JOURNAL READING

Comparison between Preoperative and Postoperative Sublingual Misoprostol

for Prevention of Postpartum Hemorrhage during Cesarean Section: A
Randomized Clinical Trial

Disusun oleh:
Adinda Amalia Sholeha 1102013007
Ainul Jihan Nur Anjali 1102016012
Amelia Sofhatun Nisa 1102016021
Audi Beryl Javier 1102016034
Azura Syahadati 1102014056
Causa Alina 1102016045
Dadi Satrio Wibisono Rachmat 1102013067
Danti Fadhila 1102016046
Deshe Karunia Astuti 1102016049

Pembimbing:
dr. Selly Septina, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 31 MEI 2021 – 27 JUNI 2021
 Perbandingan antara Misoprostol Sublingual Sebelum Operasi dan Pasca
Operasi untuk Pencegahan Perdarahan Postpartum Selama Operasi
Caesar: Uji Klinis Acak

Abstrak

Latar Belakang : Kehilangan darah merupakan salah satu komplikasi penting selama operasi
caesar (CS). Laporan sebelumnya telah menunjukkan bahwa misoprostol efektif dalam
mengurangi kehilangan darah selama dan setelah CS. Namun, waktu optimal pemberiannya
untuk menurunkan jumlah PPH (Prevention of Postpartum Hemorrhage) masih dalam
pembahasan.
Tujuan : Membandingkan pengaruh pemberian misoprostol sublingual (400 g) sebelum dan
sesudah operasi dalam mengurangi jumlah kehilangan darah selama dan 24 jam setelah CS.
Tempat : Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Assiut,
Assiut, Mesir, antara Januari 2017 hingga Juli 2018.
Desain Studi : Sebuah prospektif, uji klinis acak.
Metode : Empat ratus tiga puluh wanita yang memenuhi kriteria inklusi: CS segmen bawah
elektif pada aterm (≥37 minggu) dengan penelusuran jantung janin normal yang diterima
untuk berpartisipasi dalam penelitian. Pasien dibagi menjadi dua kelompok; Pasien pada
kelompok 1 menerima 400 g misoprostol sublingual segera setelah kateterisasi urin dan
sebelum insisi kulit, sedangkan pasien yang ditugaskan pada kelompok 2 menerima
misoprostol sublingual segera setelah penutupan kulit. Hasil utama adalah estimasi
kehilangan darah intraoperatif dan pascaoperasi selama 24 jam.
Hasil : Ada penurunan yang signifikan dalam kehilangan darah intraoperatif pada kelompok
1 dibandingkan dengan kelompok 2 (masing-masing 403.51 ± 72.99 vs 460,99 ± 74,66 ml).
Juga, ada penurunan yang signifikan dalam kehilangan darah pasca operasi pada kelompok 1
dibandingkan dengan kelompok 2 dengan signifikansi statistik (169,45 ± 12,03 vs 195,77 ±
13,34 ml, masing-masing). Nilai hemoglobin dan Hematokrit pasca operasi secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 2.
Kesimpulan : Pemberian misoprostol sublingual (400 g) sebelum operasi selama CS lebih
baik daripada pemberian pasca operasi karena dikaitkan dengan pengurangan jumlah
kehilangan darah intraoperatif dan pasca operasi serta penurunan kadar hemoglobin.
Kata kunci :
Kehilangan Darah, Operasi Caesar, Misoprostol, Perdarahan Pascapersalinan.
1. Pengantar
Seksio sesarea (CS) adalah salah satu intervensi operatif yang paling sering dilakukan
di seluruh dunia [1]. Angka operasi caesar meningkat setiap tahun di seluruh dunia.
Persalinan sesar dapat menyebabkan beberapa komplikasi ibu dan janin yang serius [2]
termasuk perdarahan postpartum primer (PPH). PPH primer didefinisikan sebagai kehilangan
darah lebih dari 1000 ml selama 24 jam pertama setelah melahirkan [3], dan merupakan
penyebab paling umum kematian ibu di seluruh dunia [4].
Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 sintetis, yang biasa digunakan untuk
pencegahan dan pengelolaan PPH. Ini memiliki sifat uterotonika yang kuat dan efek samping
yang lebih sedikit pada dosis terapeutik [5]; itu diserap secara oral, vagina dan melintasi
selaput lendir rektum dan rongga mulut [6] [7] [8]. Misoprostol terjangkau, tersedia secara
luas, dan mudah diadministrasikan melalui beberapa rute, dan memiliki profil keamanan yang
baik jika diadministrasikan dan dipantau dengan benar, yang semuanya mungkin
menjadikannya pilihan pengobatan standar untuk PPH di rangkaian sumber daya rendah [9].
Manfaat (dilatasi serviks dan kontraksi rahim) dan efek samping (mual, muntah, diare,
demam, dan menggigil) tergantung pada dosis [10].
Hofmeyr dkk. mempelajari farmakokinetik misoprostol yang diberikan melalui
berbagai rute. Menurut penelitian ini, rute oral memiliki serapan paling cepat, tetapi durasi
terpendek. Rute rektal memiliki penyerapan yang lambat tetapi durasinya lama. Rute bukal
dan sublingual memiliki uptake yang cepat, durasi yang lama dan bioavailabilitas total
terbesar [11].
Selain itu dapat digunakan untuk terminasi kehamilan pada kasus keguguran yang
terlewat atau tidak lengkap [12] [13]. Juga, dalam kasus dengan retensio plasenta, mungkin
memiliki peran dalam pengelolaan perdarahan terkait yang sebagian besar disebabkan oleh
atonia [14] [15]. Di bidang ginekologi, misoprostol dapat digunakan untuk induksi
pematangan serviks sebelum prosedur ginekologi kantor [16] [17] [18]. Ini bisa mengurangi
rasa sakit terkait yang disebabkan oleh bagian transservikal instrumen.
Kehilangan darah intraoperatif adalah salah satu komplikasi penting selama CS. Pada
tahun 2011, tinjauan sistematis yang mencakup dua puluh satu penelitian mengungkapkan
bahwa ada peningkatan insiden kehilangan darah intraoperatif dan transfusi darah dengan
peningkatan jumlah kelahiran sesar [19]. Laporan sebelumnya telah menunjukkan bahwa
misoprostol efektif dalam mengurangi kehilangan darah selama dan setelah persalinan sesar
terlepas dari rute pemberian [20]. Namun, waktu optimal pemberian misoprostol untuk
menurunkan jumlah PPH masih dalam pembahasan.
Oleh karena itu penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efek preoperatif dan
postoperatif misoprostol sublingual (400 g) dalam mengurangi jumlah kehilangan darah
selama dan 24 jam setelah CS.
2. Material and Metode
Sebuah uji klinis prospektif acak dilakukan di unit gawat darurat di Departemen
Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Assiut, Assiut, Mesir, antara
Januari 2017 dan Juli 2018. Penelitian ini melibatkan wanita yang akan menjalani SC segmen
bawah elektif pada aterm (≥ 37 minggu) dengan penelusuran jantung janin normal.
Wanita dengan plasenta previa, CS klasik, kelahiran prematur, gangguan hipertensi
kehamilan, kecenderungan perdarahan, riwayat PPP sebelumnya, terapi antikoagulan
bersamaan, penggunaan steroid jangka panjang bersamaan, gawat janin dan perdarahan
antepartum dikeluarkan dari penelitian. Studi ini disetujui oleh komite etik departemen dan
oleh komite etik institusional yang sesuai. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua wanita
yang memenuhi syarat.
Para wanita yang memenuhi syarat dibagi menjadi dua kelompok. Tabel nomor acak
yang dihasilkan komputer digunakan oleh ahli statistik independen untuk menyiapkan
amplop buram tertutup yang berisi tugas kelompok. Dua kelompok amplop, sesuai dengan
dua kelompok studi, diberikan kepada pihak ketiga (perawat), yang tidak mengetahui isinya.
Perawat membagikan amplop kepada pasien, bergantian antar kelompok. Pasien yang
termasuk dalam kelompok 1 menerima misoprostol sublingual (400 g, Misotac) segera
setelah kateterisasi urin dan sebelum insisi kulit. Pasien yang termasuk dalam kelompok 2
menerima misoprostol sublingual segera setelah penutupan kulit.
Persalinan caesar dilakukan oleh dokter residen terlatih yang diawasi oleh asisten
dosen atau konsultan dokter kandungan. Teknik persalinan sesar adalah sama pada semua
wanita yang direkrut. CS dilakukan di bawah anestesi spinal. Sayatan kulit perut dilakukan
melalui sayatan Pfannenstiel 2 sampai 3 cm di atas simfisis pubis, dengan bagian tengah
sayatan di daerah yang dicukur rambut kemaluan untuk panjang sekitar 10 - 12 cm dilakukan.
Setelah fasia rektus dibuka, otot-otot rektus dipisahkan dan dibedah dari peritoneum yang
diambil di antara dua tang jaringan dan dibuka secara longitudinal. Rahim dibuka melalui
sayatan segmen bawah melintang. Kedua kelompok menerima oksitosin 10 IU secara
intramuskular setelah kelahiran janin dan kemudian 10 IU dalam larutan Ringer laktat 500 ml
melalui infus intravena dengan kecepatan 125 mL/jam selama 4 jam.
Setelah penjepitan tali pusat, para wanita menerima 1,5 gm Ampisilin-Sulbaktam
(Ultracillin, Sedico, Mesir) dan 80 mg Garamycin (Epigent, EPICO, Mesir). Perbaikan insisi
uterus dilakukan dengan jahitan vicryl1 kontinyu yang dapat diserap dalam dua lapisan,
peritoneum parietal dijahit dengan jahitan vicryl1 kontinyu yang dapat diserap, selubung
rektus ditutup dengan jahitan vicryl2 kontinu yang dapat diserap, lapisan lemak subkutan
ditutup dengan jahitan vicryl1 kontinu yang dapat diserap, dan kulit ditutup oleh vicryl2-0
dengan jahitan subkutikuler.
Semua handuk ditimbang sebelum dan sesudah CS, dan perbedaan berat dihitung,
jumlah kehilangan darah intraoperatif diperkirakan dalam alat penghisap dalam ml. Seorang
perawat terlatih bertanggung jawab untuk pengumpulan darah dan cairan ketuban selama
operasi menggunakan dua set hisap terpisah, serta untuk menimbang handuk bedah sebelum
dan sesudah operasi; semua handuk yang digunakan memiliki ukuran dan berat yang sama,
dan setiap kenaikan berat 1 gram disamakan dengan kehilangan darah 1 mL. Jumlah total
kehilangan darah intraoperatif dihitung (kehilangan darah pada alat penghisap ditambah
perbedaan berat handuk bekas).
Perawat terlatih kedua bertanggung jawab untuk pengukuran kehilangan darah
eksternal pasca operasi selama 24 jam pertama setelah operasi dengan menimbang handuk
basah yang ditempatkan di area vulva. Kehilangan darah pasca operasi dihitung (perbedaan
berat handuk yang ditempatkan di area vulva). Kehilangan darah secara keseluruhan dihitung.
Gambar darah lain diperoleh 24 jam pasca operasi untuk mendeteksi perubahan kadar Hb.
Hasil utama adalah estimasi kehilangan darah intraoperatif dan pascaoperasi selama
24 jam. Hasil sekunder termasuk perubahan konsentrasi hemoglobin, efek samping ibu yang
diinduksi misoprostol, perlu menggunakan obat uterotonika lain, perlu intervensi bedah lebih
lanjut dan kebutuhan untuk transfusi darah.
2.1. Perhitungan Ukuran Sampel
Ukuran sampel ditentukan dengan menggunakan G* power versi 3.1.9.2 untuk
windows untuk analisis Daya. Kami memperkirakan 430 pasien untuk dimasukkan dalam
penelitian, 215 pasien di setiap kelompok, akan diperlukan untuk menunjukkan perbedaan
5% dalam penurunan kadar hemoglobin antara kedua kelompok dengan kekuatan statistik
95% dan 0,05% sebagai kesalahan alfa.
2.2. Analisis statistik
Entri dan analisis data dilakukan dengan menggunakan Statistical Package of Social
Sciences for Windows (SPSS, Chicago, Illinois, USA) versi 20. Variabel kuantitatif disajikan
dalam bentuk mean ± standar deviasi, dan variabel kualitatif dinyatakan sebagai frekuensi
dan persentase. Uji signifikansi (T-test dan chi-square) dihitung. Tingkat signifikansi
ditetapkan pada nilai p < 0,05.
3. Hasil
Empat ratus enam puluh enam wanita didekati untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Kami mengecualikan 29 kasus karena tidak memenuhi kriteria inklusi dan tujuh wanita
menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian seperti yang ditunjukkan dalam diagram alur
penelitian (Gambar 1).
Empat ratus tiga puluh wanita diacak untuk kedua kelompok studi (215 di setiap
kelompok). Pada akhirnya, enam kasus dikeluarkan dari analisis akhir (dua wanita dari
kelompok misoprostol pra operasi dan empat wanita dari kelompok misoprostol pasca
operasi) karena anestesi spinal yang gagal atau pemulangan awal sebelum menyelesaikan
tindak lanjut.
 Karakteristik dasar dari kedua kelompok cukup mirip tanpa perbedaan yang signifikan
secara statistik mengenai usia, graviditas, usia kehamilan dan jumlah CS sebelumnya seperti
yang ditunjukkan pada Tabel 1.
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok mengenai
kadar hemoglobin sebelum operasi dan nilai Hematokrit (p > 0,05). Hemoglobin pasca
operasi dan Hematokrit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok 1 (p = 0,04 dan 0,007
masing-masing).
Hemoglobin pasca operasi secara signifikan lebih rendah pada kedua kelompok
dibandingkan tingkat pra operasi (p = 0,001 untuk keduanya) seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 2. Ada penurunan yang signifikan dalam intraoperative kehilangan darah pada
kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 2 (masing-masing 403.51 ± 72.99 vs 460,99 ±
74,66 mL, p = 0,001). Hal yang sama diamati pada kehilangan darah pasca operasi dengan
signifikansi statistik (masing-masing 169,45 ± 12,03 vs 195,77 ± 13,34 mL, p = 0,001). Total
perkiraan kehilangan darah secara signifikan lebih rendah pada kelompok 1 (p = 0,001)
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok mengenai
tingkat atonia uteri intraoperatif (p = 0,669), kebutuhan tambahan oksitosin atau ergometrin
(p = 0,669 dan 0,502, masing-masing) dan kebutuhan transfusi darah (p = 0,815). Selain itu,
tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara kedua kelompok mengenai kebutuhan
prosedur bedah tambahan (p = 0,181), kebutuhan uterotonika pasca operasi (p = 0,622),
durasi operasi (p = 0,973) dan durasi rawat inap di rumah sakit (p = 0,518). ) seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 4.
Demam dan menggigil lebih sering terjadi pada kelompok 1 dibandingkan kelompok
2 dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,036 dan 0,002, masing-masing).
Tingkat mual, muntah, dan diare serupa pada kedua kelompok seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 5.
4. Diskusi
Dalam penelitian kami, kami membandingkan antara efek pemberian misoprostol
sublingual (400 g) pra operasi dan pasca operasi dalam mengurangi jumlah kehilangan darah
selama dan 24 jam setelah CS untuk menentukan waktu optimal untuk pemberian obat. Kami
menemukan bahwa pemberian misoprostol sublingual secara signifikan mengurangi
kehilangan darah intraoperatif dan pascaoperasi jika diberikan sebelum operasi.
Lapaire dkk. membandingkan efektivitas misoprostol oral (800 g) dan oksitosin
intravena (20 IU) dalam mengurangi kehilangan darah pada wanita yang menjalani CS.
Kehilangan darah total adalah 1083 ± 920 ml pada kelompok misoprostol dan 970 ± 560 ml
pada kelompok oksitosin (p = 0,59) [21]. Ini tidak sesuai dengan hasil kami di mana
kehilangan darah jauh lebih sedikit.
Ragab dkk. membandingkan misoprostol (400 g) yang diberikan secara rektal
sebelum (kelompok 1) atau setelah (kelompok 2) CS. Jumlah total kehilangan darah pada
kelompok 2 adalah 844 ± 270. Jumlah pasien yang membutuhkan obat uterotonika tambahan
adalah 38 pada kelompok 1 dan 69 pada kelompok 2. Tiga pasien pada kelompok 2
mengalami kehilangan darah lebih dari 1000 ml [22]. Berbeda dengan penelitian kami,
jumlah total kehilangan darah pada kelompok 2 jauh lebih sedikit daripada penelitian mereka
(656,76 ± 82,43 ml). Sejumlah pasien yang membutuhkan obat uterotonika tambahan adalah
13 pada kelompok 1 dan 18 pada kelompok 2. Tak satu pun dari pasien kami mengalami
kehilangan darah lebih dari 1000 ml.
Dalam Kumari dkk. studi, mereka membandingkan antara misoprostol vs plasebo
dalam pengurangan kehilangan darah intraoperatif dan pascaoperasi. Misoprostol diberikan
secara rektal setelah pemasangan kateter sebelum anestesi spinal; dosis misoprostol adalah
200 g. Efek samping sedikit lebih tinggi pada kelompok misoprostol (20%) dibandingkan
pada kelompok plasebo (14%) yang secara statistik tidak signifikan (p = 0,25) [23]. Dalam
penelitian kami, demam dan menggigil lebih sering terjadi pada kelompok 1 dibandingkan
kelompok 2 dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,036 dan 0,002, masing-
masing).
Dalam Owonikoko dkk. membandingkan misoprostol sublingual dengan infus
oksitosin IV yang diberikan setelah melahirkan janin. Estimasi kehilangan darah hanya
sampai 4 jam setelah CS. Kehilangan darah intraoperatif pada kelompok oksitosin lebih
rendah daripada kelompok misoprostol, tetapi secara statistik tidak signifikan (p = 0,482).
Kehilangan darah pascaoperasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok misoprostol
daripada kelompok oksitosin (p = 0,02) [24]. Dalam penelitian kami, estimasi kehilangan
darah hingga 24 jam setelah CS; baik kehilangan darah intraoperatif dan pascaoperasi secara
signifikan lebih rendah pada kelompok 1 dibandingkan pada kelompok 2 (p = 0,001).
Chaudhuri dkk. membandingkan misoprostol dan oksitosin versus oksitosin dan
plasebo dalam pengurangan kehilangan darah selama dan setelah CS. Misoprostol diberikan
secara sublingual segera setelah janin lahir, perkiraan kehilangan darah hingga 8 jam
pascaoperasi. Rata-rata kehilangan darah pasca operasi lebih rendah pada kelompok
misoprostol dibandingkan kelompok plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara
statistik (p = 0,07) [25]. Dalam penelitian kami, misoprostol diberikan secara sublingual
segera setelah anestesi spinal pada kelompok 1 dan segera setelah penutupan kulit pada
kelompok 2, perkiraan kehilangan darah hingga 24 jam pasca operasi. Kehilangan darah
pasca operasi jauh lebih rendah pada kelompok 1 dibandingkan pada kelompok 2 dengan
signifikansi statistik (p = 0,001).

5. Keterbatasan
Kelemahan potensial dalam penelitian kami adalah pemberian oksitosin 20 IU setelah
melahirkan janin di kedua kelompok penelitian yang dapat mempengaruhi kehilangan darah
intraoperatif. Juga, penelitian ini melibatkan pasien tanpa risiko PPH dan mereka yang
berisiko PPH (kehamilan ganda, polihidramnion, dan hidrosefalus) yang dapat memperoleh
manfaat lebih banyak dari misoprostol. Akhirnya, kami tidak memiliki kelompok plasebo
untuk menguji kegunaan misoprostol. Namun, penelitian sebelumnya mengkonfirmasi hal ini.

6. Kesimpulan
Pemberian misoprostol sublingual (400 g) sebelum operasi selama CS lebih baik
daripada pemberian pasca operasi karena dikaitkan dengan pengurangan jumlah intraoperatif.
dan kehilangan darah pasca operasi dan penurunan kadar hemoglobin berkurang meskipun
demam dan menggigil masih bisa terjadi. Konflik kepentingan
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan.

Referensi
1. Jacobs, D. and Hofmeyr, G. (2004) Extra-Abdominal versus Intra-Abdominal Repair
of Uterine Incision at Caesarean Section. Cochrane Database of Systematic Reviews,
No. 4, CD000085.
2. Mathai, M., Hofmeyr, G.J. and Mathai, N.E. (2013) Abdominal Surgical Incisions for
Caesarean Section. Cochrane Database of Systematic Reviews, No. 5, CD004453.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD004453.pub3
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) ACOG Practice
Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,
October 2006: Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology , 108, 1039-1047.
https://doi.org/10.1097/00006250-200610000-00046
4. Mousa, H.A. and Alfirevic, Z. (2007) Treatment for Primary Postpartum
Haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, No. 1, CD003249.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003249.pub2
5. Acharya, G., Al-Sammarai, M.T., Patel, N., Al-Habib, A. and Kiserud, T. (2001) A
Randomized, Controlled Trial Comparing Effect of Oral Misoprostol and Intravenous
Syntocinon on Intra-Operative Blood Loss during Cesarean Section. Acta Obstetricia
et Gynecologica Scandinavica , 80, 245-250. https://doi.org/10.1034/j.1600-
0412.2001.080003245.x
6. Tang, O.S., Schweer, H., Seyberth, H.W., Lee, W.H. and Ho, P.C. (2002)
Pharmacokinetics of Different Routes of Administration of Misoprostol. Human
Reproduction. 17, 332-336. https://doi.org/10.1093/humrep/17.2.332
7. Othman, E.R., Fayez, M.F., El Aal, D.E., Mohamed, H.S., Abbas, A.M. and Ali, M.K.
(2016) Sublingual Misoprostol versus Intravenous Oxytocin in Reducing Bleeding
during and after Cesarean Delivery: A Randomized Clinical Trial. Taiwanese Journal
of Obstetrics & Gynecology , 55, 791-795. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2016.02.019
8. Shady, N.W., Sallam, H.F., Elsayed, A.H., Abdelkader, A.M., Ali, S.S., Alanwar, A.,
et al. (2017) The Effect of Prophylactic Oral Tranexamic Acid plus Buccal
Misoprostol on Blood Loss after Vaginal Delivery: A Randomized Controlled Trial.
The Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine, 32, 1806-1812.
https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1418316
9. Derman, R.J., Kodkany, B.S., Goudar, S.S., Geller, S.E., Naik, V.A., Bellad, M.B., et
al. (2006) Oral Misoprostol in Preventing Postpartum Hemorrhage in Resource- Poor
Communities: A Randomised Controlled Trial. The Lancet , 368, 1248-1253.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69522-6
10. Goldberg, A.B., Greenberg, M.B. and Darney, P.D. (2001) Misoprostol and
Pregnancy. The New England Journal of Medicine , 344, 38-47.
https://doi.org/10.1056/NEJM200101043440107
11. Hofmeyr, G., Ferreira, S., Nikodem, V.C., Mangesi, L., Singata, M., Jafta, Z., et al.
(2004) Misoprostol for Treating Postpartum Haemorrhage: A Randomized Controlled
Trial. BMC Pregnancy Childbirth, 4, 16. https://doi.org/10.1186/1471-2393-4-16
12. Mitwaly, A.B., Abbas, A.M. and Abdellah, M.S. (2016) Intra Uterine Extra-Amniotic
versus Vaginal Misoprostol for Termination of Second Trimester Miscarriage: A
Randomized Controlled Trial. International Journal of Reproductive BioMedicine, 14,
643. https://doi.org/10.29252/ijrm.14.10.643
13. Mitwaly, A.B. and Abbas, A.M. (2017) Intrauterine Extra-Amniotic Misoprostol
Solution Is Effective for Termination of Second Trimester Missed Abortion: A
Clinical Pilot Descriptive Study. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology , 25, 6-
10.
14. Maher, M.A., Sayyed, T.M. and Elkhouly, N.I. (2017) Different Routes and Forms of
Uterotonics for Treatment of Retained Placenta: A Randomized Clinical Trial. The
Journal of Maternal -Fetal & Neonatal Medicine , 30, 2179-2184.
https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1242124
15. Abbas, A.M. (2019) Different Routes and Forms of Uterotonics for Treatment of
Retained Placenta: Methodological Issues. The Journal of Maternal -Fetal & Neonatal
Medicine , 32, 1048. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1377176
16. Abdellah, M.S., Abbas, A.M., Hegazy, A.M. and El-Nashar, I.M. (2017) Vaginal
Misoprostol Prior to Intrauterine Device Insertion in Women Delivered Only by
Elective Cesarean Section: A Randomized Double-Blind Clinical Trial.
Contraception, 95, 538-543. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2017.01.003
17. Khalaf, M., Amin, A.F., Sayed, Z., El-Nashar, I.M. and Abbas, A.M. (2017) A
Randomized Double-Blind Controlled Trial of Two Different Doses of Self-
Administered Vaginal Misoprostol for Successful Copper Intrauterine Device
Insertion. Middle East Fertility Society Journal , 22, 264-268.
https://doi.org/10.1016/j.mefs.2017.04.002
18. Samy, A., Abbas, A.M., Mahmoud, M., Taher, A., Awad, M.H., Hussein, M., et al.
(2019) Evaluating Different Pain Lowering Medications during Intrauterine Device
Insertion: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Fertility and Sterility,
111, 553-561.e4. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.11.012
19. Marshall, N., Fu, R. and Guise, J. (2011) Impact of Multiple Cesarean Deliveries on
Maternal Morbidity: A Systematic Review. American Journal of Obstetrics &
Gynecology, 205, 262.e1-262.e8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.06.035
20. Mirteimouri, M., Tara, F., Teimouri, B., Sakhavar, N. and Vaezi, A. (2013) Efficacy
of Rectal Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage. Iranian Journal of
Pharmaceutical Research , 12, 469-474.
21. Lapaire, O., Schneider, M.C., Stotz, M., Surbek, D.V., Holzgreve, W. and Hoesli,
I.M. (2006) Oral Misoprostol vs. Intravenous Oxytocin in Reducing Blood Loss after
Emergency Cesarean Delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics , 95,
2-7. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2006.05.031
22. Ragab, A., Barakat, R. and Alsammani, M.A. (2016) A Randomized Clinical Trial of
Preoperative versus Postoperative Misoprostol in Elective Cesarean Delivery.
International Journal of Gynecology & Obstetrics , 132, 82-84.
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.06.057
23. Kumari, K.A., Swathi, E. and Saranu, S. (2016) Impact of Pre-Operative 200 μg (P/R)
per Rectal Misoprostol on Blood Loss during and after Cesarean Delivery.
International Association of Infant Massage , 3, 49-58.
24. Owonikoko, K.M., Arowojolu, A.O. and Okunlola, M.A. (2011) Effect of Sublingual
Misoprostol versus Intravenous Oxytocin on Reducing Blood Loss at Cesarean
Section in Nigeria: A Randomized Controlled Trial. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Research , 37, 715-721. https://doi.org/10.1111/j.1447-
0756.2010.01399.x
25. Chaudhuri, P., Mandi, S. and Mazumdar, A. (2014) Rectally Administrated
Misoprostol as an Alternative to Intravenous Oxytocin Infusion for Preventing Post-
Partum Hemorrhage after Cesarean Delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology
Research, 40, 2023-2030. https://doi.org/10.1111/jog.12464