BAGIAN ANESTESIOLOGI Jurnal reading

RSU ANUTAPURA 10 Desember 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU

MANAJEMENT ANASTESI PADA SECTIO SESAR

(Tolado Palamo,IL,Chicago, Anasthesia for cesarean delivery. American Society of
Anasthesiology, Boston 21-25 Oct 2017, 105 ; 14-19)

Disusun Oleh:
Muhammad Sayyid Ridho
12.17.777.14.182

Pembimbing :
dr. Ajutor Donny T, Sp. An

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhammad Sayyid Ridho

No. Stambuk : 12 17 777 14 182
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Al-Khairaat Palu
Judul jurnal : Manajemen Anastesi pada operasi sesar
Bagian Anestesiologi
RSU ANUTAPURA PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 10 Desember 2018

Pembimbing Mahasiswa

dr. Ajutor Donny T, Sp. An Muhammad Sayyid Ridho

Manajement anastesi pada operasi cesar

Operasi caesar di Amerika Serikat

Melahirkan adalah alasan paling umum untuk masuk ke rumah sakit di Amerika Serikat (AS), 1 dan
kelahiran caesar adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan. Terjadi peningkatan angka
kelahiran sesar, dan ini telah menjadi isu meningkatnya kepedulian kesehatan masyarakat.

Dalam sebuah penelitian oleh peneliti dari Konsorsium tentang Pekerja, data dari 228.668
pengiriman ditimbang untuk mewakili sampel nasional dan tingkat kelahiran caesar secara
keseluruhan adalah 30,5% .2 Tingkat ini telah meningkat sejak pertengahan 1990-an, dan sementara
penyebab peningkatan ini multifaktorial, satu kontributor penting adalah penurunan darastis dalam
jumlah wanita yang mencoba uji coba persalinan setelah persalinan sesar (TOLAC) .3 Pedoman
profesional oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) dan American College of
Gynecologists menyatakan perlunya “ketersediaan segera” dari anestesi dan personel bedah,
membatasi jumlah rumah sakit yang menyediakan layanan TOLAC. Kontributor penting lainnya
untuk meningkatkan angka kelahiran sesar termasuk peningkatan tingkat obesitas, kehamilan
multipel, dan usia ibu lanjut Proyeksi memperkirakan peningkatan terus angka kelahiran sesar dari
waktu ke waktu. Oleh karena itu, perhatian pada manajemen anestesi pasien ini akan terus menjadi
semakin penting.

Peran anestesi dalam mencegah kelahiran sesar

Insiden presentasi bokong kira-kira 3-5%, dan kelahiran sesar biasanya dianjurkan selama
persalinan pervaginam ketika janin dalam presentasi bokong. Versi ekstenal cephalic (ECV) sering
dilakukan diupaya untuk menghindari kelahiran sesar. Penggunaan anestesi neuraksial dapat
meningkatkan keberhasilan versi cephalic eksternal, dan dengan demikian memiliki peran dalam
mengurangi tingkat kelahiran caesar secara keseluruhan. Sebuah meta-analisis dari semua uji coba
terkontrol secara acak yang mengevaluasi neuraksial dibandingkan dengan tidak ada anestesi (atau
analgesia sistemik) untuk versi sefalik eksternal mengidentifikasi hubungan dosis-respons yang
mungkin antara kepadatan blok dan keberhasilan ECV.

Empat studi yang menggunakan dosis analgesik tidak menemukan perbedaan dalam keberhasilan
versi, sementara dosis anestesi dikaitkan dengan peningkatan tingkat keberhasilan. Mekanisme yang
diusulkan untuk tingkat keberhasilan yang lebih tinggi mungkin melalui relaksasi otot yang
membaik dan meningkatkan kenyamanan ibu selama prosedur. Sampai saat ini, tidak ada penelitian
yang dipublikasikan yang membandingkan anestesi dengan dosis analgesik untuk blok neuraksial;
Namun, dampak dari dosis anestesi (7,5 mg bupivakain intratekal) dibandingkan dengan tidak ada
anestesi atau opioid sistemik yang mendalam (tingkat keberhasilan 87% pada kelompok anestesi
dibandingkan dengan 58% pada kelompok kontrol, P = 0,012) .7

Manajemen anestesi untuk pengiriman sesar rutin

Sementara manajemen spesifik dari setiap kasus harus diputuskan secara individual, urutan kejadian
yang khas untuk memberikan anestesi untuk kelahiran sesar adalah sebagai berikut:

1. Penilaian dan persetujuan pra operasi

2. Profilaksis aspirasi

3. Penempatan monitor

4. Administrasi antibiotik

5. Posisi pasien

6. Opsi anestesi untuk anestesi bedah

7. Cairan co-loading

8. Penatalaksanaan hipotensi

9. Administrasi uterotonika

10. Perencanaan analgesia pasca operasi

1. Penilaian pra operasi:

Pemeriksaan pra operasi menyeluruh harus dilakukan untuk semua kasus. Panduan Praktek untuk
Obstetri Anestesi dari ASA menyatakan bahwa perhatian khusus harus diberikan untuk masalah
obstetri yang relevan yang dapat mempersulit operasi (misalnya, obesitas, gangguan hipertensi
kehamilan, dan jumlah kelahiran sesar sebelumnya).8 Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan
punggung jika neuraksial anestesi direncanakan.8 Jika pasien telah bekerja, atau selang waktu yang
signifikan telah berlalu sejak evaluasi pra operasi yang asli, penilaian ulang jalan napas harus
dilakukan, karena penelitian telah menunjukkan bahwa mungkin ada perubahan di kelas saluran napas
sebagai kehamilan / persalinan.9 Keputusan untuk mendapatkan analisis laboratorium rutin sebelum
sesar , pengiriman masih kontroversial. Analisis laboratorium rutin tidak diperlukan untuk semua
pasien; Namun, pada pasien berisiko tinggi, seperti pasien yang memiliki gejala atau kondisi medis
yang mungkin konsisten dengan gangguan koagulasi, jumlah trombosit dan / atau studi koagulasi
harus diperoleh.

Sampel darah pasien harus dikirim ke bank darah untuk semua kelahiran caesar. dan skrining atau
jenis dan darah pencocokan silang harus dibuat berdasarkan kemungkinan membutuhkan transfusi
darah.

Persetujuan:

Pasien harus diberitahu tentang risiko dan manfaat dari anestesi yang direncanakan untuk prosedur
ini. Meskipun tidak ada panduan khusus mengenai informasi apa yang perlu dikomunikasikan,
umumnya risiko yang paling umum harus didiskusikan. Untuk anestesi neuraksial ini harus mencakup
infeksi, perdarahan, risiko nyeri kepala pasca tusukan, hipotensi, dan blok tambal / gagal yang
memerlukan konversi ke anestesi umum.

2. Profilaksis aspirasi:

The American Society of Anesthesiologists merekomendasikan pemotongan cairan bening selama 2

jam sebelum operasi caesar elektif dan menahan makanan padat selama 6-8 jam, tergantung pada
kandungan lemak dari makanan. baru-baru ini muncul sekitar apakah wanita yang bekerja harus
diizinkan untuk makan makanan ringan selama persalinan. petugas mengevaluasi asupan oral dalam
persalinan tidak menemukan perbedaan dalam hasil persalinan atau neonatal ketika pasien berisiko
rendah diizinkan asupan cairan / padat,10 dan menyimpulkan bahwa pasien berisiko rendah harus
diizinkan untuk makan / minum, namun tidak ada studi yang termasuk dalam meta-analisis didukung
untuk menilai aspirasi ibu sebagai hasil utama. ASA Practice Guidelines for Obstetrical Anestesi
menyatakan bahwa makanan padat harus dihindari selama persalinan.11

Sebelum sesar, profilaksis aspirasi farmakologis harus diberikan. Tiga kelas obat secara rutin
digunakan: antasid non-partikulat, antagonis reseptor-H 2, dan antagonis dopamin. Dari ketiganya,
dalam operasi caesar darurat, yang paling penting untuk diberikan adalah antasid non-partikulat
karena memiliki onset tercepat dan menurunkan keasaman lambung.

3. Pengawasan:

Untuk semua prosedur bedah, diperlukan monitor standar ASA. Monitoring hemodinamik invasif
tidak diperlukan untuk kelahiran sesar rutin, tetapi harus dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus
untuk persalinan berisiko tinggi atau pasien dengan penyakit cardiopulmonary. American College of
Obstetrics and Gynecology menyatakan bahwa denyut jantung janin harus didokumentasikan sebelum
operasi.

4. Antibiotik:

American College of Obstetrics and Gynecology menganjurkan agar profilaksis antibiotik diberikan
dalam 60 menit dari awal kelahiran caesar.12 Pemberian antibiotik sebaiknya tidak ditunda sampai
setelah penjepitan tali pusat karena beberapa uji acak terkontrol telah menunjukkan bahwa ada
penurunan endometritis dan / atau infeksi luka ketika antibiotik diberikan sebelum insisi, sebagai
lawan dari umbilical penjepitan tali pusat, tanpa peningkatan efek samping untuk ibu atau janin.
Dalam hal operasi caesar darurat pengiriman, antibiotik harus diberikan segera setelah mereka
tersedia.

5. Posisi pasien:

Pemindahan uterus kiri (minimal kemiringan ke kiri 15 derajat) harus digunakan untuk mencegah
sindrom kompresi aorta-kava. Setelah melahirkan bayi, kemiringan kiri dapat dihilangkan.

6. Pilihan anestesi untuk anestesi bedah:

Neuraxial anesthesia (spinal, epidural, atau gabungan anestesi spinal-epidural) tetap merupakan jenis
yang paling umum dari anestesi yang digunakan untuk persalinan sesar.13 Alternatif untuk anestesi
neuraksial termasuk anestesi umum dan anestesi infiltrasi lokal. Jenis anestesi yang dipilih untuk
kelahiran sesar perlu disesuaikan dengan situasi pasien. Sampai batas tertentu, rencana anestesi
ditentukan oleh urgensi kelahiran sesar.

Anestesi neuraksial:

Mayoritas kelahiran caesar dilakukan menggunakan anestesi neuraksial, dengan anestesi yang paling
umum adalah tulang belakang satu-shot. Level dermatomal T4-T6 harus ditetapkan sebelum
dimulainya operasi, jika tidak, pasien mungkin mengalami nyeri terobosan dan membutuhkan opioid
tambahan, atau konversi ke umum anestesi. Penilaian tingkat sensorik harus menyentuh / cocokan
peniti karena perbedaan antara dingin dan sentuhan dapat melebihi dua dermatom.
Regimen umum untuk anestesi spinal termasuk agen anestesi lokal dengan opioid kerja singkat.
Penambahan opioid memungkinkan pengurangan dosis anestesi lokal, sehingga menurunkan insidens
hipotensi dan efek samping terkait anestesi lokal lainnya. Untuk pasien tanpa kontraindikasi klinis,
morfin sering ditambahkan untuk analgesia pasca operasi. Pada pasien dengan durasi operasi
diantisipasi untuk melebihi durasi tulang belakang, epinefrin dapat ditambahkan ke tulang belakang,
atau alternatif, teknik epidural epidural atau gabungan-epidural dapat dipilih.

Anestesi epidural dapat dipilih untuk inisiasi anestesi (penempatan de-novo), atau digunakan pada
wanita yang bekerja dengan kateter epidural in-dwelling.

Pilihan anestesi lokal pada pasien dengan persalinan pada kateter epidural:

Situasi klinis akan mempengaruhi keputusan untuk apa anestetik lokal digunakan. Pada persalinan
cesar darurat, (di mana ada ancaman langsung terhadap kehidupan ibu atau janin), 3% chloroprocaine
adalah pilihan yang paling cepat.15 Dalam ketiadaan kompromi janin, atau ketika ada kompromi janin
yang merespon terapi, anestesi lokal yang lebih lambat-onset seperti lidocaine 2% dapat dipilih.
Keuntungan dari lidokain terhadap kloroprocaine adalah bahwa kloroprocaine mengganggu efikasi
morfin epidural.16 Mekanisme interaksi ini tidak sepenuhnya dipahami.

Anestesi umum

Anestesi umum diperlukan dalam situasi darurat di mana tidak ada cukup waktu untuk penempatan
anestesi neuraksial, atau ketika pasien memiliki kontraindikasi untuk anestesi neuraksial. Intubasi
urutan cepat diindikasikan untuk ibu yang menjalani persalinan sesar, karena semua pasien yang
menjalani anestesi umum dianggap sebagai lambung penuh. Anestesi umum dikaitkan dengan
interval keputusan-ke-sayatan yang lebih pendek bila dibandingkan dengan anestesi neuraksial.
Trade-off meningkat depresi neonatus, skor Apgar yang lebih rendah, dan kemungkinan peningkatan
perdarahan postpartum.

Berikut ini adalah pendekatan umum untuk anestesi umum. Induksi dan intubasi harus terjadi setelah
antisepsis di tempat operasi dan konfirmasi bahwa tim bedah siap untuk melanjutkan operasi. Pasien
harus terlebih dahulu diventilasi dengan oksigen 100% dan 1 MAC dari agen inhalasi ampuh. Setelah
melahirkan bayi, dinitrogen oksida dapat ditambahkan, dan konsentrasi zat volatil harus dikurangi
untuk mengurangi efek zat volatil pada nada uterus. Benzodiazepin dan opioid sekarang juga dapat
19
diberikan. Karena risiko perdarahan meningkat dengan anestesi umum, dosis oksitosin yang
diberikan setelah melahirkan harus ditingkatkan.20,21 Tindakan lain harus mencakup dekompresi
lambung dengan tabung orogastrik dan pemantauan suhu. Pasien harus diekstubasi bangun dan
dipantau di unit pemulihan pasca-anestesi
Anastesi lokal saja:

Dalam situasi di mana ahli anestesi tidak tersedia, persalinan caesar dapat dilakukan di bawah
anestesi lokal. Lidocaine (0,5%) digunakan untuk membius secara berurutan kulit, jaringan subkutan,
fasia, dan peritoneum. Dokter kandungan harus membuat sayatan perut vertikal dan tidak
mengeksternalisasi uterus.

7. Cairan co-loading:

Hipotensi adalah komplikasi paling umum dari anestesi spinal setelah persalinan sesar.23 Efek
samping , hipotensi dapat mencakup mual / muntah, kehilangan kesadaran, henti jantung ibu, dan
penurunan perfusi uteroplasenta yang mengakibatkan asidosis neonatal. Bukti saat ini menunjukkan
bahwa preload kristaloid tidak efektif untuk mencegah hipotensi dan sebagai gantinya co-loading
harus dilakukan untuk mengurangi hipotensi dan persyaratan vasopressor.24 Koloid mungkin lebih
efektif daripada kristaloid bila diberikan sebagai co-load,25 namun mempertimbangkan efek
sampingnya. koloid harus diberikan (pruritus, kelainan koagulasi, dan reaksi alergi berat).

8. Penatalaksanaan hipotensi:

Phenylephrine dan efedrin adalah dua vasopressor yang paling umum digunakan untuk pengobatan
hipotensi di kelahiran sesar. Dosis tinggi vasopressor diperlukan untuk pengobatan hipotensi pada
wanita hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil karena ketergantungan fisiologis pada
sistem saraf simpatetik dan penurunan regulasi reseptor adrenergik.

Phenylephrine adalah vasopresor yang lebih disukai dalam kebidanan saat efedrin melintasi plasenta
yang menghasilkan takikardia janin dan kemungkinan asidosis neonatal.26 ED90 untuk fenilamin
administrasi bolus setelah anestesi spinal telah terbukti 150 mcg (95% CI: 98-222 mcg) .27 Dosis awal
yang disarankan untuk efedrin adalah 10 mg. Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan infus
fenilefrin tingkat tetap,28 namun, jika infus akan digunakan, dokter harus mulai dengan dosis yang
lebih rendah (25-50 mcg / menit), karena dosis ini dikaitkan dengan hipertensi yang kurang reaktif.
9. Administrasi agen uterotonik:

Oksitosin dianggap sebagai agen lini pertama untuk pencegahan perdarahan postpartum setelah
persalinan caesar. Dosis optimal dan rute pengiriman tidak ditetapkan. Bukti terbaru menunjukkan
bahwa nada uterus yang memadai dapat dicapai dengan dosis bolus serendah 0,5-3 IU.20 bolus
oksitosin telah dikaitkan dengan banyak efek samping kardiovaskular yang tidak diinginkan, seperti
hipotensi, takikardia, dan perubahan elektrokardiogram yang mungkin sugestif myocardial
ischemia.29 Banyak institusi yang telah mengalami transisi ke penggunaan infus oksitosin setelah
penjepitan tali pusat pada kelahiran sesar. The ED90 untuk oksitosin disampaikan sebagai infus telah
diperkirakan 0,4 IU / menit menggunakan alokasi sekuensial up-down dengan desain bias-koin. Ada
tampaknya tidak menjadi manfaat dari pemberian bolus oksitosin sebelum inisiasi dari infus
oksitosin.30

Dosis oksitosin yang lebih tinggi mungkin diperlukan setelah persalinan lama dengan induksi /
augmentasi oksitosin, karena bukti hewan menunjukkan bahwa ada desensitisasi reseptor dengan
peningkatan dosis oksitosin.31 Meskipun hipotensi transien sering terjadi setelah pemberian bolus
oksitosin, perubahan EKG, terutama segmen ST depresi, berkaitan dengan efek samping.32 Sementara
perubahan elektrokardiogram mungkin tidak mencerminkan iskemia miokard,32 adalah bijaksana
untuk menggunakan dosis oksitosin efektif terendah untuk menghindari kemungkinan cedera
iatrogenik.

Perdarahan postpartum adalah salah satu penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia. Kematian
karena perdarahan sebagian karena kesulitan mengenali jumlah kehilangan darah,33 dan
keterlambatan dalam memulai pengobatan untuk perdarahan. Dalam pengaturan perdarahan
postpartum karena atonia, agen uterotonik tambahan mungkin diperlukan. Selain oksitosin, dua kelas
yang paling sering digunakan adalah alkaloid ergot dan 15-metil prostaglandin F2α.

10. Manajemen analgesia pasca operasi:

Ada dua komponen untuk nyeri pasca operasi, nyeri somatik (insisional) dan viseral (uterus). Opsi
untuk analgesia pasca operasi dijelaskan di bawah ini.

Opioid neuraksial:

Neuraxial morphine adalah standar emas untuk mencapai analgesia pasca operasi karena
kemampuannya untuk mengobati nyeri visceral dan somatik. Morfin yang digunakan secara elektro
bekerja terutama pada reseptor mu di sumsum tulang belakang, sedangkan morfin yang diberikan
secara epidural bekerja melalui reseptor opioid spinal dan supraspinal. Durasi durasi kerja morfin
yang diberikan neuraksial adalah antara 12-24 jam. Morphine epidural perpanjangan rilis telah
dikembangkan; namun, peningkatan kebutuhan pemantauan (48 jam) dan interaksi farmakologis
dengan anestesi lokal epidural membatasi penggunaan klinisnya.35 Pasien yang menerima opioid
neuraksial harus menerima agen anti-inflamasi non-steroid parenteral (NSAID) setelah operasi untuk
pengobatan nyeri viseral .

Analgesia Parenteral:

Narkotika intravena dan NSAID harus diberikan pada pasien yang tidak menerima opioid neuraksial.

Blokade transversus abdominis:

Blok transversus abdominis (TAP) adalah teknik analgesik adjuvan untuk analgesia pengiriman pasca
bedah caesar. Anestesi lokal disimpan di bidang fasia antara transversus abdominis dan oblique
internal. Beberapa saraf terletak pada bidang transversus abdominis: saraf torakalis bawah (T7-T11),
saraf subcostalis, dan dua cabang saraf lumbar pertama (saraf iliohypogastric dan ilioinguinal).
Sementara morfin intratekal adalah teknik yang paling manjur untuk menyediakan analgesia pasca
operasi karena kemampuannya untuk memberikan analgesia somatis serta viseral, blok TAP harus
dipertimbangkan untuk wanita yang menjalani anestesi umum untuk persalinan sesar, untuk wanita
yang tidak menerima morfin neuraksial, dan bagi mereka yang mengalami terobosan nyeri insisional
meskipun telah menerima morfin neuraksial.36

Komplikasi anestesi:

Aspirasi:

Aspirasi adalah salah satu komplikasi yang dikhawatirkan dari anestesi umum. Sementara insiden
menurun, aspirasi profilaksis harus diambil pada semua ibu yang menjalani persalinan sesar, bahkan
jika di bawah anestesi regional, karena risiko konversi intraoperatif menjadi anestesi umum.

Intubasi yang Sulit:

Karena perubahan fisiologis kehamilan (peningkatan pembengkakan kapiler dengan mengakibatkan

penurunan diameter trakea internal), ada potensi peningkatan kesulitan dengan intubasi pada pasien
hamil.
Kesadaran:

Insiden kesadaran setelah anestesi umum pada populasi pasien kebidanan rendah, dengan perkiraan
saat ini 0,1-0,2% .37

Tulang belakang tinggi:

Jika seorang pasien mengalami tulang belakang yang tinggi, penting untuk membantu dengan
ventilasi atau intubasi, mempertahankan pemindahan uterus kiri, dan mengobati hipotensi sampai
tingkatnya surut.

Toksisitas sistemik anestesi lokal:

Toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST) dapat terjadi setelah inisiasi anestesi epidural atau dengan
blokade transversus abdominis. Penyedia harus menyadari tanda-tanda dan gejala LATS dan
algoritma pengobatan.38

Depresi neonatal:

Bayi yang dilahirkan dengan anestesi umum memiliki insidensi asam fetus yang lebih tinggi dan skor
Apgar yang lebih rendah 1 menit daripada yang dilahirkan di bawah anestesi neuraxial.17 Dengan
interval insisi-ke-delivery uterus yang berkepanjangan (> 3 menit), terdapat insidensi asidosis yang
lebih tinggi. dan depresi neonatal.39
REFERENSI

1. Top Five Most Common Reasons for Hospital Admission in 1996.

http://www.ahrq.gov/data/hcup/charts/5admiss.htm. Accessed on: August 4, 2010.

2. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, Landy HJ, Hibbard JU, Haberman
S, Ramirez MM, Bailit JL, Hoffman MK, Gregory KD, Gonzalez-Quintero VH, Kominiarek M, Learman
LA, Hatjis CG, van Veldhuisen P. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J
Obstet Gynecol 2010;203:326 e1- e10

3. Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh

M. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol

2010;115:1267-78

4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial
Collaborative Group. Lancet 2000;356:1375-83

5. Lavoie A, Guay J. Anesthetic dose neuraxial blockade increases the success rate of external fetal version: a
meta-analysis. Can J Anaesth 2010;57:408-14

6. Sullivan JT, Grobman WA, Bauchat JR, Scavone BM, Grouper S, McCarthy RJ, Wong CA. A randomized
controlled trial of the effect of combined spinal-epidural analgesia on the success of external cephalic
version for breech presentation. Int J Obstet Anesth 2009;18:328-34

7. Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, Sela HY, Weissman C, Ezra Y. Randomized controlled trial of
external cephalic version in term multiparae with or without spinal analgesia. Br J Anaesth 2010;104:613-8

8. Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of

Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

9. Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H. Mallampati class changes during pregnancy, labour,
and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 2010;104:67-70

10. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database

Syst Rev 2010:CD003930

11. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists

Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

12. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration. Committee Opinion No. 465.

American College of Obstetricians and Gynecologists. . Obstet Gynecol 2010;116:791-2

13. Traynor AJ, Aragon M, Ghosh D, Choi RS, Dingmann C, Vu Tran Z, Bucklin BA. Obstetric Anesthesia

Workforce Survey: A 30-Year Update. Anesth Analg 2016;122:1939-46

14. Russell IF. A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean
section. Int J Obstet Anesth 2004;13:146-52

15. Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Epidural lidocaine versus 2-chloroprocaine for fetal distress requiring
urgent cesarean section. Int J Obstet Anesth 1994;3:208-10

16. Toledo P, McCarthy RJ, Ebarvia MJ, Huser CJ, Wong CA. The interaction between epidural 2-
chloroprocaine and morphine: a randomized controlled trial of the effect of drug administration timing on
the efficacy of morphine analgesia. Anesth Analg 2009;109:168-73

17. Tonni G, Ferrari B, De Felice C, Ventura A. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial
anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2007;97:143-6

18. Scavone BM, Toledo P, Higgins N, Wojciechowski K, McCarthy RJ. A randomized controlled trial of the

impact of simulation-based training on resident performance during a simulated obstetric anesthesia

emergency. Simul Healthc 2010;5:320-4

19. Chang CC, Wang IT, Chen YH, Lin HC. Anesthetic management as a risk factor for postpartum
hemorrhage after cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2011;205:462 e1-7

20. Butwick AJ, Coleman L, Cohen SE, Riley ET, Carvalho B. Minimum effective bolus dose of oxytocin
during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth 2010;104:338-43

21. George RB, McKeen D, Chaplin AC, McLeod L. Up-down determination of the ED(90) of oxytocin
infusions for the prevention of postpartum uterine atony in parturients undergoing Cesarean delivery. Can J
Anaesth 2010;57:578-82

22. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in

Michigan, 1985-2003. Anesthesiology 2007;106:1096-104

23. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Techniques for preventing hypotension
during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD002251

24. Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du Toit P, Meyer M, Torr G, Wells K, James MF. Crystalloid preload
versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean
section. Anaesth Intensive Care 2004;32:351-7

25. McDonald S, Fernando R, Ashpole K, Columb M. Maternal cardiac output changes after crystalloid or
colloid coload following spinal anesthesia for elective cesarean delivery: a randomized controlled trial.
Anesth Analg 2011;113:803-10

26. Ngan Kee WD, Khaw KS. Vasopressors in obstetrics: what should we be using? Curr Opin Anaesthesiol

2006;19:238-43
27. George RB, McKeen D, Columb MO, Habib AS. Up-down determination of the 90% effective dose of
phenylephrine for the treatment of spinal anesthesia-induced hypotension in parturients undergoing
cesarean delivery. Anesth Analg 2010;110:154-8

28. Allen TK, George RB, White WD, Muir HA, Habib AS. A double-blind, placebo-controlled trial of four
fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for
cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1221-9

29. Thomas JS, Koh SH, Cooper GM. Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on
women undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 2007;98:116-9

30. King KJ, Douglas MJ, Unger W, Wong A, King RA. Five unit bolus oxytocin at cesarean delivery in
women at risk of atony: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg 2010;111:1460-6

31. Magalhaes JK, Carvalho JC, Parkes RK, Kingdom J, Li Y, Balki M. Oxytocin pretreatment decreases
oxytocin-induced myometrial contractions in pregnant rats in a concentration-dependent but not time-

dependent manner. Reprod Sci 2009;16:501-8

32. Svanstrom MC, Biber B, Hanes M, Johansson G, Naslund U, Balfors EM. Signs of myocardial ischaemia
after injection of oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine
during Caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:683-9

33. Toledo P, McCarthy RJ, Hewlett BJ, Fitzgerald PC, Wong CA. The accuracy of blood loss estimation after
simulated vaginal delivery. Anesth Analg 2007;105:1736-40

34. Gadsden J, Hart S, Santos AC. Post-cesarean delivery analgesia. Anesth Analg 2005;101:S62-9
 35. Atkinson Ralls L, Drover DR, Clavijo CF, Carvalho B. Prior epidural lidocaine alters the
pharmacokinetics and drug effects of extended-release epidural morphine (DepoDur(R)) after cesarean
delivery. Anesth Analg 2011;113:251-8

36. McMorrow RC, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA, Aslani A, Ng SC, Conrick-Martin I, Dowling JJ,

Gaffney A, Loughrey JP, McCaul CL. Comparison of transversus abdominis plane block vs
spinal morphine for pain relief after Caesarean section. Br J Anaesth 2011;106:706-12

37. Robins K, Lyons G. Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth

Analg 2009;109:886-90

38. Toledo P. The role of lipid emulsion during advanced cardiac life support for local anesthetic toxicity.
Int J Obstet Anesth 2011;20:60-3

39. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, Jr., Alper MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic
induction f