Review retrospektif dari pembedahan Ca rekti di Alberta utara

Jean-Sbastien Pelletier, MD* Christopher DeGara, MD* Geoff Sunita Ghosh, MSc, Dan Schiller, MD, MSc*
From the*Department of Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alta., theDepartments of Surgery and Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS, and Medical Oncology, the Cross Cancer Institute, Edmonton, Alta.

Porter, MD, MSc,

Pendahuluan: Studi sebelumnya, termasuk penelitian yang dipublikasikan lebih dari 10 tahun lalu di Alberta utara, menunjukkan hasil yang lebih baik dengan peningkatan jumlah pembedahan dan subspesialisasi pada terapi ca rekti. Kami berusaha mempelajari perawatan ca rekti di daerah yang sama untuk menetapkan apakah pola praktek telah berubah dan apakah hasilnya mengalami peningkatan. Metode: Kita mengkaji ulang informasi dari semua pasien dengan diagnosis adenokarsinoma antara 1998 dan 2003 yang memiliki potensi reseksi kuratif. Hasil utamanya adalah pembelajaran kekambuhan lokal (Local Recurrence/LR) dan lamanya spesifik-penyakit (Disease-Specific Survival/DCC) selama 5 tahun. Ahli bedah mengkasifikasikannya kedalam 3 kelompok berdasarkan pelatihan dan jumlah, dan kami membandingkan hasil pengukuran diantara mereka. Untuk itu kami juga membandingkan hasil kami dengan studi sebelumnya dari daerah kami. Hasil: Dalam studi ini kami menginklusikan 433 kasus. Ahli bedah subspesialis kolorektal yang terlatih melakukan 35% dari semua tindakan bedah pada studi kami dibandingkan hanya 16% dalam studi sebelumnya. Selama 5 tahun angka kejadian LR dan DSS dalam studi kita mengalami perkembangan dibandingkan studi sebelumnya. Pada analisis multivariat, satu-satunya faktor yang

berhubungan dengan peningkatan LR selama 5 tahun adalah adanya obstruksi, dan faktor yang berhubungan dengan penurunan DSS selama 5 tahun adalah tingginya jumlah ahli bedah nonkolorektal, adanya obstruksi dan peningkatan stage. Kesimpulan: Lebih dari 10 tahun, hasil terapi yang lama dari ca rekti mengalami perkembangan. Kami menemukan tindakan bedah subspesialis berhubungan dengan perkembangan DSS tapi bukan LR. Peningkatan jumlah tindakan bedah tidak berhubungan dengan LR ataupun DSS.

Terlepas dari kemajuan terbaru dalam terapi, ca rekti tetap menjadi salah satu penyebab paling penting dari morbiditas dan mortalitas kanker di Dunia Barat. Walaupun radiasi dan kemoterapi memiliki peran penting dalam terapi multidisiplin ca rekti, tindakan bedah eksisi yang teliti merupakan komponen paling penting dari terapi. Untuk alasan ini variasi hasil diantara ahli bedah telah dipelajari secara luas. Variasi hasil ca rekti menjadi area penelitian yang aktif setelah studi penting oleh Heald dan Rall di tahun 1986 melaporkan selama 5 tahun angka kejadian LR 5 % ketika dari 5 tahun yang berikutnya angka kejadian reseksi LR dari ca rekti sebanyak 25%-40%. Terlepas dari deskripsi ini eksisi mesorektal total (Total Mesorectal Excision/TME), terdapat hasil penting yang bervariasi diantara para ahli beah. Di tahun 1998, porter dan koleganya mempublikasikan sebuah hasil studi penelitian dari pasien dengan ca rekti yang menjalani pembedahan antara tahun 1983 dan 1990 di Edmonton, Alta. Pada studi ini, menunjukkan diera TME masih belum digunakan secara luas, teridentifikasi sebanyak 33% kejadian LR selama 5 tahun dan menunjukkan sebuah kenaikan nilai LR dan DSS yang jelas pada 5 tahun kedua untuk pasien dengan ca rekti yang ditangani oleh ahli bedah yang mendapat pelatihan subspesialis kolorektal dan untuk pasien dengan tingginya jumlah ahli bedah. Sejak studi ini dipublikasikan, studi yang sama telah dilakukan; kebanyakan tapi tidak semua, melaporkan hasil yang hasil yang sama. Studi ini sering kali dikutip untuk membantu perencanan perawatan didaerah tertentu pada pasien dengan ca rekti yang sedikit, tinggi jumlahnya, unit spesialis bedah. Selama 15 tahun terakhir, komunitas bedah menyutujui pentingnya TME untuk ca rekti, dan sekarang ini menjadi perawatan standar di banyak negara. Di tahun 1999, Dr. Bill Heald mengunjungi Edmonton untuk memberikan ronde utama pada teknik TME, dan setiap ronde diikuti peragaan langsung lewat sebuah televideo didalam ruang operasi. Juga, kemajuan besar yang telah tercapai dalam terapi adjuvant dan neoadjucant untuk ca rekti. Sebagaimana pada awal tahun 1990an, perawatan standar untuk T3, T4 atau ca rekti nodul positif terapi

postoperative dengan kemoradiasi, yang mana sekarang telah terbukti kalah dengan peraturan-peraturan pantang makan, olah raga dan sebagainya preoperative. Tujuan utama pada studi ini untuk meneliti di area geografis yang sama, hasil penanganan pasien dengan ca rekti pada periode setelah dipublikasikannya studi oleh Porter dan koleganya untuk menetapkan apakah hasilnya mengalami kemajuan dan apakah pola prakteknya telah berubah. Kami juga bertujuan untuk meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan angka kejadian LR dan DSS dan khususnya, apakah jumlah pembedahan dan atau pelatihan kolorektal secara klinis memberikan efek yang bermakna pada hasil ini.

Metode Edmonton, Alta. (1 juta populasi), memiliki academic medical centre yang besar yang tergabung dengan Universitas Alberta. Dengan ini academic medical merupakan bagian dari, Cross Cancer Institute (CCI), yang mana merupakan tempat pendaftaran kanker di Alberta. Melalui mandat hukum Kesehatan UU Canada, setiap pasien yang didiagnosis kanker di Alberta dimasukkan dalam daftar ini. Semua informasi CCI berkaitan dengan penanganan pasien kanker di Northern Alberta (populasi 1,7 juta) dan termasuk data demografi, data preoperative, data terapi neoadjuvant atau adjuvant, laporan pembedahan, data mengenai penyakit dan data tindak lanjut. Kita memeriksa data registry untuk mengidentifikasi semua pasien yang terdiagnosis ca rekti di Alberta utara sejak 1 januari 1998 sampai 31 desember 2003. Kita menggunakan database registry agar pada dasarnya memilki studi populasi yang sama oleh Porter dan koleganya. Dewan Kanker Alberta memberikan persetujuan untuk penelitian ini. Kami menggunakan cancer registry untuk mengidentifikasi pasien dengan adenokarsinoma primer rekti yang berpotensi menjalani curative low-anterior resection, abdominoperineal resection or Hartmann resection pada studi periode kami. Ca rekti didefinisikan sebagai adenokarsinoma 4 cm16 cm dari batas anus. Jika informasi ini tidak tersedia, hanya lesi di atau dibawah peritoneal reflection dianggap ca rekti. Potensi reseksi kuratif didefinisikan sebagai prosedur utama

pembedahan untuk menghilangkan tepi yang tebal dan tidak adanya metastasis penyakit. Semua informasi pasien yang berada di CCI diidentifikasi dan penulis pertama (J.-S.P.) mengkaji ulang standarisasi informasi yang ada. Jika informasi tidak tersedia, kita mengkonsultasikan dan mereview informasi individu di rumah sakit. Jika informasi penting pada studi kami, seperti nama ahli bedah, nama rumah sakit, tanggal prosedur tindakan atau tipe prosedur tindakan tidak tersedia, data diklasifikasikan sebagai data tidak komplit dan dieksklusikan. Jika data tidak diinklusikan pada dokumen kekambuhan, seperti dokter umum, dengan periode follow-up kurang dari 5 tahun sesudah operasi atau menunjukkan pasien bebas dari kekambuhan setelah 5 tahun, kita menganggap pasien tidak di follow up dan dieksklusikan dari survival analysis. Kita mengeksklusi pasien dengan lesi stage 4 dan menjalani tipe reseksi lainnya tidak seperti yang disebutkan sebelumnya (mis. transanal excisions, Kraske operation). Karakteristik demografi dan preoperative, intraoperative, pathologic dan hasil yang bervariasi yang kami kumpulkan dari registry provinsi baik dari informasi pasien individu menggunakan sebuah standarisasi koleksi data sistem. Radiasi neoadjuvant, yang digunakan, terdiri dari short-course regimen of 2500 cGy difraksinasi lebih dari 5 hari atau long-course regimen of 5000 cGy difraksinasi lebih dari 5-6minggu lalu dilanjutkan dengan infus flurouracil. Terapi radiasi adjuvant sama dengan long-course regimen sebelumnya dan biasanya pengelolaannya 6-8 minggu setelah reseksi. Level ca rekti didefinisikan tinggi jika berada di tepi anus berdasarkan pemeriksaan preoperative oleh ahli bedah, fleksibel/tidak dapat digerakkan melalui endoskopi atau digital rectal. Kami mengklasifikasikan sebagai low level (4-5 cm) midlevel (6-10 cm) dan high level (>10 cm). Kami menganggap ahli bedah umum yang menyelesaikan pelatihan di pembedahan kolorektal menjadi ahli bedah kolorektal subspesialis terlatih. Anggota senior dari Divisi Bedah Umum di Universitas Alberta mampu untuk mengidentifikasi seluruh ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih praktek selama

periode studi kami. Kita mengangaagp ahli bedah menjadi ahli bedah high-volume jika mereka melakukan reseksi ca rekti dengan rata-rata lebih dari 3 kali dalam setahun selama periode studi kami. Cut-off ini dipilih sebagai keutamaan untuk mencocokkan ambang batas yang digunakan dalam penelitian oleh Porter dan koleganya, seseorang dilaporkan cut-off sebanyak 21 reseksi yang dilakukan

dalam jangka waktu 8 tahun, dan untuk diizinkan memungkinkan kategorisasi ahli bedah yang tidak praktek untuk seluruh durasi selama masa studi kami kedalam kelompok high-volume.

Tujuan dari studi kami, kita mendefinisikan obstuksi sebagai adanya obstuksi yang utama untuk dilakukan reseksi emergency. Hasil yang utama meliputi LR dan DSS. Kita menganggap LR sebagai keadaan adanya anastomotic, pelvic atau perineal recurrence dibuktikan dari histologi atau jika tidak tersedia, pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya masa di panggul. Kita mendefinisikan DSS sebagai tidak adanya kematian disebabkan oleh ca rekti. Faktanya bahwa pelatihan subspesialisasi kolorektal dan terkait tingginya jumlah, yang mana menjadi bukti dengan fakta bahwa tidak semua ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih dalam kelompok low-volume, kami memilih untuk memisahkan ahli bedah menjadi 3 kelompok: subspesialisasi terlatih, ahli bedah kolorektal high volume (kelompok 1), ahli bedah high volume tanpa pelatihan subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 2) dan ahli bedah low volume tanpa pelatihan subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 3).

Analisis statistik Kami menghitung rata-rata dan standar deviasi (SD) untuk data continues dan frekuensi (%) untuk data kategori. Kita melakukan uji t independen untuk menilai perbedaan rata-rata antara 2 kelompok dan tes 2 untuk membandingkan proporsi dari variabel kategori. Uji Fisher digunakan ketika frekuensi sel dalam tabel 2 2 yang kurang dari 5. Kami membuat survival curve Kaplan-Meier untuk LR dan DSS, dan log rank statistics digunakan untuk membandingkan survival curve. Analisis univariat dikerjakan untuk menilai LR dan DSS menggunakan log rank test. Analisis multivariat untuk LR dan DSS dikerjakan menggunakan Cox proportional Hazard model. Proportional Hazard model diasumsikan untuk menguji Cox model. Kami meneliti variabel yang berikutnya untuk

mengidentifikasi faktor-faktor risiko LR dan DSS dalam analisis univariat: ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih (ya v. tidak), jumlah ahli bedah (3 kasus/tahun v. < 3 kasus/tahun), usia pasien (40-59 th, 60-79 th, > 80 th v. <40 th), adjuvant terapi (ya v. tidak), lymphovascular atau invasi perineural (ya v. tidak), tepi distal (<2 cm v 2cm ), tepi radial (<1 mm v 1 mm), perforasi

(ya v. tidak), grade (grade 2 dan 3 v. kelas 1), stage (stage 2 dan 3 v. stage 1), level tumor (mid and high v. low), obstruksi (ya v. tidak) dan transfusi darah (ya v tidak). Variabel statistic yang signifikan dari analisis univariat pada p < 0,10 dimasukkan ke dalam analisis multivariat untuk LR dan DSS. Variabel yang signifikan (p <0,05) dianggap sebagai final model untuk LR dan DSS. The best-fit model didasarkan pada baiknya kriteria informasi Akaike dari statistik yang digunakan untuk final model kami untuk LR dan DSS. Bagaimanapun, pelatihan kolorektal dan jumlah reseksi yang dilakukan secara terpaksa didalam final model meskipun variabel-variabel ini tidak signifikan pada analisis univariat. Kami memilih untuk memasukkan pelatihan pembedahan subspesialisasi kolorektal dan jumlah reseksi yang dilakukan didalam final model berdasarkan pada hipotesis kami, yang mana untuk menguji pelaksanaan variabel-variabel ini, pengendalian untuk faktor-faktor penting lainnya. Kami melakukan tes-tes 2-tailed, dan kami menganggap hasil signifikan pada p <0,05. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.1.3 (SAS Institute Inc).

HASIL Dari total 660 pasien yang diidentifikasi memiliki adenokarsinoma rekti yang didiagnosis selama masa studi kami. Dari ini, kita mengeksklusi 205 pasien: 114 mengalami metastase, 53 tidak mejalani reseksi, 29 mempunyai eksisi lokal, 5 mempunyai reseksi di tempat lain, 2 salah kode dalam database yang memiliki keganasan rektal, 1 dikonfirmasi bukan adenokarsinoma pada akhir penyakit dan 1 memiliki reseksi kekambuhan lokal dari ca rekti sebelumnya. Dari 455 pasien yang tersisa, 433 (95,2%) memiliki hasil follow-up selama 5 tahun penuh dan diinklusikan dalam studi. CCI memiliki rekaman yang lengkap untuk 66% dari populasi penelitian kami (287 pasien). Untuk pasien yang tersisa, informasi diperoleh dari data rumah sakit individu. Data pada follow-up terbaru paling sering hilang. Pasien dengan follow-up kurang dari 5 tahun (n = 22) dianggap tidak lagi untuk di follow-up dan dan tidak diinklusikan dalam survival analysis.

Tabel 1 merangkum karakteristik demografi dan klinis dari kelompok studi cohort. Penyelamatan sphincter ani mencapai 53%. 433 pasien yang diinklusi dalam studi ini ditangani oleh 42 ahli bedah yang berbeda, 5 diantaranya oleh ahli bedah kolorektal dan 9 diantaranya oleh ahli bedah high-volume ( 3 reseksi per tahun). Seperti yang diharapkan, semua 5 ahli beda kolorektal dianggap ahli bedah high-volume, mereka melakukan reseksi rata-rata berkisar dari 5 sampai 9,4 reseksi per tahun. Kisaran rata-rata untuk jumlah pembedahan untuk ahli bedah

dikelompok 2 dan 3 adalah 5-7.6 dan 0.6-2.8 reseksi per tahun dalam studi ini (Tabel 2). 5 ahli bedah kolorektal melakukan 150 (35%) dari pembedahan dalam studi kami. Pada analisis univariat dan dibandingkan dengan pasien yang ditangani oleh ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal, pasien yang ditangani oleh ahli bedah kolorektal lebih mungkin untuk menjalani prosedur penghematan sphincter dan kemungkinan kecil untuk mendapatkan transfusi darah saat pembedahan. Tidak ada perbedaan yang terlihat antara kelompok

untuk seks, obstruksi, tumor level, perforasi, stage, grade, lymphovascular space invasion (LVI)/perineural invasion (PNI), ukuran tumor, status tepi atau penggunaan neoadjuvant/adjuvant terapi (Tabel 3).

Local recurrence Selama 5 tahun angka kejadian LR dari studi sepenuhnya adalah 7,4%. Pada analisis univariat, angka kejadian LR tidak berbeda signifikan antara 3 kelompok ahli bedah. Obstuksi dan stage secara signifikan dengan nilai p < 0.10 meningkatan risiko LR pada analisis univariat (Tabel 4). Pada analisis multivariat, tidak ada hubungan yang signifikan antara

kelompok ahli bedah dan LR. Satu-satunya variabel pada analisis multivariat yang terkait dengan peningkatan risiko LR adalah obstruksi (Tabel 5).

Disease-specific survival Untuk tingkat DSS selama 5 hahun seluruhnya cohort adalah 81%. Pada analisis univariat, DSS tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kelompokkelompok. Faktor yang ditemukan berhubungan dengan penurunan DSS pada analisis univariat meliputi obstruksi, stage tumor, grade tumor, LVI / PNI, tipe operasi, penggunaan adjuvant/neoadjuvant terapi dan tepi radial kurang dari mm (Tabel 4). Pada analisis multivariat, perbandingan dengan ahli bedah kolorektal highvolume, ahli bedah high-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal secara signifikan berhubungan dengan rendahnya DSS sedangkan tidak 1

pada ahli bedah low-volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal. Obstruksi dan stage secara signifikan berhubungan dengan 5 tahun DSS (Tabel 6).

10

Perbandingan hasil kami kepada mereka dari Porter dan koleganya

Tabel 7 membandingkan hasil kami kepada mereka dari studi yang lebih dulu dari institusi kami oleh Porter dan koleganya. Sementara ada jumlah yang sama dari ahli bedah kolorektal dalam masing-masing studi, proporsi yang lebih besar kasus dalam penelitian kami dilakukan oleh ahli bedah dengan pelatihan subspesialisasi (35% v. 16%). Demikian juga, proporsi yang lebih besar dalam penelitian kami yang dilakukan oleh ahli bedah high-volume (64% v. 53%). Temuan yang paling penting bahwa angka kejadian LR dari keduanya selama 5 tahun (7% v. 33%) dan DSS selama 5 tahun (81% v. 59%) secara signifikan meningkat dalam penelitian kami. Bagaimanapun, perbedaan LR dan DSS antara ahli bedah baik high- dan low-volume hasilnya signifikan dikedua analisis univariat dan multivariat dalam studi sebelumnya, studi kami menemukan bahwa hanya efek dari pelatihan terhadap DSS tetap signifikan.

11

PEMBAHASAN

Studi kami mengkonfirmasikan apa yang telah ditunjukkan dalam sebelumnya penelitian, yaitu bahwa hasil jangka panjang oncologic untuk ca rekti telah meningkat secara dramatis di 2 dekade terakhir. Ada beberapa penjelasan untuk hasil yang meningkat ini: meningkatkan skrining, lebih efektifnya kemoterapi, lebih selektif dalam hal terapi radiasi, meningkatkan pencitraan dan peningkatan penggunaan konferensi tumor multidisipliner. Mengingat variabilitas antara kelompok bedah yang berbeda, teknik pembedahan jelas juga merupakan faktor nyata. Ada sedikit penurunan jumlah ahli bedah yang melakukan reseksi ca rekti dalam penelitian kami, dan konsentrasi ini perawatan bedah adalah penjelasan potensi peningkatan DSS 5 tahun atau tingkat LR. Juga, studi oleh Porter dan koleganya dan R.J. Kunjungan Heald dalam 1999 bisa dilihat sebagai bentuk audit dan umpan balik, yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan profesional practice. Acara seperti ini mungkin memiliki dampak dan membantu meningkatkan hasil kami, namun kami tidak tahu apakah persentase ahli bedah dimasukkan dalam penelitian ini membaca koran atau hadir untuk kuliah. Oleh karena itu, salah satu penjelasan untuk perbaikan yang dramatis ini adalah penggunaan TME oleh ahli bedah dalam menganai ca rekti. Ini telah ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya bahwa peningkatan kualitas operasi, yaitu kepatuhan terhadap prinsip-prinsip TME, kontribusi substsantially untuk meningkatkan outcomes. Namun, teori ini sulit untuk dibuktikan dalam penelitian kami karena data pada gradasi mesorectum yang belum dilaporkan secara luas oleh patolog selama periode penelitian kami dan karena laporan operasi yang sangat konsisten dalam pelaporan teknik TME. Yang lain memberikan kontribusi fakotr utama untuk meningkatkan hasil yang lebih baik adalah penggunaan lebih umum neoadjuvant terapi, yang juga telah terbukti manjur dalam meningkatkan LR dan DSS.

12

Pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal dikaitkan dengan manfaat onkologi, dibuktikan oleh fakta bahwa antara ahli bedah high-volume, ahli bedah kolorektal telah meningkatkan DSS. Anehnya, ketika membandingkan ahli bedah kolorektal high volume dan ahli bedah low volume tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal, perbaikan DSS tidak lagi terlihat. Sementara kita tidak yakin dapat menentukan mengapa ini terjadi, kita dapat berhipotesis bahwa mungkin ada unsur seleksi Bias yang terlibat yang tidak ditangkap oleh demografis kami. Ini mungkin termasuk faktor-faktor seperti obesitas atau operasi panggul sebelumnya. Selain hasil utama kami, ahli bedah kolorektal memiliki tingkat pelestarian sphincter lebih tinggi daripada ahli bedah tanpa pelatihan subspesialisasi pembedahan kolorektal. Ini merupakan temuan penting dalam bahwa telah terbukti meningkatkan morbiditas dan berhubungan dengan peningkatan LR. Ada juga tingkat transfusi yang lebih rendah pada kelompok ahli bedah kolorektal, yang dapat diartikan kualitas operasi lebih tinggi dengan berkurangnya kehilangan darah.

13

Sebuah obstruksi yang mengarah ke reseksi darurat, meskipun jarang (n = 13), berkaitan dengan signifikansi buruknya hasil oncologic. Obstruksi sebenarnya menjadi satu-satunya variabel yang ditemukan terkait dengan peningkatan LR dan buruknya DSS. Untuk pengetahuan kita, sebuah obstuksi muncul belum pernah terbukti proctectomy secara signifikan memberikan faktor prognosis yang negatif. Meskipun kita tidak membandingkan pasien yang terhambat dan awalnya dialihkan, hal ini menunjukkan bahwa reseksi darurat untuk kanker rektum tidak boleh dilakukan.

14

Keterbatasan

Keterbatasan penelitian kami meliputi desain retrospektif. Dengan demikian, ketika informasi tidak lengkap, kami tidak dapat mengumpulkan atau memverifikasi variabel-variabel tertentu. Juga, sementara CCI sebagai database pusat untuk semua pasien dengan ca rekti di Alberta utara, beberapa masyarakat terpencil; oleh karena itu, jika ada informasi yang tidak lengkap di pusat database, kita cenderung tidak dapat menyelesaikannya, karena informasi rumah sakit tidak mudah diakses. Juga, karena tidak ada menerima definisi high volume, kami memilih untuk mendefinisikannya sebagai reseksi 3 atau lebih per tahun untuk membandingkan hasil kami dengan Porter dan koleganya. Kita melakukanya, bagaimanapun namun mencoba cutoffs yang berbeda untuk high dan low volume, dan ini tidak memberikan efek pada hasil kami. Meskipun demikian, sebagian besar ahli akan mempertimbangkan reseksi 3 kali menjadi terlalu rendah untuk memenuhi syarat sebagai high volume untuk ahli bedah kolorektal. Selain itu, jika ca rekti didefinisikan pada registry kami sebagai adanya masa 4 cm sampai 16 cm dari batas anus, itu kemungkinan bahwa kanker yang lebih rendah telah dikeluarkan. Ini berpotensi menimbulkan kekhawatiran, jika kanker terendah berkaitan dengan tingginya angka kejadian LR.

KESIMPULAN

Selama 10 tahun terakhir, hanya sedikit ahli bedah yang melakukan operasi ca rekti di Northern Alberta, kasus lebih banyak ditangani oleh ahli bedah kolorektal, dan meningkatnya hasil jangka panjang dalam jumlah besar. Kami menemukan bahwa di antara ahli bedah high-volume, pembedahan oleh subspesialislah yang berhubungan dengan peningkatan DSS tetapi tidak LR. Hipotesis kami bahwa hasil peningkatan itu karena penggunaan teknik TME yang lebih luas oleh ahli bedah. Ini perlu diverifikasi dengan studi lanjutan bahwa telah digunakannya penilaian mesorektal.

15

Daftar Pusataka 1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal

excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82. 2. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, et al. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227:157-67. 3. Martling A, Cedermark B, Johansson H, et al. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13. 4. Salz T, Sandler RS. The effect of hospital and surgeon volume on outcomes for rectal cancer surgery. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: 1185-93. 5. McArdle CS, Hole DJ. Influence of volume and specialization on survival following surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2004;91:610-7. 6. Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Surgeon specialty is associated with outcome 2002;45:904-14. 7. Gruen RL, Pitt V, Green S, et al. The effect of provider case volume on cancer mortality: systematic review and meta-analysis. CA Cancer J Clin 2009;59:192-211. 8. Ng VV, Tytherleigh MG, Fowler L, et al. Subspecialisation and its effect on the management of rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2006;88: 181-4. 9. Peeters KC. The TME trial after a median follow-up of 6 years. Ann Surg 2007;246:693-701. 10. Goodwin RA, Asmis TR. Overview of systemic therapy for colorectal cancer. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:251-6. 11. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation observations. J Am Stat Assoc 1958;53:457-81. 12. Peto R, Peto J. Asymptotically efficient rank invariant test from incomplete in rectal cancer treatment. Dis Colon Rectum

procedures. J R Stat Soc [Ser A] 1972;135:185-207.

16

13. Cox DR. Regression models and life-tables. J R Stat Soc B 1972;34: 187-220. 14. Blow S, Harling H, Iversen LH, et al. Improved survival after rectal cancer in Denmark. Colorectal Dis 2010;12:e37-42. 15. Wibe A, Carlsen E, Dahl O, et al. Nationwide quality assurance of rectal cancer treatment. Colorectal Dis 2006;8:224-9. 16. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006;6:CD000259. 17. MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993;341:457-60. 18. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal can- cer. N Engl J Med 2001;345:638-46. 19. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;

351:1731-40. 20. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal

cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336:980-7. 21. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and

operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349: 2117-27. 22. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, et al.; the Danish Colorectal Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: Long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:38-46. 23. Konn M, Morita T, Hada R, et al. Survival and recurrence after low anterior resection and abdominoperineal resection for rectal cancer: the results of a long-term study with a review of the literature. Surg Today 1993;23:21-30

17