningkatan kualitas
multicenter yang lebih besar menerapkan bundel perawatan
perioperatif akan menjadi langkah berikutnya untuk menilai lebih
lanjut hasil pada pasien ERACS.
&2016 Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-
undang.
KATA KUNCI: operasi jantung, bundel peningkatan kualitas
perioperatif, peningkatan pemulihan, morbiditas pasca operasi
mengoptimalkan perawatan perioperatif pasien bedah. ERAS
pertama kali didirikan dalam operasi kolorektal hampir 20 tahun yang
lalu, setelah karya perintis oleh Henrik Kehlet.1,2Bukti yang
meyakinkan telah menunjukkan bahwa kumpulan praktik terbaik
berbasis bukti, yang disampaikan oleh tim multidisiplin selama
proses perioperatif, mengarah pada pengembalian lebih awal ke
fungsi fisiologis praoperasi setelah operasi daripada metode
tradisional. Hasil utama termasuk peningkatan kepuasan pasien dan
efektivitas biaya, dengan penurunan morbiditas dan lama tinggal di
rumah sakit. Penyempurnaan ini telah menyebabkan ERAS menjadi
standar perawatan di banyak negara Eropa untuk pasien yang
menjalani operasi kolorektal, dengan perluasan perannya ke
spesialisasi bedah lainnya, dan dari perawatan elektif ke perawatan
darurat.5
Dari Departemen * Anestesi;kanBedah Jantung, Rumah Sakit King's
College NHS Foundation Trust, London, Inggris;kanDivisi Penelitian
Perawatan Kesehatan dan Sosial, King's College London, London, Inggris;
dan Department of Critical Care, King's College Hospital NHS Foundation
Trust, London, Inggris.
Hasil awal penelitian ini dipresentasikan pada Pertemuan
Tahunan Bersama Association for Cardiothoracic Anesthetists
(ACTA) dan Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain
and Ireland (SCTS), di Manchester, Inggris, pada April 2012.
Alamat permintaan cetak ulang ke Gudrun Kunst, MD, PhD, FRCA,
FFICM, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK. Email: gudrun.kunst@
kcl.ac.uk
©2016 Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
1053-0770/2601-001$36.00/0
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2016.01.017
665
666
Secara keseluruhan, 36.100 prosedur bedah jantung dilakukan di
Inggris pada tahun 2013.6Risiko prediksi pasien yang menjalani
prosedur tersebut telah meningkat, namun kematian di rumah sakit
akibat operasi jantung telah turun dari 3,7% menjadi 2,7% dalam
dekade terakhir. Morbiditas setelah operasi jantung tetap bervariasi,
namun, dengan insiden infark miokard pasca operasi hingga 22%,7
delirium 46%,8dan cedera ginjal akut (AKI) hingga 30%.9Peningkatan
kualitas termasuk bundel pemulihan yang ditingkatkan perioperatif
berbasis bukti dapat lebih mengurangi morbiditas perioperatif.
Peningkatan hasil pasien dan pemanfaatan sumber daya dengan
bundel pemulihan yang ditingkatkan perioperatif dapat
menghasilkan penghematan ekonomi yang substansial dan
meningkatkan produktivitas institusional.10Literatur saat ini
menunjukkan bahwa spesialisasi seperti bedah toraks telah
merangkul jalur pemulihan yang ditingkatkan, terutama melalui
ekstrapolasi data yang diperoleh dari pasien yang menjalani operasi
kolorektal.4Namun, masih ada kekurangan komparatif literatur dan,
oleh karena itu, berpotensi kurangnya aplikasi klinis, teknik
pemulihan yang ditingkatkan pada pasien jantung, dengan
kebutuhan yang dihasilkan untuk mengembangkan jalur serupa yang
disesuaikan untuk pasien ini.
Untuk mengevaluasi kelayakan dan hasil peningkatan pemulihan
setelah operasi jantung (ERACS), lembaga penulis melakukan studi
percontohan dan kelayakan, secara prospektif membandingkan
kelompok pra-ERACS dengan kelompok ERACS. Para penulis
berhipotesis bahwa jalur pemulihan yang ditingkatkan dalam operasi
jantung (termasuk optimalisasi puasa pra operasi dan minuman
berenergi tinggi, analgesia perioperatif, dan mobilisasi pasca operasi)
yang diimplementasikan melalui bundel perioperatif akan
mengurangi lama rawat inap (tujuan utama) dan meningkatkan
variabel hasil perioperatif (sekunder). tujuan).
METODE
Studi ini mendapat persetujuan institusional oleh King's
College Hospital NHS Foundation Trust (nomor proyek audit
AP1161-01).
Data dikumpulkan secara prospektif di rumah sakit
pendidikan perkotaan besar dan pusat rujukan tersier untuk
semua pasien yang menjalani operasi jantung selama
Oktober 2010 untuk kelompok kontrol sebelum penerapan
protokol ERACS (kelompok pra-ERACS) dan oleh tim yang
sama selama Juli 2011 setelah penerapan protokol ERACS.
protokol ERACS (kelompok ERACS). Semua pasien dewasa
yang dijadwalkan untuk operasi jantung elektif, termasuk
operasi cangkok bypass arteri koroner (CABG), penggantian
katup aorta (Aortic valve replacement (AVR), dan operasi
katup mitral dan akar aorta—dan kombinasi yang berbeda
dari prosedur bedah jantung ini—serta operasi ulang
jantung, dimasukkan dalam penelitian. Pasien yang
menjalani operasi darurat atau prosedur toraks dikeluarkan.
Metode departemen berikut adalah bagian dari
induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Setibanya di
ruang operasi, semua pasien menerima midazolam
intravena (0,02-0,05 mg/kg) sebelum induksi anestesi
umum, dan kanula arteri dimasukkan. Induksi anestesi
termasuk analgesia dengan fentanil (3-5mg/kg), hipnosis
dengan propofol, 1 hingga 2 mg/kg, dan relaksasi otot
FLEMING ET AL
dengan atracurium, 0,5 hingga 0,7 mg/kg. Setelah itu, trakea
diintubasi dan ventilasi mekanis dimulai. Sebuah kateter sentral
ditempatkan di vena jugularis interna kanan, dan probe
ekokardiografi transesofageal (TEE) ditempatkan di
kerongkongan sebagian besar pasien. Anestesi dipertahankan
dengan konsentrasi anestesi minimal 1-ke-1,25 (sekitar 1,15-1,5
vol% isoflurane end-tidal) yang dilanjutkan selama bypass, atau
dengan infus propofol selama bypass. Analgesia dipertahankan
dengan bolus fentanil atau morfin dan/atau infus remifentanil.
Pemantauan termasuk tekanan darah arteri terus menerus,
tekanan vena sentral, sadapan I dan V5elektrokardiogram, dan
suhu nasofaring. Pemantauan TEE termasuk penilaian pengisian
ventrikel kiri/kanan dan kontraktilitas miokard. Volume dan
inotropik diberikan untuk mengoptimalkan preload, afterload,
dan kontraktilitas miokard. Cardioprotection selama bypass
cardiopulmonary disediakan oleh hipotermia ringan (321C pada
sebagian besar kasus) dan dengan darah dingin intermiten St
Thomas' cardioplegia, yang diberikan secara anterograde,
setelah cross-clamping dari aorta, melalui akar aorta ke dalam
arteri koroner. Setelah bypass cardiopulmonary dihentikan,
protamine diberikan untuk membalikkan heparin.
Berdasarkan rekomendasi dari tinjauan konsensus dalam
operasi kolorektal,11penulis mengidentifikasi peningkatan
intervensi pemulihan berikut yang dapat diterapkan untuk
semua pasien bedah jantung: informasi pra operasi rinci untuk
pasien (termasuk anestesi dan asupan cairan perioperatif),
menghindari periode puasa yang berkepanjangan sebelum
operasi, minuman karbohidrat pra operasi,12,13optimalisasi
analgesia,14penghindaran opioid long-acting, pencegahan dan
pengobatan mual dan muntah pasca operasi, nutrisi enteral dini
pasca operasi, dan mobilisasi dini. ERAS memiliki basis bukti
terbesar dalam bedah kolorektal; namun demikian, sebagian
besar intervensi ini bersifat umum dan oleh karena itu dapat
diterapkan tidak hanya pada bedah kolorektal tetapi juga pada
spesialisasi bedah lainnya.
Protokol rinci untuk ERACS dengan bundel pra operasi dan
pasca operasi ditunjukkan pada:Tabel 1. Selama periode 4
minggu, tim medis di bangsal jantung menerima pengajaran
mingguan oleh perawat pengembangan praktik jantung khusus
tentang bundel pra operasi. Bundel intervensi pasca operasi
diajarkan pada unit pemulihan jantung pasca operasi dan pada
unit ketergantungan tinggi jantung.
Lama rawat inap di rumah sakit dicatat, dan selama
kunjungan tindak lanjut pascaoperasi harian, gabungan
komplikasi pascaoperasi yang terjadi dalam minggu pertama
pascaoperasi juga dicatat. Ini termasuk fibrilasi atrium onset
baru yang membutuhkan perawatan medis; AKI (dengan
peningkatan kadar kreatinin lebih dari 30% dari tingkat pra
operasi); kegagalan pernapasan (kebutuhan oksigen
pascaoperasi baru melalui masker wajah atau bantuan
pernapasan noninvasif atau invasif); infark miokard
(gelombang Q patologis baru atau blok cabang berkas kiri
baru pada elektrokardiogram, pencangkokan baru yang
terdokumentasi secara angiografik atau oklusi arteri koroner
asli, atau bukti pencitraan hilangnya miokardium yang viabel
ditambah nilai biomarker di atas 5 kali persentil ke-99 dari
nilai normal rentang referensi); stroke (defisit neurologis
baru);
PROTOKOL PEMULIHAN OPERASI JANTUNG YANG DISEMPURNAKAN MUNGKIN LAYAK DAN BERMANFAAT 667

Tabel 1. Protokol Terperinci untuk Pemulihan yang Ditingkatkan Setelah Jantung
Bedah Dengan Paket Praoperasi dan Pascaoperasi
Paket Praoperasi
- Klinik penilaian praoperasi termasuk informasi rinci pasien
tentang anestesi dan asupan cairan perioperatif
- Malam sebelum operasi: minuman karbohidrat, 2 hingga 4 - 200 mL
- Pada hari operasi:
○ Cairan bening dan minuman karbohidrat jernih, 2 - 200 mL sampai 2
jam sebelum operasi12,13
○ Gabapentin, 600 mg PO sebelum operasi14
Paket Pasca Operasi
- Infus opioid (morfin) dihentikan setelah ekstubasi
- Ondansetron intravena reguler untuk 48 jam pertama pascaoperasi
- Analgesia setelah ekstubasi: parasetamol dan kodein reguler dengan
larutan oral tambahan morfin sulfat, jika diperlukan
- Laktulosa 15 mL (10 g) dua kali sehari, sampai usus terbuka
- Mobilisasi dini pascaoperasi (misalnya, duduk secara teratur di kursi sejak
pagi pertama pascaoperasi dan seterusnya)
hari pascaoperasi, termasuk infeksi pascaoperasi seperti infeksi tempat
pembedahan atau infeksi saluran pernapasan, disertai dengan
peningkatan jumlah sel darah putih yang berkepanjangan atau kadar
protein C-reaktif yang memerlukan tinjauan mikrobiologis); dan kematian.
Terlepas dari demografi pasien, variabel perioperatif termasuk
waktu puasa pra operasi (padatan dan cairan) dan anestesi
perioperatif dan rincian bedah. Selain itu, skor nyeri saat istirahat
pada hari 1 sampai 3 pasca operasi (0, tidak ada nyeri; 1, nyeri ringan;
2, nyeri sedang; 3, nyeri berat), mual dan muntah, waktu buang air
besar pertama, mobilisasi (waktu pertama duduk di kursi), inotropik,
dan obat-obatan pasca operasi (resep, sebenarnya diberikan)
dikumpulkan dari formulir laporan kasus individual.
Analisis statistik
Variabel kontinu diringkas sebagai mean dengan standar
deviasi (SD) atau median dengan rentang interkuartil (IQR),
bila sesuai, dan data kategorikal diringkas sebagai hitungan
(persentase). Uji-t siswa dan uji peringkat bertanda Wilcoxon
digunakan untuk menguji perbedaan dalam variabel
kontinu, bila sesuai, dan uji chi-kuadrat dan uji eksak Fisher
digunakan untuk proporsi, bila sesuai. Analisis statistik
dilakukan dengan perangkat lunak statistik SPSS (versi 16).
pasien berturut-turut dalam kelompok ERACS setelah
penerapan protokol ERACS.
Kedua kelompok sangat mirip dan cocok dalam hal usia, jenis
kelamin, etnis, indeks massa tubuh, kebiasaan merokok, dan
status premorbid (Tabel 2dan3). Selain itu, jenis operasi, waktu
bypass cardiopulmonary, waktu cross-clamp, dan teknik anestesi
serupa pada kedua kelompok (Tabel 4dan5).
Variabel Hasil Perioperatif
Sedangkan lama rawat inap 6 hari tetap tidak berubah pada
kelompok ERACS (p = 0,31;Tabel 6), jumlah total pasien dengan
komplikasi pasca operasi (termasuk infeksi yang didapat di
rumah sakit, AKI, fibrilasi atrium, gagal napas, tamponade
jantung, dan infark miokard pasca operasi) secara signifikan
lebih kecil pada kelompok ERACS (hal.Hai0,01; melihatTabel 6).
Dua pasien dalam kelompok pra-ERACS (1 yang menjalani
operasi CABG dan AVR dan operasi CABG lainnya) meninggal
setelah mengembangkan AKI pasca operasi dan sepsis
berikutnya, dan kegagalan multiorgan, masing-masing. Satu
pasien dalam kelompok ERACS yang menjalani operasi CABG dan
AVR meninggal setelah AKI pascaoperasi, sepsis berikutnya, dan
kegagalan multiorgan.
Seperti yang diharapkan, waktu puasa pra operasi untuk cairan
pada kelompok ERACS berkurang secara signifikan sekitar 8 jam
dibandingkan dengan kelompok kontrol (hal.Hai0,001;Tabel 7), dan
puasa pra operasi untuk makanan padat serupa.
Waktu untuk memulai kembali asupan makanan padat secara
signifikan lebih pendek pada kelompok ERACS, dengan 80% pasien
mulai pada hari pertama pasca operasi dibandingkan hanya 55%
pada kelompok pra-ERACS (hal.¼ 0,007;Tabel 8). Dimulainya kembali
asupan cairan enteral pasca operasi dan kembalinya fungsi usus
serupa pada kedua kelompok (lihatTabel 8).
Skor nyeri pasca operasi sepanjang hari 1 sampai 3 pasca operasi
secara signifikan lebih rendah pada kelompok ERACS (Tabel 9), dan
infus morfin pasca operasi diberikan untuk periode yang secara
signifikan lebih pendek pada kelompok ERACS (pHai0,01; melihat
Tabel 9).
Secara signifikan lebih sedikit pasien dalam kelompok ERACS
mengeluh mual pasca operasi pada hari ke 3 (Tabel 10).

Perhitungan Ukuran Sampel

Penulis berhipotesis bahwa dengan penerapan protokol Tabel 2. Demografi Pasien

ERACS, lama rawat inap di rumah sakit akan berkurang 2 Pra-ERACS (n¼ 53) ERACS (n¼ 52) nilai p
hari, dengan asumsi lama rawat rata-rata 7 hari dan SD 4
Usia 66,5 (11,8) 68.6 (11.1) 0.34
hari.15 Seks 0,87
Ukuran sampel kelompok 50 dan 50 mencapai kekuatan 80% Pria 38 (71,7%) 38 (73,1%)
untuk mendeteksi perbedaan 2 antara hipotesis nol bahwa rata-rata Perempuan 15 (28,3%) 14 (26,9%)
lama rawat inap kedua kelompok adalah 7 hari dan hipotesis etnis 0.68
alternatif bahwa rata-rata lama rawat inap kelompok 2 adalah 5 hari bule 45 (85%) 43 (82,7%)
dengan SD kelompok 4 dan 4 yang diketahui dan dengan tingkat Asia 6 (11,3%) 5 (9,6%)
signifikansi (alfa) 0,05 menggunakan uji-t 2-sampel 1 sisi. Afrika 2 (3,7%) 4 (7,7%)
BMI (rata-rata [kg/m2]) 26.9 (4.38) 24.3 (4.32) 0,45
HASIL Merokok 16 (30,2%) 12 (23,1%) 0,41

CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi) atau angka

Demografi Pasien dan Teknik Perioperatif
(%).
Secara keseluruhan, 105 pasien dimasukkan dalam penilaian: Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; BMI,
53 pasien berturut-turut dalam kelompok pra-ERACS dan 52 indeks massa tubuh.
668 FLEMING ET AL

Tabel 3. Status Pramorbid Tabel 5. Variabel Anestesi

Pra-ERACS ERACS p Pra-ERACS ERACS p

(n¼ 53) (n¼ 52) Nilai (n¼ 53) (n¼ 52) Nilai

NYHA kelas gagal jantung grading 2.2 (0.5) 2.2 (0.5) 0,79 Pemeliharaan anestesi 0,76
CCS angina pectoris EuroSCORE 2.0 (0.7) 2.2 (0.5) 0,26 Lincah 11 (20,7%) 18 (34,6%)
(mean) SD 5.5 (4.0) 5.0 (3.2) 0,46 TIVA 9 (17%) 7 (13,5%)
fungsi LV 0.82 TIVAthlincah 33 (62,3%) 25 (48,1%)
Normal 34 (64%) 35 (67%) Analgesia
Terganggu 11 (21%) 14 (27%) Fentanil 39 (73,6%) 46 (88,5%) 0,05
Miskin 8 (15%) 3 (6%) Morfin 36 (67,9%) 44 (84,6%) 0,05
Diabetes 0,55 Remifentanil 23 (43,4%) 21 (40,4%) 0,75
NIDDM 6 (11%) 10 (19,2%) Inotrop
IDDM 2 (3,7%) 1 (1,9%) Norepinefrin 25 (47,2%) 25 (48,1%) 0.93
Menerima perawatan medis untuk 36 (67,9%) 30 (57,7%) 0.27 Dobutamin 1 (1,9%) 2 (3,8%) 0,55
hipertensi Milrinone 2 (3,8%) 4 (7,7%) 0.39
MI sebelumnya 19 (35,8%) 22 (42,3%) 0,5 Epinefrin 0 (0%) 3 (5,8%) 0,08
Hiperkolesterolemia 30 (56,6%) 33 (63,5%) 0,47 Insulin 19 (35,8%) 18 (34,6%) 0,89
PPOK 5 (9,4%) 6 (11,5%) 0.72 Suhu terakhir dalam pengoperasian 35,5 (0,69) 35.7 (0.56) 0,15
PONV 1 (1,9%) 4 (7,8%) 0.16 kamar (1C)

CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi) atau angka CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi) atau angka
(%). (%).
Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; TIVA,
NYHA, Asosiasi Jantung New York; CCS, Masyarakat Kardiovaskular Kanada; anestesi intravena total
LV, ventrikel kiri; NIDDM, diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin;
IDDM, diabetes mellitus tergantung insulin; MI, infark miokard; PPOK,
penyakit paru obstruktif kronik, membutuhkan pengobatan; PONV,
Transisi dari perawatan yang ada ke bundel
diketahui riwayat mual dan muntah pascaoperasi.
perioperatif intervensi pemulihan ditingkatkan tidak
mudah. Keberhasilan dari pemulihan yang ditingkatkan
tergantung pada penyampaian semua intervensi yang
dimaksudkan oleh semua anggota tim multidisiplin di
semua titik selama jalur. Ini meluas dari penilaian rawat
DISKUSI jalan awal hingga pemulangan akhirnya.
Studi ini menyarankan bahwa protokol pemulihan yang Pengorganisasian layanan untuk memungkinkan
ditingkatkan pada pasien yang menjalani operasi jantung (ERACS) implementasi yang konsisten dari intervensi yang tepat
layak dan berpotensi bermanfaat bagi pasien. Bundel peningkatan waktu dan terkoordinasi mengharuskan terpenuhinya
kualitas perioperatif dalam studi percontohan ERACS ini didasarkan dasar-dasar tertentu, termasuk tingkat kepegawaian,
pada protokol pemulihan yang ditingkatkan berbasis bukti pelatihan, alokasi sumber daya, dan keterlibatan penuh
sebelumnya, termasuk menghindari periode puasa yang dengan etos pemulihan yang ditingkatkan oleh semua
berkepanjangan sebelum operasi, minuman karbohidrat pra operasi, pemangku kepentingan. Selain itu, infrastruktur untuk
optimalisasi analgesia dengan menghindari opioid kerja lama, layanan komprehensif ini harus mencakup pengamanan
pencegahan dan pengobatan mual pasca operasi. dan muntah, yang tepat dan tata kelola klinis. Percobaan ini
nutrisi enteral dini pasca operasi, dan mobilisasi dini. menunjukkan kelayakan bundel pemulihan pra operasi
dan pasca operasi ditingkatkan,
Basis bukti saat ini tidak memungkinkan untuk penentuan
kepentingan komparatif dari masing-masing komponen protokol
Tabel 4. Variabel Bedah
ini. Protokol tunduk pada interpretasi lokal, preferensi, dan
Pra-ERACS (n¼ 53) ERACS (n¼ 52) nilai p
keadaan keuangan. Akibatnya, intervensi tertentu dapat
Operasi 0,71 diabaikan dan manfaat penuh dari pemulihan yang ditingkatkan
CABG 31 (58,5%) 30 (57,7%) mungkin tidak terwujud.
CABGthAVR 5 (9,4%) 3 (5,8%)
Diketahui bahwa jalur untuk perawatan jantung jalur cepat
CABGthMVR 1 (1,9%) 1 (1,9%)
mengurangi waktu untuk ekstubasi dan lama tinggal di unit
AVR 8 (15,1%) 5 (9,6%)
perawatan intensif.16Satu studi secara prospektif mengevaluasi
MVR 3 (5,7%) 7 (13,5%)
Lainnya 5 (9,4%) 6 (11,5%) dampak ekonomi dari strategi "jalur cepat" untuk operasi jantung
CPB (waktu [mnt]) 101.6 (38.1) 89,6 (29,7) 0.11 dibandingkan dengan pemulihan konvensional.17Grup "jalur cepat" (n
Penjepit silang (waktu [mnt]) 60,7 (31,8) 58.4 (21.6) 0.63 ¼ 84) menunjukkan efektivitas biaya (rata-rata penghematan per
pasien £ 371) melalui pengurangan durasi intubasi trakea pasca
CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi) atau angka
(%).
operasi dan perawatan unit perawatan kritis dibandingkan dengan
Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; kelompok pemulihan konvensional (n¼ 52). Namun, total lama rawat
CABG, cangkok bypass arteri koroner; AVR, penggantian katup aorta; MVR, inap di rumah sakit dan tingkat komplikasi, reintubasi, dan
penggantian katup mitral; CPB, bypass jantung paru. penerimaan kembali adalah serupa di antara kedua kelompok.
PROTOKOL PEMULIHAN OPERASI JANTUNG YANG DISEMPURNAKAN MUNGKIN LAYAK DAN BERMANFAAT 669

Tabel 6. Komplikasi Pasca Operasi dan Lama Rawat Inap Tabel 8. Variabel Hasil Gastrointestinal Pascaoperasi

Pra-ERACS ERACS p Pra-ERACS ERACS p

(n¼ 53) (n¼ 52) Nilai (n¼ 53) (n¼ 52) Nilai

Jumlah pasien dengan 1 atau lebih 27 (50,9%) 10 (19,2%) Hai0,01 Asupan pasca operasi pertama
komplikasi pasca operasi padatan enteral
Individu pasca operasi Hari 1 29 (54,7%) 42 (80,1%) 0,007
komplikasi Hari ke-2 39 (73,5%) 47 (90,3%) 0,04
Infeksi pasca operasi* 4 (7,5%) 1 (1,9%) 0.36 Hari ke-3 47 (88,7%) 51 (98%) 0.13
AKI 6 (7,5%) 2 (3,8%) 0.27 Asupan pasca operasi pertama
AF 15 (28,3%) 7 (13,5%) 0,06 cairan enteral
Kegagalan pernafasankan 5 (9,4%) 1 (1,9%) 0,10 Hari 1 48 (90,5%) 50 (96%) 0.35
MIkan 2 (3,8%) 0 (0%) 0.16 Hari ke-2 50 (94,3%) 51 (98%) 0,62
Pukulankan 2 (3,8%) 0 (0%) 0.16 Hari ke-3 51 (96,2%) 52 (100%) 0,50
Kematian 2 (3,8%) 1 (1,9%) 0,57 Pembukaan usus
Durasi tinggal di rumah sakit (hari), 6 (5-9) 6 (4-7) 0.31 Hari 1 3 (5,8%) 0 (0%) 0,15
median (IQR) Hari ke-2 13 (24,5%) 12 (23%) 0,804
Hari ke-3 30 (56,6%) 35 (67,3%) 0,415
CATATAN. Nilai dinyatakan sebagai mean (standar deviasi), angka (%),
atau median dan rentang interkuartil. CATATAN. Data dinyatakan sebagai angka (%).
Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; AKI, Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung.
cedera ginjal akut (peningkatan kreatinin lebih dari 30% dari tingkat pra
operasi); AF, fibrilasi atrium yang membutuhkan perawatan medis; MI,
infark miokard.
* Infeksi pascaoperasi: Infeksi yang didapat di rumah sakit atau sepsis yang komponen yang dipilih dan divalidasi dari jalur ERAS yang ada ke dalam
memerlukan antibiotik pascaoperasi berkepanjangan selama lebih dari 3 hari intervensi yang ditetapkan pada pasien jantung, seperti dalam protokol
pascaoperasi, termasuk infeksi tempat pembedahan atau infeksi saluran pernapasan ERACS yang diusulkan yang disajikan di sini.
yang disertai dengan peningkatan jumlah sel darah putih yang berkepanjangan atau
Menariknya, hasil ini mengungkapkan bahwa skor nyeri
kadar protein Kreaktif yang memerlukan tinjauan mikrobiologis.
pascaoperasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok
kanKegagalan pernapasan: Kebutuhan oksigen pascaoperasi baru melalui
ERACS meskipun periode infus morfin pascaoperasi yang lebih
masker wajah atau bantuan pernapasan noninvasif atau invasif.
pendek. Ini mungkin karena kesadaran yang lebih besar dan
kanMI (infark miokard): gelombang Q patologis baru atau blok cabang
berkas kiri baru dalam elektrokardiogram, atau oklusi baru yang pentingnya komponen individu dari jalur pemulihan yang
terdokumentasi secara angiografik atau oklusi arteri koroner asli, atau ditingkatkan oleh tim medis yang merawat pasien dan juga
bukti pencitraan hilangnya miokardium yang viabel ditambah nilai karena dosis gabapentin praoperasi tambahan atau peningkatan
biomarker di atas 5 kali ke-99 persentil dari rentang referensi normal). penggunaan fentanil dan morfin intraoperatif pada kelompok
ERACS. Insiden nyeri kronis pasca operasi tidak dinilai; namun,
Stroke: Defisit neurologis baru. peningkatan nyeri pasca operasi mungkin memiliki efek
menguntungkan pada kejadian nyeri kronis.
Karena pasien jantung cukup homogen dan tidak ada
Banyak intervensi yang eksplisit dalam protokol ERAS bukan merupakan fitur perbedaan yang signifikan secara statistik dalam karakteristik
jalur perawatan jantung jalur cepat dan dengan demikian diterapkan secara dasar antara 2 kohort, mereka dapat dianggap cocok dalam
tidak konsisten. Jika komponen ERAS tersebut digabungkan dan dibuat eksplisit penelitian ini. Dengan demikian, pencocokan skor
melalui paket perawatan jantung pemulihan yang ditingkatkan seperti dalam kecenderungan tidak diperlukan, dan perbandingan langsung
protokol ERACS yang diusulkan yang disajikan di sini, ini dapat membantu dari rata-rata dan proporsi pada variabel pasca operasi sudah
meningkatkan hasil. cukup. Karena ini adalah sifat dari data penelitian, penulis tidak
Meskipun penerapan prinsip ERAS pada bedah jantung menarik, percaya ini menjadi batasan penelitian.
hingga saat ini penerapannya masih terbatas. Perbedaan yang jelas
ada pada populasi pasien dan sifat operasi antara pasien yang
Tabel 9. Skor Nyeri Pascaoperasi saat Istirahat dan Infus Opioid
menjalani operasi gastrointestinal (yang didasarkan pada ERAS) dan
Pra-ERACS (n¼ 53) ERACS (n¼ 52) nilai p
pasien yang menjalani operasi jantung (misalnya, manipulasi usus
yang mengarah ke ileus pasca operasi, ada/tidak adanya bypass Sakit (0-3)*
Hari 1 1,7 (0,9) 1.1 (0.9) Hai0,01
kardiopulmoner, risiko perdarahan) . Merancang jalur untuk operasi
Hari ke-2 1.3 (0.8) 0,9 (0,6) Hai0,05
jantung membutuhkan integrasi
Hari ke-3 0.9 (0.8) 0,4 (0,7) Hai0,01
infus opioid
Morfin 52 (94,3%) 50 (96,2%) 0,62
Tabel 7. Waktu Puasa Sebelum Operasi
Fentanil 1 (1,9%) 2 (3,8%)
Pra-ERACS (n¼ 53) ERACS (n¼ 52) nilai p Durasi (hari) 3 (2-3) 0 (0-0) Hai0,01
Puasa
CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi), angka (%),
cairan 12.25 (7.24) 4.18 (3.47) Hai0,001
atau median dan rentang interkuartil.
padatan 14.6 (6.91) 13.35 (3.16) 0,28
Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung; SD,
CATATAN. Data dinyatakan sebagai mean (standar deviasi). Singkatan: simpangan baku.
ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung. * 0, tidak ada rasa sakit; 1, nyeri ringan; 2, nyeri sedang; 3, sakit parah.
670
Tabel 10. Jumlah Pasien Keluhan Mual Pasca Operasi
dan Muntah
Pra-ERACS (n¼ 53) ERACS (n¼ 52)
Mual
Hari 1 26 (49%) 22 (42,3%)
Hari ke-2 20 (37,7%) 11 (21,1%)
Hari ke-3 22 (41,5%) 9 (17,3%)
muntah
Hari 1 14 (26,4%) 12 (23,1%)
Hari ke-2 7 (13,2%) 4 (7,7%)
Hari ke-3 5 (9,4%) 1 (1,9%)
CATATAN. Data dinyatakan sebagai angka (%).
Singkatan: ERACS, peningkatan pemulihan setelah operasi jantung.
Keterbatasan Studi
Para penulis belum melakukan ERACS sebagai uji coba terkontrol secara acak
dengan bukti konsep. Kelayakan implementasi paket peningkatan kualitas,
bagaimanapun, mungkin lebih besar pada kelompok pasien yang dikelompokkan
oleh tim perioperatif daripada pada pasien individu saja. Oleh karena itu,
implementasi yang sukses lebih mungkin dilakukan dalam kohort dari waktu ke
waktu daripada pada pasien individu. Rancangan percobaan multicenter dengan
pengacakan cluster akan menjadi langkah selanjutnya yang mungkin untuk
percobaan pembuktian konsep. Ini akan memberikan keuntungan dari jumlah
pasien yang lebih besar dan kekuatan statistik yang lebih besar untuk penilaian
peningkatan yang signifikan secara klinis dari variabel hasil pascaoperasi
tunggal.
1. Kehlet H: Pendekatan multimodal untuk mengontrol patofisiologi dan
rehabilitasi pascaoperasi. Sdr J Anaesth 78:606-617, 1997
2. Kehlet H: Peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS): Baik untuk saat ini,
tetapi bagaimana dengan masa depan? Can J Anaesth 62:99-104, 2015
3. Mythen MG: Penyebaran dan adopsi peningkatan pemulihan dari
operasi elektif di Layanan Kesehatan Nasional Inggris. Can J Anesth
62:105-109, 2015
4. Jones NL, Edmonds L, Ghosh S, dkk: Tinjauan peningkatan pemulihan untuk
anestesi dan pembedahan toraks. Anestesi 68:179-189, 2013
5. Huddart S, Peden CJ, Swart M, dkk: ELPQuiC Collaborator Group:
Penggunaan paket perawatan peningkatan kualitas jalur untuk mengurangi
kematian setelah laparotomi darurat. Br J Surg 102:57-66, 2015
6. Perhimpunan Bedah Kardiotoraks di Inggris Raya & Irlandia.
Buku Biru Online. Tersedia di: http://bluebook.scts.org.
7. Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, dkk: Prakondisi iskemik
jarak jauh dan hasil operasi jantung. N Engl J Med 373:
1408-1417, 2015
8. Saczynski JS1, Marcantonio ER, Quach L, dkk: Lintasan kognitif
setelah delirium pascaoperasi. N Engl J Med 367:30-39, 2012
9. Vives M, Wijeysundera D, Marczin N, dkk: Bedah jantung
terkait cedera ginjal akut. Interact Cardiovasc Thorac Surg 18:
637-645, 2014
10. Stowers MD, Lemanu DP, Hill AG: Ekonomi kesehatan dalam program
Pemulihan Setelah Operasi yang Ditingkatkan. Can J Anaesth 62: 219-230,
2015
FLEMING ET AL
Selain itu, manajemen cairan perioperatif formal atau terapi
terarah (GDT) berdasarkan kateter arteri pulmonal atau
nilai p
pengukuran Doppler esofagus tidak dimasukkan dalam studi
percontohan ini. Namun demikian, intraoperatif, preload
0,42 dioptimalkan pada kedua kelompok sesuai dengan penilaian
0,71 ekokardiografi transesofageal reguler di sebagian besar pasien,
Hai0,05 termasuk status pengisian ventrikel kiri dan kanan. Baru-baru ini,
sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa GDT dalam operasi
0,62 jantung memiliki potensi untuk mengurangi morbiditas pasca
0,26
operasi dan lama rawat inap, tetapi tidak kematian.18Oleh karena
0.24
itu, apakah hasil dapat ditingkatkan lebih lanjut dengan protokol
GDT pascaoperasi formal (dipimpin perawat) tetap terbuka.
Studi ini menunjukkan hasil yang netral mengenai lama tinggal di
rumah sakit. Percobaan di masa depan diperlukan untuk menilai apakah
potensi peningkatan morbiditas pasca operasi dengan ERACS juga
dikaitkan dengan pengurangan lama rawat inap dan dengan demikian
berpotensi meningkatkan biaya.
Terlepas dari hasil perioperatif yang dinilai dalam studi percontohan
ini, variabel tambahan dalam studi masa depan juga dapat mencakup skor
kepuasan pasien, tingkat penerimaan kembali ke unit perawatan intensif,
penilaian kualitas hidup, kelangsungan hidup bebas kecacatan,19
dan tindak lanjut yang lebih lama.
Studi percontohan ini menunjukkan kelayakan dan potensi
peningkatan morbiditas pasca operasi dengan penerapan paket
intervensi pemulihan yang ditingkatkan pada pasien yang
menjalani operasi jantung.
REFERENSI
11. Lassen K, Soop M, Nygren J, dkk; Kelompok Peningkatan Pemulihan Setelah
Pembedahan (ERAS): Tinjauan konsensus perawatan perioperatif yang optimal dalam
operasi kolorektal: Rekomendasi Kelompok Pemulihan yang Ditingkatkan Setelah
Pembedahan (ERAS). Lengkungan Lengkungan 144:961-969, 2009
12. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O: Nutrisi karbohidrat oral praoperasi:
Pembaruan. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 4:255-259, 2001
13. Noblett SE, Watson DS, Huong H: Pemuatan karbohidrat oral pra-
operasi dalam bedah kolorektal: Sebuah uji coba terkontrol secara acak.
Saluran Kolorektal 8:563-569, 2006
14. Menda F, Köner O, Saysayan M, et al: Efek gabapentin dosis
tunggal pada nyeri pasca operasi dan konsumsi morfin setelah
operasi jantung. J Cardiothorac Vasc Anesth 24:808-813, 2010
15. Karuppasamy P, Chaubey S, Dew T, dkk: Iskemia intermiten jarak jauh
sebelum operasi cangkok bypass arteri koroner: Sebuah strategi untuk
mengurangi cedera dan peradangan? Basic Res Cardiol 106:511-519, 2011
16. Zhu F, Lee A, Chee YE: Perawatan jantung jalur cepat untuk pasien bedah
jantung dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 10:CD003587, 2012
17. Salhiyyah K, Elsobky S, Raja S, dkk: Evaluasi klinis dan ekonomi
pemulihan jalur cepat setelah operasi jantung. Forum Heart Surg
14:E330-E334, 2011
18. Aya HD, Cecconi M, Hamilton M, dkk: Terapi yang diarahkan pada tujuan
dalam bedah jantung: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Br J Anaesth
110:510-517, 2013
19. Shulman MA, Myles PS, Chan MTV, dkk: Pengukuran kelangsungan
hidup bebas kecacatan setelah operasi. Anestesiologi 122:524-536, 2015