C AS E R E P O R T

BRAIN TUMOR
ANUGRAH ADI SANTOSO J 500080043
BAGUS BURHAN J 500090067
FERI ANI S SETI AWATI J 500090100
F A K U L T A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S M U H A M M A D I Y A H
S U R A K A R T A 2 0 1 4
IDENTITAS
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Alamat : Purwantoro, Wonogiri
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
No. Rekam Medis : 321468
Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kaki dan tangan kiri lemah
Keluhan Tambahan
Pusing(+), mual (+), muntah(+)
PasiendatangkeIGDRSUDDR. HarjonoPonorogo
tanggal 2 September 2014 dengan keluhan kaki
dan tangan kiri lemah. Keluhan sudah dirasakan
kuranglebih2 bulan.
Keluhan bertambah berat kurang lebih 10 hari
sebelum masuk rumah sakit, sehingga pasien
berjalan dengan menyeret kakinya dan tangan kiri
sulit digerakkan. Setelah itu pasien terjatuh dari
galengan dan di bawa ke puskesmas dan dirujuk
keRS.
Pasien juga mengeluh pusing cekot cekot
disertai mual dan muntah. Keluhan ini sudah
dirasakan 2 3 tahun lalu dan keluhan semakin
sering2 3 bulan sekali. Pasien tidak mengalami
demamdantidakkejang.
PasiendatangkeIGDRSUDDR. HarjonoPonorogo
tanggal 2 September 2014 dengan keluhan kaki
dan tangan kiri lemah. Keluhan sudah dirasakan
kuranglebih2 bulan.
Keluhan bertambah berat kurang lebih 10 hari
sebelum masuk rumah sakit, sehingga pasien
berjalan dengan menyeret kakinya dan tangan kiri
sulit digerakkan. Setelah itu pasien terjatuh dari
galengan dan di bawa ke puskesmas dan dirujuk
keRS.
Pasien juga mengeluh pusing cekot cekot
disertai mual dan muntah. Keluhan ini sudah
dirasakan 2 3 tahun lalu dan keluhan semakin
sering2 3 bulan sekali. Pasien tidak mengalami
demamdantidakkejang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi :
disangkal
Riwayat DM: disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Sakit Jantung:
disangkal
Riwayat Trauma Kepala:
disangkal
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Penyakit Serupa:
disangkal
Riwayat Hipertensi :
disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Sakit Jantung :
disangkal
Kesan : Terdapat keluhan kaki dan tangan kiri melemah yang sudah lama
dan progresif disertai pusing cekot - cekot, mual dan muntah. Demam (-),
kejang (-). Tidak terdapat penyakit dahulu dan keluarga yang
berhubungan dengan penyakit pasien.
STATUS INTERNA
Vital Sign
TD: 140/ 70 mmHg, Nadi: 56x/ menit, S: 35,6C, RR: 24 x/ menit
Pemeriksaan fisik
Kepala: CA (-/ -), SI (-/ -), pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/ +)
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Pulmo
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC IV linea midklavikula kiri
Perkusi : Batas kanan atas =SIC II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah =SIC IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas =SIC II lineaparasternalis sinistra
Batas kiri bawah =SIC IV-V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I II reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Sikatrik (-), purpura (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani (+), distensi (-), pekak beralih(-/-)
Palpasi : Supel (+), turgor kulit normal, hepar danlien tidakteraba membesar,
nyeri tekan(+) terutamadiregioepigastrium danumbilkus.
Ekstremitas : Edema (-/-), hangat (+/+), sianosis(-/-)
Kesan : Vital sign dalam batas normal, dari pemeriksaan fisik terdapat nyeri
tekan pada region epigastrium dan umbilicus
7
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E3 V5 M6
Meningeal Sign : Kaku kuduk ( - ), Brudzinski I ( - ), Brudzinski I ( - ),
Brudzinski III ( - ), Brudzinski IV ( - ), Kernig ( - )
STATUS NEUROLOGIS LAN JU TAN ..
Kesan : Kesadaran CM, meningeal sign (-), pemeriksaan Nn. Cranialis
dalam batas normal.
STATUS NEUROLOGIS
Sistem Motorik
Gerakan Kekuatan Otot
444 111
444 111
BT T
BT T
Tonus
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Trofi
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Klonus
Patella (-/-), Plantar (-/-)
Reflek Fisiologis
BPR +2 +2 KPR +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2
STATUS NEUROLOGIS
Sistem Motorik
Reflek Patologis
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Mandel B : -/-
Rossolimo : -/-
Oppenheim : -/-
Kesan : Terdapat kelemahan gerak dan kekuatan pada tangan dan kaki kiri.
STATUS NEUROLOGIS
Sistem Sensorik
Kesan: sensorik dalam batas normal
Provokasi Nyeri
Laseque sign : -/ -
Patrick sign : -/ -
Kontrapatrick sign : -/ -
Kesan : provokasi nyeri tidak didapatkan
Cerebral Sign
Finger to nose : (+ / + )
Heel to shin : (+ / -)
Kesan = dalam batas normal
Fungsi Otonom
Miksi : Warna kuning kemerahan, keruh dan terdapat darah. Jumlah
normal
Defekasi : Warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak berbentuk
Kesan: Fungsi otonom terdapat hematuria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 2 September 2014)
Hemoglobin : 1 3 ,4 ( Normal : 1 1 1 6 )
Leukosit : 1 1 .8 ( Normal : 4 .0 0 0 1 0 .0 0 0 )
Eritrosit : 4.51 ( Normal : 3.5 5.5 juta)
Hematokrit : 38 ( Normal : 37 54)
Trombosit : 521.000 ( Normal : 100.000 300.000)
MCV : 84.3 ( Normal : 80 - 100)
MCH : 29.7 ( Normal : 27 34)
MCHC : 35.2 ( Normal : 32 - 36)
Mid# : 10.3% ( Normal : 3 15%)
Limfosit : 11.7% ( Normal : 20 40%)
Granulosit : 7 8 .0 % ( Normal : 5 0 - 7 0 %)
Kimia Darah
SGOT 3 9 0 31 U/ I
SGPT 3 2 .3 0 31 U/ I
ALB 3.8 3.5 5.5 g/ dL
Urea 36.52 10 -50 mg/ dL
Creatinin 0.75 0.7 1.2 mg/ dL
Cholesterol 155 140 200 mg/ dL
Trigliserid 130 36 165 mg/ dL
HDL 41 45 150 mg/ dL
LDL 88 0 190 mg/ dL
Kesan : Terdapat peningkatan lekosit, granulositosis, dan
SGPT, SGOT
Pemeriksaan EKG (tanggal 2 September 2014)
Kesan : Dalam batas normal
Pemeriksaan CT scan
(tanggal 9 September
2014)
Kesan : Suspek Brain
Tumor parietal dekstra
UK 4x5x4 cm (DD : Brain
abces)
Pemeriksaan Foto
Thorax (tanggal 11
September 2014)
Kesan : Dalam
batas normal
R E S U M E
ANAMNESIS
Terdapat keluhan kaki dan tangan kiri melemah yang sudah lama dan progresif disertai
pusing cekot- cekot, mual dan muntah. Demam (-), kejang (-). Terdapat riwayat penyakit
dahulu berupa hipertensi dan tidak terdapat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign dalam batas normal
Pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium dan umbilicus
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran CM, meningeal sign (-), pemeriksaan Nn. Cranialis dalam batas normal.
Pemeriksaan motorik terdapat kelemahan gerak dan kekuatan pada tangan dan kaki kiri.
Pemeriksaan sistem sensorik dalam batas normal
Provokasi nyeri tidak didapatkan
Funsi cerebellum dalam batas normal
Fungsi otonom terdapat hematuria
R E S U M E LAN JU TAN ..
PEM ERIKSAAN PENUNJANG
Terdapat peningkatan lekosit, granulositosis dan SGPT, SGOT
Pemeriksaan AKG dalam batas normal
Pemeriksaan CT scan : Suspek Brain Tumor parietal dekstra UK 4 x5 x4 cm (DD : Brain
abces)
Pemeriksaan Foto Thorax dalam batas normal
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Cephalgia, vomitus, nausea, hemiparese sinistra
central
Diagnosis Topis : Hemisfer dekstra
Diagnosis Etiologi : Brain tumor (parietalis dextra)
PENATALAKSANAAN
Farmakologik:
Infus RL 1 6 tpm
Citicolin 2 x 2 5 0 mg
Ranitidin 2 x 5 0 mg
Asam tranexamat 3 x 5 0 0 mg
Vit k 3 x 1 0 mg
Cef trixon 2 x 1 g
Dexametason 3 x 4 mg
Non farmakologik:
Rujuk untuk diberikan terapi yang lebih lanjut sesuai indikasi (ex :
Bedah saraf, radioterapi, kemoterapi)
RENCANA PEMERIKSAAN
Biopsi sel tumor
PROGNOSIS
Disease : dubia ad sanam
Discomfort : dubia ad malam
Dissatification : dubia ad malam
Diasability : dubia ad malam
Death : dubia ad sanam
AN ALI S I S
K AS U S
FO LLO W U P 1 0 S E P TE M B E R 2 0 1 4
FO LLO W U P 1 1 S E P TE M B E R 2 0 1 4
FO LLO W U P 1 2 S E P TE M B E R 2 0 1 4
FO LLO W U P 1 3 S E P TE M B E R 2 0 1 4