BAGIAN ANESTESIOLOGI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2021

UNIVERSITAS TADULAKO
PALU

“Perbandingan Anestesi Umum dan Regional pada Pasien

dengan komorbid Obesitas”
Maja Pesic1*, Ivan Ivanovski2, Katarina Klican-Jaic3, prim Josip Kovac4 and doc Marinko
Vucic5

Disusun Oleh:

Dwi Pasca Cahyawati

N 111 18 089

Pembimbing Klinik:

dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Dwi Pasca Cahyawati

No. Stambuk : N 111 18 089
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Tadulako
Judul : Sebuah Laporan Kasus : Perbandingan Anestesi Umum dan
Regional pada Pasien dengan Komorbid Obesitas

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepanitraan klinik pada bagian Anestesiologi dan
Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako.

Bagian Anestesiologi
RSUD UNDATA PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, September 2021

Pembimbing Klinik Dokter Muda

dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An Dwi Pasca Cahyawati

 Sebuah Laporan Kasus : Perbandingan Anestesi Umum dan Regional pada
Pasien dengan Komorbid Obesitas
Maja Pesic1*, Ivan Ivanovski2, Katarina Klican-Jaic3, prim Josip Kovac4 and doc Marinko Vucic5

Abstrak

Pasien obesitas dan masalah kesehatan terkait berat badan merupakan tantangan besar bagi ahli
anestesi modern untuk menemukan teknik anestesi yang memadai dan optimal. Kami ingin
menyajikan kasus pasien obesitas yang dijadwalkan untuk operasi ureterorenoscopy fleksibel dan
laser lithotripsy sebagai pengobatan untuk nefrolitiasis di klinik urologi kami. Pasien adalah seorang
wanita obesitas dengan BMI 57 kg/m2 , dengan riwayat asma; diabetes mellitus tipe II, hipertensi
dan hipotiroid. Kasus kami spesifik karena pasien ini menjalani operasi yang sama dua kali dalam
periode dua bulan, operasi pertama dilakukan dalam anestesi umum, dan yang kedua dalam
anestesi spinal regional. Kami menunjukkan pra operasi, perjalanan klinis intraoperatif dan
pascaoperasi pasien untuk kedua anestesi. Perjalanan klinis pasien jauh lebih baik dan
menghabiskan lebih sedikit waktu di rumah sakit dengan anestesi spinal. Kami berpendapat bahwa
anestesi spinal akan menjadi pilihan yang lebih baik dalam keadaan tidak sehat dari pasien obesitas,
tentu saja, dengan mempertimbangkan indikasi dan kontraindikasinya.

Pendahuluan

Obesitas adalah penyakit yang menyerang hampir semua sistem organ tubuh manusia dan
menyebabkan penyakit medis kronis. Penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus,
sindrom obstruktif apnea tidur, steatohepatitis non-alkohol dan sindrom metabolik
[1-3].
hanyalah beberapa komorbiditas paling umum yang terkait dengan obesitas Pada orang
dewasa, indeks massa tubuh, yang didefinisikan sebagai rasio berat badan dalam kilogram
dan tinggi badan kuadrat dalam meter, telah digunakan sebagai ukuran perhitungan untuk
orang yang dicurigai obesitas. WHO mendefinisikan kelebihan berat badan sebagai nilai BMI
= 25–29 kg/m², IMT obesitas derajat 1 = 30–39 kg/m2 dan obesitas derajat 2 sebagai BMI
40kg/m². Bukti bahwa obesitas adalah masalah kesehatan di seluruh dunia dan merupakn
sebuah pandemi adalah bukti dari WHO tentang insiden dan prevalensinya yang terus
meningkat di negara-negara barat dalam beberapa dekade terakhir [4]. Mengingat fakta-fakta
itu, terdapat kenyataan pasien obesitas yang dijadwalkan untuk operasi. Ahli anestesi harus
dapat membuat keputusan untuk memilih teknik anestesi yang membawa risiko paling kecil
bagi pasien obesitas[5, 6]. Sayangnya masih belum cukup penelitian ilmiah tentang pemilian
[5]
anestesi yang aman pada pasien obesitas . Satu masalah yang harus dipecahkan oleh ahli
anestesi adalah pilihan antara anestesi regional atau anestesi umum. Anestesi regional
mengurangi kejadian kesulitan yang biasanya ditemui dengan anestesi umum seperti
intubasi yang sulit, insufisiensi pernapasan perioperatif, depresi kardiopulmoner dan mual -
muntah pasca operasi[1-6]. Namun, anestesi regional umumnya diyakini terkait dengan
peningkatan kgagalan blok spinal [7, 8]. Anestesi spinal adalah salah satu modalitas anestesi
regional, yang ditempatkan di subkelompok anestesi neuroaksial bersama dengan anestesi
epidural. Operasi ureterorenoscopy dan laser lithotripsy yang fleksibel adalah jenis
pengobatan untuk nefrolitiasis. Biasanya dilakukan dengan posisi litotomi dengan 15%
Trendelenburg dan dimungkinkan untuk dilakukan dalam anestesi neuroaksial (tulang
belakang) dan anestesi umum [9].

Sampel dan Metode Penelitian

Dalam penulisan jurnal ini, penulis menampilkan kasus pasien wanita obesitas yang
dijadwalkan untuk operasi ureterorenoscopy fleksibel dan laser lithotripsy sebagai
pengobatan untuk nefrolitiasis di klinik urologi kami. Pasien adalah seorang wanita obesitas
dengan IMT 57 kg/m2 . Dia memiliki riwayat diabetes melitus tipe II selama 4 tahun, asma
selama 12 tahun, dan hipertensi selama 20 tahun dan hipotiroid selama 5 tahun setelah
tiroidektomi dan parathyreoidectomy. Pasien juga memiliki riwayat melakukan PCNL,
kolesistektomi dan appendisitis. Semua dilakukan dengan teknik anestesi tanpa komplikasi
kecuali pada tahun 2011, ketika dia mengalami bronkospasme pada tindakan operasi PCNL
dengan teknik anestesi umum. Untuk penanganan hipertensi , dia diresepkan dengan
Losartic plus, Lacipil, Nixar. Untuk asma diresepkan Moncasta dan Alvesco; Euthyrox dan
Rocatrol untuk hypothireoidism dan parahypothireoidism; dan Siofor untuk DM2. Tidak ada
alergi yang dicatat dalam riwayat medisnya. Pasien kami menjalani operasi yang sama dua
kali dalam periode dua bulan. Operasi pertama pada Mei 2017 ketika operasi dilakukan
dengan anetesi umum, dan yang kedua pada Juli 2017 dalam anestesi spinal regional.

Operasi pertama, seperti yang dikatakan sebelumnya, dilakukan dengan teknik anestesi
umum. Dalam penilaian pra operasi pulmologist dan spirometri tidak memiliki tanda-tanda
eksaserbasi asma. Dia tidak merasakan sesak napas atau perasaan berat ketika bernapas,
dan suara paru-parunya normal dan bersih, tidak ditemukan adanya mengi. Dia juga tidak
mengeluhkan sesak ataupun perasaan tidak nyaman dengan posisi terlentang. Hasil
spirometri menunjukkan hasil yang baik; FVC 92%, FEV1 97%, FEV1/FVC 0,87l, SaO2 96%.
Pulmologist menyatakan bahwa tidak ada hambatan pulmology untuk operasi, dan
diberikan resep premedikasi 40 mg SoluMedrol IV. Pasien juga menerima CVC di vena
jugularis interna dextra konformasi posisi dengan CXR. Sebagai premedikasi, pasien
menerima Fragmin 7500 ij.sc. Pukul 22.00 malam sebelum operasi dan Solumedrol 40 mg IV.
1 jam dan dormicum 7,5 mg PO 1 jam sebelum operasi. Anestesi awal dengan inhalasi dan
intravena. Setelah preoksigenasi selama 10 menit kami berhasil mencapai SpO2 maksimum
96%. Anestesi diinduksi dengan Propofol, Sufentanyl dan Esmeron dan dilanjutkan dengan
Sevoflurane at MAC0, 8% dan Esmern pada perfusi 12,5 ml/jam. Menggunakan tabung
trakea ukuran diameter dalam 7,5mm dan laringoskop, dan intubasi berjalan tanpa kendala.
Kontrol volume mekanik ventilasi dimulai. Setelah induksi SpO2 turun menjadi 92-93% dan
berhenti pada nilai itu angka FiO2 pada 100%, meskipun puncak inspirasi tinggi
(PIP>35mmH2O). 30 menit dalam operasi, sekitar 10 menit setelah posisi Trendelenburg
pasien mulai terdenaturasi dan PIP mulai meningkat, dengan kurva EtCO2 dan auskultasi
paru menunjukkan bronkospasme. Kami mampu menghentikan dan mereverse masalah
dengan memberikan 260 mg Aminophilinum IV dan inhalasi ventolinum. Operasi selesai 30
menit kemudian. Selama operasi kami mampu menjaga SaO2 sekitar 92%, EtCO2 4, 0 kPa
dan PIP di bawah 35cmH2O, tetapi kurva EtCO2 dan tanda-tanda fisik masih menunjukkan
bronkospasme. Kami menggunakan Ventolin lagi sesaat sebelum aplikasi Bridion untuk
dekurarisasi. Ekstubasi berjalan tanpa masalah dan setelah itu pasien mendapat perawatan
di ICU untuk pemantauan yang lebih baik karena memiliki pernapasan yang berat dan
ditemukan wheezing saat auskultasi. Dia pulih sepenuhnya dalam 24 jam berikutnya hanya
dengan terapi standar, pasien dipuangkan lusa dari hari saat sadar. Setelah operasi, pasien
menerima Ketonal 100mg, Perfalgan 1g dan Tramadol 100mg terlebih dahulu dalam 24 jam,
terapi nyeri tambahan tidak diperlukan. Dia menghabiskan 48 jam di rumah sakit pasca
operasi. Pasien keluar dari rumah sakit dengan menggunakan kateter karena sisa kotoran di
ginjal kanan.

Operasi FURS kedua dilakukan pada bulan November. Pasien tidak memiliki gejala paru apa
pun; dia menerima premedikasi yang sama seperti pada operasi pertama. CVC juga
dimasukkan seperti pada operasi pertama sebelum operasi, dengan teknik menggunakan
ECHO negatif sebagai tes untuk pneumotoraks. Kali ini anestesi spinal diterapkan. Kami
menggunakan Jarum Quinqe 25G pada level L3/L4. Setelah tercampur campuran 1, 5 ml 0,
5% Chirocaine, 5 mcg Sufentanly dan 0, 6 ml glukosa 40% diberikan secara intratekal. Ruang
tulang belakang ditemukan setelah upaya ketiga. Pasien segera dibaringkan dan dibiarkan
dalam posisi terlentang selama 15 menit untuk fiksasi blok. Pembedahan dimulai 20 menit
setelah blok tulang belakang. Tidak ada rasa sakit atau perasaan tidak nyaman lainnya.
SpO2-nya turun dari 96% menjadi 92% setelah posisi litotomi dengan pemberian O2 pada
nasal canul. SpO2 menjadi stabil hingga akhir operasi pada 97%. Operasi yang pertama dan
kedua memiliki durasi panjang yang sama, lebih dari 30 menit. Pasien mmiliki pernafasan
dan hemodinamik yang stabil dengan PIP <25cmH2O. Dia dipindahkan ke kamarnya segera
setelah operasi. Dia menerima Ketonal 100mg satu jam setelah operasi, dan tidak meminta
analgesik lagi. Pasien dipulangkan keesokan harinya, setelah pengangkatan CVC.

Hasil

Pasien obesitas memiliki insiden hipoksia dan gangguan pernapasan yang lebih tinggi
dibandingkan pasien dengan BMI normal karena pasien ini mengalami desaturasi lebih
cepat selama periode apnea. Antisipasi dan manajemen masalah pernapasan sangat penting
[10-12]
. Premedikasi pasien obesitas idealnya harus memungkinkan ansiolisis tanpa
menghilangkan refleks jalan napas atau hanya sebagai bantuan agar pasien lebih kooperatif
[13, 14].
dalam pelaksanaan prosedur anestesi umum Faktor yang dpat dipertimbangkan
pemilihan anestesi umum dengan bantuan atau ventilasi terkontrol meliputi: prosedur
bedah, pemosisian, relaksasi, mengantisipasi ventilasi atau intubasi masker yang sulit,
[2].
peningkatan risiko hipoventilasi/hiperkapnia, kecemasan, jaringan yang tebal Prosedur
dan kebutuhan ahli bedah untuk relaksasi pasien adalah kriteria pertama yang harus
diperhatikan oleh ahli anestesi ketika memilih metode anestesi karena banyak operasi tidak
mungkin dilakukan dalam anestesi spinal atau memerlukan relaksasi otot untuk dilakukan [8].
Kedua, posisi pasien dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan karena penurunan
toleransi pernapasan ketika posisi terlentang / kepala yang terlalu rendah menjadi tidak
[10-13, 15].
nyaman baginya Manajemen jalan napas yang sulit dan kemungkinan terjadinya
hiperkapnia pada pasien dengan OSAS atau sindrom hipoventilasi obesitas harus diingat
[14].
ketika pengambilan keputusan tentang jenis anestesi yang akan dibuat Jika mencurigai
masalah itu, pendapat kami, seperti pendapat ahli tentang topik ini, adalah bahwa akan
lebih bijaksana untuk melakukan intubasi dengan cara yang terkendali di awal kasus
3, 16-18]
daripada setelahnya . Ansiolitik dapat menyebabkan terjadinya hipoventilasi dan atau
depresi saluran napas sehingga anestesi spinal mungkin harus dihindari pada orang yang
 [19].
sangat cemas Kesulitan teknis dengan penempatan lokal, regional, atau neuraksial
anestesi masih menjadi masalah umum di kalangan ahli anestesi yang mengakibatkan pada
sebagian besar kasus lebih memilih untuk anestesi umum, tetapi terdapat data yang
menunjukkan bahwa dengan peralatan yang sesuai dan panduan ultrasound dapat dengan
[20-23].
mudah mengatasi kesulitan dalam teknik anestesi regional tersebut Kita dapat melihat
dalam laporan kasus kami bahwa anestesi spinal adalah pilihan yang jauh lebih baik untuk
pasien ini. (Tabel 1.)

Tabel 1. Perbndingan hasil dari teknik anestesi umum dan anestesi regional pada pasien berdasar laporan
kasus.

Anestesi Umum Anetesi Regonal

Kepuasan pasien Rendah Tinggi
Post operatif Panjang Pendek
Waktu perawatan di Rumah sakit Ya Tidak
Post operatif ICU Ya Tidak
Komplikasi pernapasan Ya Tidak
Kebutuhan obat untuk pernapasan Lebih sering Lebih jarang
Post operatif anelgesia Ya Tidak
Kebutuhan anelgesik post operatif Ya Ya
Perbaikan secara menyeluruh Ya Ya

Pertama, operasi itu cocok untuk anestesi spinal, dan ternyata tidak memerlukan relaksasi
otot. Kami khawatir bahwa posisi pasien akan menyebabkan terlalu banyak
ketidaknyamanan dan/atau menyebabkan hipoventilasi dalam kasus anestesi spinal tetapi
seperti yang kita lihat dugaan tersebut salah [21, 22]. Kami berpendapat bahwa anestesi umum
dapat menyebabkan penurunan FRC yang lebih besar dan memungkinkan terjadinya pirau
dari kanan ke kiri mengakibatkan terjainya insufisiensi pernapasan dan memicu
bronkokonstriksi. Penurunan FRC dan adanya pirai kanan ke kiri dalam anestesi umum dan
[12-15].
posisi tengkurap/Trendelburg sudah dijelaskan dalam literatur Kita juga dapat melihat
bahwa kondisi intraoperatif dan pascaoperasi jauh lebih baik dengan anestesi spinal. Pasien
dengan anestesi spinal memiliki waktu rawat inap dirumah sakit lebih pendek 48 jam, tidak
menerima obat tambahan untuk menstabilisasi pernapasan dan menerima lebih sedikit
analgesik pasca operasi. Pemulihan pasien jauh lebih baik dan lebih cepat dalam operasi
dilakukan pada anestesi spinal. Pasien ini jauh lebih puas dengan anestesi spinal, perjalanan
klinisnya jauh lebih baik dan dia menghabiskan lebih sedikit waktu di rumah sakit, kami
 berpendapat bahwa anestesi spinal akan menjadi pilihan yang lebih baik pada pasien
obesitas, tentu dengan memperhitungkan indikasi dan kontra indikasinya. Seperti pada saat
itu tidak ada penelitian yang cukup tentang hal ini, kami berpikir bahwa studi multisenter
[8].
acak dengan jumlah sampel tinggi menjadi suatu keharusan Hasil kami sesuai dengan
literatur dan pendapat ahli pada tanggal tersebut [8]. Kami membuat algoritma kecil berbasis
pada bahan yang diteliti untuk membantu pengambilan keputusan tentang jenis anestesi
pada pasien obesitas yang sakit. (Gambar 1.)

Posisi tidak nyaman bagi

pasien

Membutuhkan pelemas
otot?

Antisipasi kesulitan pemakaian

masker ventilasi YES
NO
GENERAL ANESTESI
Risiko tinggi hipoventilasi

Kecemasan ?

Ketidakmampuan spinal
anestesi

NO

SPINAL ANESTESI

Gambar 1. Algoritma pemilihan anestesi umum atau regional pada pasien obesitas

Pengakuan

Pembuatan makalah ini tidak dibiayai oleh perusahaan atau hibah manapun. Kami
berterima kasih kepada perguruan tinggi kami di klinik departemen urologi dan
anestesiologi kami untuk dukungannya dalam pembuatan jurnal ini.