JOURNAL READING

Pencegahan Mual dan Muntah Pada Wanita yang Menjalani Anestesi Regional
untuk Operasi Caesar: Tantangan dan Solusi

HALAMAN JUDUL
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disusun Oleh :
Vica Oktavia C. D, S. Ked. J510185017
Septa Ayu Maharani S. Ked. J510185070
Rosy Rahma Sari, S. Ked. J510185082

Pembimbing :
dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC
dr. Ricka Lesmana, Sp. An. M.Sc
dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An, M. Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

Pencegahan Mual dan Muntah Pada Wanita yang Menjalani Anestesi Regional
untuk Operasi Caesar: Tantangan dan Solusi

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disusun Oleh:
Vica Oktavia C. D, S. Ked. J510185017
Septa Ayu Maharani S. Ked. J510185070
Rosy Rahma Sari, S. Ked. J510185082

Telah dipresentasikan, disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Disahkan pada ................................................2019

Pembimbing
dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC (.................................)

dr. Ricka Lesmana, Sp. An. M.Sc (.................................)

dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An, M. Kes. (.................................)

Dipresentasikan di hadapan
dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC (.................................)

dr. Ricka Lesmana, Sp. An. M.Sc (.................................)

dr. Febrian Dwi Cahyo, Sp. An, M. Kes. (.................................)

 Pencegahan Mual dan Muntah Pada Wanita yang Menjalani Anestesi
Regional untuk Operasi Caesar: Tantangan dan Solusi

Latar Belakang: mual dan muntah intraoperatif (IONV) atau mual dan muntah
pasca operasi ( PONV) yang memengaruhi wanita yang menjalani anestesi regional
untuk operasi caesar merupakan masalah klinis yang penting karena teknik ini
digunakan secara luas. Ada banyak literatur tentang IONV / PONV dan beberapa
persalinan normal dan sesar. Mekanisme yang mendasari IONV dan PONV dalam
pengaturan obstetri terutama meliputi hipotensi akibat simpatikolisis selama
anestesi neuraxial, bradikardia karena peningkatan tonus vagus, stimulasi visceral
melalui prosedur bedah dan pemberian opioid secara intravena.
Metode: Mengingat tingginya dan bahkan peningkatan tingkat operasi caesar dan
informasi yang jarang pada etiologi, insiden dan tingkat keparahan mual dan
muntah dan dampak dari tindakan pencegahan terhadap kejadian PONV / IONV,
artikel ini bertujuan untuk meninjau ketersediaan informasi dan memberikan saran
pragmatis tentang cara mencegah mual dan muntah dalam kelompok pasien ini.
Literatur dan pedoman saat ini diidentifikasi dengan pencarian basis data elektronik
(MEDLINE via PubMed dan database Cochrane dari tinjauan sistematis) hingga
saat ini, pencarian melalui daftar referensi literatur yang disertakan dan kontak
pribadi dengan para ahli.
Diskusi dan Kesimpulan: Dengan mempertimbangkan pedoman dan literatur saat
ini serta pengalaman klinis sehari-hari, langkah pertama untuk mengurangi kejadian
IONV dan PONV adalah manajemen parameter sirkulasi yang komprehensif.
Penatalaksanaan ini meliputi pemberian cairan perioperatif dan penggunaan
vasopresor sesuai keadaan yang diperlukan. Dengan menggunakan anestesi lokal
dosis rendah, aplikasi tambahan opioid intratekal atau spinal atau solusi hiperbarik
untuk kontrol yang cukup dari distribusi neuraxial, hipotensi ibu mungkin
berkurang. Tindakan anestesi spinal-epidural gabungan atau anestesi epidural dapat
dianggap sebagai alternatif untuk anestesi spinal. Obat antiemetik dapat diberikan
secara pada wanita hamil untuk profilaksis IONV atau PONV dan dapat untuk
pengobatan.
Kata kunci: obstetrics, antiemetik, hipotensi, PONV, anestesi neuraxial.
Latar Belakang
Mual dan muntah pascaoperasi (PONV) merupakan masalah klinis yang
mempengaruhi pasien yang menjalani operasi dengan anestesi umum. Tanpa
profilaksis sebelumnya, kira-kira 30% dari semua pasien menderita mual dan
muntah di rumah sakit post anesthesi, dimana insiden tertinggi dapat ditemukan
dalam 6 jam pertama setelah operasi. Dibandingkan dengan kebanyakan literature
tentang PONV, sedikit perhatian pada mual dan muntah yang terjadi selama atau
setelah anestesi regional. Teknik-teknik ini mendapatkan perhatian yang
meningkat. Saat ini, sekitar 7% dari semua prosedur bedah di seluruh dunia adalah
operasi caesar(CSs)2 dan sebagian besar dilakukan dengan blockade neuraxial,
seperti anestesi epidural (EDA), anestesi spinal (SPA), atau anestesi epidural spinal
gabungan (CSE).
Terutama pada pasien-pasien ini, mual dan muntah juga terjadi selama
prosedur pembedahan yang menyebabkan ketidaknyamanan bagi ibu yang
melahirkan, mengganggu kondisi pembedahan untuk dokter kandungan dan dapat
menyebabkan efek samping medis seperti aspirasi isi lambung, peningkatan nyeri
intra dan post operasi dan bahkan perdarahan atau trauma bedah3.

Risiko dan Mekanisme PONV / Mual dan Muntah Intraoperatif (IONV)

Literatur saat ini menunjukkan tingginya insiden IONV selama
4,5
CS di bawah SPA hingga 80%. Wanita hamil cenderung menderita mual
dan muntah karena kehamilan itu sendiri. Ini berlaku tidak hanya
untuk 3 bulan pertama kehamilan tetapi juga untuk trimester ketiga
dan terakhir karena berkurangnya tonus esofagogastrik dan
peningkatan tekanan intraabdominal.6 Selain itu, wanita hamil
termasuk ke kelompok risiko tinggi karena berisiko untuk terjadinya
mual dan muntah (disebabkan karena mabuk perjalanan, mual dan muntah
terkait dengan kemoterapi dan PONV). Berdasarkan skor PONV prediktif
Apfel yang terdiri dari empat faktor risiko yang dipastikan (wanita,
bukan perokok, penggunaan opioid, kejadian PONV sebelumnya atau
mabuk perjalanan),7 ibu melahirkan sering memenuhi setidaknya dua
kriteria ini dengan jenis kelamin dan status bukan perokok. Namun,
masih belum jelas apakah faktor risiko yang sama dikaitkan dengan
PONV dan dengan IONV dengan teknik SPA. Wanita yang menjalani CS
mungkin dipengaruhi oleh berbagai mekanisme yang memicu mual dan
muntah dibandingkan pasien yang menjalani anestesi umum.8 Seperti
disebutkan sebelumnya, dalam banyak kasus, seperti sesar dilakukan
dengan teknik analgesia neuraksial9,10 seperti SPA atau EDA. Selain
itu, analgesia CSE sering digunakan. Obat-obatan lama yang digunakan
untuk SPA atau EDA (anestesi lokal dan opioid) memiliki efek
regional; obat-obatan tersebut sebagian besar tidak melewati
plasenta dan mungkin tidak menyebabkan efek (tidak diinginkan) utama
pada janin. Tetapi ada juga kelemahan mengenai teknik neuraxial: Anestesi lokal
yang disuntikkan tidak hanya secara khusus memblokir rasa nyeri tetapi juga
mengarah ke vasodilatasi dengan mempengaruhi nervus simpatik eferen. Karena
simpatolisis yang diinduksi sementara, dapat terjadi fluktuasi tekanan darah
sehingga terjadi hipotensi. Selain itu, peningkatan tonus vagal menyebabkan
bradikardia yang sering disertai dengan mual dan muntah.
Selain itu, pasien yang dilakukan operasi sesar harus berpuasa selama
berjam-jam dalam kasus perlunya induksi cepat di mana intubasi darurat harus
dilakukan. Selain kehilangan darah yang diperkirakan beberapa ratus mililiter
dalam waktu singkat, dapat juga terjadi pendarahan yang banyak. Bergantung pada
output jantung ibu hamil dan variabel peredaran darah lainnya, mengkompensasi
kehilangan darah yang banyak bisa memakan waktu beberapa menit. Sementara itu,
tekanan darah bisa semakin menurun. Peristiwa ini menyebabkan berkurangnya
perfusi otak. Iskemia ini dapat mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata.13
Akibatnya, pasien dapat dipengaruhi oleh mual dan - dalam kasus terburuk -
muntah-. Selain itu, manipulasi uterus dan peritoneum yang tidak terhindarkan serta
eksteriorisasi uterus selama operasi dapat menyebabkan mual dan muntah dengan
mengaktifkan nervus vagal aferen.14 Selama kehamilan, berbagai perubahan
hormon terjadi; oleh karena, tonus sfingter esofagus berkurang. Selain itu, obat-
obatan uterotonika yang diberikan setelah melahirkan bayi (misalnya, oksitosin dan
alkaloid ergot) dapat menyebabkan mual dan muntah.15-17 Untuk meningkatkan
kualitas analgesik, opioid (misalnya, morfin atau sufentanil) sering ditambahkan.
Tetapi tidak hanya untuk opioid aplikasi intratekal atau EDA digunakan. Dalam
beberapa kasus, perlu juga anestesi regional dengan injeksi opioid sistemik untuk
mencapai analgesia yang cukup dan mendapatkan penghilang rasa sakit yang
memuaskan. Opioid sistemik dapat menyebabkan mual dan muntah dan karena itu
mereka mewakili faktor lain yang mempengaruhi kemungkinan mual dan muntah
seperti yang telah ditunjukkan oleh banyak penelitian dalam kelompok pasien
lain.18,19
Untuk semua ibu melahirkan, kelahiran alami serta kelahiran sesar
merupakan peristiwa sentinel di masa hidup. Kegembiraan ini mengaktifkan sistem
adrenergik. Sebagai mekanisme kompensasi, sistem parasimpatis mungkin
diregulasi. Reaksi berlebihan (dalam hal hiperaktivitas vagal) mungkin juga
menjadi alasan mual dan muntah.4 Selanjutnya, pasien mungkin akan diminta untuk
puasa sebelum operasi, sehingga meningkatkan perasaan perut yang kurang
nyaman sehingga ditafsirkan sebagai rasa mual.

Metode
Mengingat tingkat CS yang tinggi dan bahkan semakin tinggi serta informasi yang
jarang mengenai etiologi, kejadian dan keparahan mual dan muntah serta dampak
tindakan pencegahan terhadap kejadian PONV / IONV, artikel ini bertujuan untuk
mengulas informasi yang tersedia dan memberikan saran pragmatis tentang
bagaimana cara mengatasi mual dan muntah pada kelompok pasien ini. Tujuan
utama adalah pada penggunaan intervensi farmakologis dalam hal antiemetic.
Langkah-langkah lain akan dibahas secara singkat, misalnya, pengobatan
vasopressor, volume pra dan co-loading, jika mereka layak dalam pengaturan ini
dan mewakili intervensi klinis yang berarti.

Literatur dan pedoman terkini didapatkan dari data elektronik (MEDLINE

via PubMed dan database Cochrane dari tinjauan sistematis), dimana pencariannya
didapatkan melalui data referensi dan pendapat ahli.
Ulasan naratif ini berfokus pada tantangan dan solusi terkini mengenai
pencegahan mual dan muntah dengan meninjau literatur terbaru dan pedoman
terkini tentang manajemen anestesi selama operasi sesar.

Diskusi: Pedoman dan Literatur Terkini

Pada tahun 2004, British National Institute for Health and Care Excellence
menerbitkan pedoman (NICE guidline) mengenai anestesi selama operasi sesar
untuk pertama kalinya dan topik tersebut diangkat lagi dalam versi kedua yang telah
diperbarui yang dirilis pada tahun 2011.20 Beberapa rekomendasi secara langsung
atau tidak langsung membahas pencegahan mual dan muntah. Yang terakhir
dikutip, disajikan secara singkat dan dievaluasi secara kritis dengan menempatkan
mereka dalam konteks literatur saat ini.
“Wanita yang menjalani operasi sesar harus ditawari anestesi regional karena lebih aman
dan menghasilkan morbiditas ibu dan neonatal lebih sedikit daripada anestesi umum. Hal
ini termasuk wanita dengan diagnosis plasenta previa.20 “

Pertama, anestesi regional harus ditawarkan kepada pasien sebagai prosedur

anestesi yang lebih dipilih untuk operasi sesar. Beberapa keuntungan dari prosedur
neuraxial selama operasi sesar telah lama diketahui paling cocok untuk ibu dan bayi
baru lahir. Mengenai pencegahan PONV, analgesik non-opioid harus digunakan
untuk mengurangi dosis opioid. Namun, dalam hal pencegahan PONV, pilihan
teknik anestesi regional hanya dapat diterima bila kejadian hipotensi rendah. Jika
hipotensi sering terjadi karena tindakan pencegahan yang tidak memadai dan / atau
tidak segera diterapi, teknik regional sama sekali tidak menawarkan keuntungan
dalam hal pencegahan PONV.

Hipotensi
“Wanita yang menjalani operasi sesar dengan anestesi regional harus diberikan efedrin atau
fenilefrin intravena, dan volume pre-loading dengan kristaloid atau koloid untuk
mengurangi risiko hipotensi yang terjadi selama operasi sesar.20 “

“Efedrin atau fenilefrin intravena harus digunakan dalam pengelolaan hipotensi selama
operasi sesar. Meja untuk operasi sesar harus memiliki kemiringan lateral 15 °, karena
dapat mengurangi risiko hipotensi terhadap ibu.20 “

Selama operasi sesar dengan anestesi regional, efedrin, fenilefrin, atau

Akrinor® (cafedrine / theodrenaline) serta preloading dengan kristaloid atau koloid
harus digunakan untuk meminimalkan risiko hipotensi.11,12
 Penggunaan obat antihipotensi preemptive atau awal merupakan cara
penting untuk menghindari salah satu penyebab utama mual dan muntah selama
operasi sesar. Tetapi disisi lain pemberian obat antihipotensi preemptive harus
dihindari karena risiko peningkatan tekanan darah yang berlebihan sehingga
mengurangi aliran darah plasenta. Efedrin atau fenilefrin direkomendasikan sebagai
obat antihipotensi. Sementara itu, fenilefrin dapat dipandang secara internasional
sebagai obat pilihan pertama. Namun, penggunaan fenilefrin dikaitkan dengan
peningkatan risiko bradikardia, sehingga tidak sesuai jika digunakan pada pasien
yang denyut jantungnya rendah. Dibandingkan dengan fenilefrin, tingkat asidosis
janin yang lebih tinggi ditunjukkan pada penggunaan obat antihipotensi efedrin.
Cafedrine / theodrenaline, yang memiliki sejarah panjang penggunaan di Jerman,
juga memiliki sejarah panjang digunakan dalam terapi hipotensi dalam konteks
dengan anestesi regional untuk operasi sesar dan telah menunjukkan profil efek
samping yang positif.21 Namun, pemeriksaan dan data klinis utama masih belum
ditemukan.22,23 Tinjauan sistematis terbaru tentang topik ini menganalisis
penggunaan fenilefrin profilaksis untuk operasi sesar di bawah spinal anestesi untuk
menghindari hipotensi dan diterbitkan pada tahun 2014 oleh Heesen et al.24 Para
penulis menemukan bahwa fenilefrin yang diberikan kepada ibu hamil melalui
infus sebelum operasi sesar dapat mengurangi terjadinya IONV karena dapat
mencegah hipotensi secara signifikan. Studi terakhir menekankan pentingnya
mencegah hipotensi dalam hubungannya dengan blok neuraxial sentral.
Istilah "preloading" digunakan untuk menggambarkan pemberian cairan
sebelum dilakukan tindakan neuraxial. Efek positif yang terjadi untuk pencegahan
hipotensi, terutama di spinal anestesia, hanya sedikit dan bersifat sementara. Secara
fisiologis, hal ini terutama disebabkan oleh keberadaan cairan intravaskular yang
singkat, terutama kristaloid. Penggunaan larutan koloid menjadi alternatif yang
memungkinkan. Hydroxyethyl starch (HES), terutama generasi baru seperti HES
6% 130 / 0,4, terlepas dari semua kritik dan keterbatasan dalam bidang kedokteran
perawatan intensif, tampaknya sesuai dari sudut pandang penulis, karena ada bukti
yang meyakinkan bahwa suatu (campuran) koloid-kristaloid dalam pengaturan
yang berbeda lebih cocok untuk menjaga tekanan darah dan dengan demikian
mengurangi kejadian hipotensi simptomatik dibandingkan dengan regimen
kristaloid saja.4,5,25,26 Metode "co-loading", yaitu pemberian cairan cepat selama
spinal anestesi dianggap tidak umum sebagai metode pilihan.27 Masih sedikitnya
data dan variasi praktik dalam seting studi kohort membuat metode ini sulit untuk
mendapatkan gambaran yang holistik dan memuaskan sehubungan dengan jumlah
dan waktu pemberian cairan.

Namun demikian, manajemen infus yang memadai tampaknya penting

dalam mengurangi hipotensi yang signifikan selama operasi sesar dibawah
pengaruh anestesi regional. Prehidrasi dan pemberian cairan pada fase awal
neuraxial anestesi (co-loading) dapat mengurangi terjadinya hipotensi intraoperatif,
sehingga menjadi salah satu penyebab utama mual dan muntah. Ulasan sistematis
pada topik ini membandingkan koloid dan kristaloid dalam pencegahan hipotensi,
dan didapatkan kesimpulan bahwa infus koloid memberikan profilaksis yang lebih
baik secara signifikan.25,26 Mercier et al5 melakukan RCT dengan menguji antara
HES vs Ringer's lactate (RL) untuk preloading yang dikombinasikan dengan
fenilefrin. Hasilnya, pemberian HES yang diikuti oleh infus RL paling efektif dalam
mengurangi hipotensi dan terbukti aman. Saat pemberian koloid, preloading
tampaknya lebih efektif daripada co-loading; untuk kristaloid, mungkin juga
sebaliknya karena distribusi ulang yang cepat.28 Secara keseluruhan, ada bukti yang
cukup untuk membenarkan penggunaan larutan koloid untuk pencegahan hipotensi
dalam hubungannya dengan operasi sesar.

Posisi yang optimal untuk menghindari aortocaval compression syndrome,

direkomendasikan dengan memiringkan secara lateral meja operasi 15°. Namun,
dalam praktik klinis, tujuan ini jarang tercapai.29 Untuk kemiringan lateral sampai
dengan 15° untuk mencegah episode hipotensi, tidak ada jawaban pasti yang
diberikan berdasarkan literatur saat ini.30 Bahkan manuver semacam itu
membutuhkan pengukuran objektif,29 tetapi akhirnya, jika dianggap tidak efektif,31
tidak dapat dianggap sebagai pilihan.

Tidak ada bukti yang memadai yang ditemukan untuk alternatif teknik lain,
seperti penggunaan stocking elastis.

Profilaksis Aspirasi
“Untuk mengurangi risiko pneumonitis aspirasi, pada wanita harus diberikan antasid dan
obat-obatan (seperti antagonis reseptor H2 atau inhibitor pompa proton) untuk mengurangi
volume dan keasaman lambung sebelum operasi sesar.20 “

Pencegahan aspirasi dan kemungkinan terjadinya pneumonitis aspirasi

didasarkan pada dua pertimbangan berikut: di satu sisi, mengurangi volume
pengisian lambung dan di sisi lain, menetralkan asam lambung. Volume dapat
dikurangi secara signifikan dengan pantang makanan dan cairan. Penggunaan obat-
obatan prokinetik, seperti metoclopramide, untuk peningkatan pengurangan
volume - seperti yang disarankan oleh European Society of Anaesthesiology (ESA)
fasting guideline – yang selanjutnya diharapkan dapat mengurangi kejadian mual
dan muntah.32
pH lambung dapat secara positif dipengaruhi oleh beberapa jenis obat.
Antasida seperti natrium sitrat dapat meningkatkan pH lambung. Sekresi asam yang
diperantarai histamin berhasil dihambat oleh H2 blocker seperti simetidin atau
ranitidin. Pentingnya pengaplikasian tepat waktu sebelum operasi sesar harus
dicatat. Sekarang cimetidine dianggap sudah usang, karena menghambat lebih
banyak proses metabolisme yang bergantung sitokrom P450 daripada ranitidin dan
karena itu menyebabkan lebih banyak efek samping dan interaksi.
Dalam studi, pH rata-rata yang lebih tinggi dapat dicapai untuk ranitidin
daripada pompa proton inhibitor.33

Profilaksis PONV Langsung

“Wanita yang menjalani operasi sesar harus diberikan antiemetik (baik farmakologis atau
akupresur) untuk mengurangi mual dan muntah selama operasi sesar.20 “

Salah satu tantangan dalam mencegah mual dan muntah pada wanita yang
menjalani anestesi untuk operasi sesar adalah menemukan profilaksis dan pengobatan
terbaik untuk ibu, janin atau bayi baru lahir sehubungan dengan aspek keberhasilan
dan keamanan. Sehubungan dengan obat antiemetik yang digunakan untuk
pencegahan PONV setelah anestesi umum, banyak jenis obat yang telah terbukti
keberhasilannya dalam penggunaan klinis rutin. Izin resmi untuk banyak obat yang
dapat digunakan untuk wanita hamil masih belum ada karena kurangnya bukti. Obat
yang sering digunakan adalah antihistamin seperti dimenhydrinate, antagonis
serotonin (misalnya, ondansetron), antagonis dopamin (metoklopramid) dan
kortikosteroid (deksametason).34,35 Obat dari kelas yang berbeda tampaknya saling
melengkapi satu sama lain terkait efek antiemetiknya.36
Untuk antiemetik granisetron, ondansetron, droperidol dan metoclopramide
serta untuk propofol, RCT yang dilakukan dan dianalisis memberikan dasar bagi
pedoman NICE.20 Penerapan masing-masing obat menghasilkan efek pengurangan
mual dan muntah yang signifikan. Efektivitas yang lebih tinggi dapat ditunjukkan
untuk ondansetron daripada metoclopramide. Pertimbangan sebelumnya tentang
negative cost balance ondansetron dibandingkan dengan metoclopramide yang
mengarah pada rekomendasi NICE menyarankan untuk metoclopramide tidak lagi
berlaku karena sebagian besar antagonis reseptor 5-hidroksi-transptamin 3 (5-HT3)
tersedia sebagai preparat generik.20
Ondansetron tidak dianjurkan untuk digunakan selama pregnancy dan
laktasi oleh produsen farmasi. Tidak ada Studi yang kuat.35 Namun, semakin banyak
bukti menunjukkan bahwa obat ini dapat digunakan dengan aman dalam pengaturan
perioperatif juga pada pasien CS: peningkatan nyata penggunaan ondansetron,
diresepkan untuk hampir seperempat dari wanita hamil pada tahun 2014, yang terjadi
bersamaan dengan penurunan penggunaan promethazine dan metoclopramide.37
Meskipun, berdasarkan data kehamilan yang terbatas, ondansetron belum dikaitkan
dengan peningkatan risiko cacat lahir yang signifikan atau hasil kehamilan buruk
lainnya.38
Selanjutnya, bahwa 5-HT3 antagonis menunjukkan penurunan yang
signifikan dalam bradikardia dengan menghambat Bezold- Jarisch refleks.21 Selain
itu, obat kelas ini mengurangi timbulnya gatal-gatal yang disebabkan oleh pemberian
intratekal dari opioid, teknik yang sering digunakan untuk mengurangi jumlah
anestesi lokal diperlukan untuk blok sensorik yang cukup. Selain itu, dalam beberapa
tahun terakhir, penggunaan antagonis serotonin, dan terutama ondansetron, telah
mendapatkan beberapa penelitian dan minat klinis sebagai tindakan profilaksis untuk
mengurangi terjadinya episode hipotensi.11
Tinjauan sistematis tentang penggunaan obat antiemetik diterbitkan oleh
Griffiths et al.39 Sebanyak 41 RCT dengan 5.046 peserta dilakukan antara 1986 dan
2012 dimasukkan dan dianalisis mengenai terjadinya IONV dan PONV. Para penulis
menemukan pengurangan yang signifikan untuk IONV dan PONV dengan antagonis
reseptor dopamin (metoclopramide dan droperidol) dan obat penenang (kebanyakan
propofol). Deksametason hanya menunjukkan pengurangan mengenai gejala
intraoperatif tetapi tidak dalam pengaturan pasca operasi. Dengan antagonis reseptor
serotonon seperti ondansetron, penulis mendeteksi insiden IONV dan PONV yang
lebih rendah. Meskipun cukup banyak uji coba dan peserta yang disertakan, tidak
mungkin untuk membuat pernyataan yang jelas berkenaan dengan superioritas kelas
obat apa pun atau kejadian efek samping. Voigt et al40 melakukan RCT pada 2013
yang menyelidiki penggunaan obat yang berbeda untuk pencegahan IONV dan
PONV. Kelompok yang sedang diselidiki termasuk 1) tropisetron 2 mg dan
metoclopramide 20 mg versus 2) dimenhydrinate 31 mg dan deksametason 4 mg
versus 3) tropisetron 2 mg saja atau 4) plasebo. Para penulis menemukan bahwa
semua obat antiemetik mengurangi IONV dan PONV secara signifikan. Manfaat
terbesar dicapai dengan kombinasi tropisetron dan metoclopramide tanpa masalah
keamanan. Karena tropisetron tidak tersedia lagi, itu mungkin digantikan oleh
antagonis reseptor 5-HT3 lainnya, seperti ondansetron atau granisetron.
Deksametason sebagai antiemetik tidak disebutkan dalam pedoman NICE.
Kortikosteroid mencapai efek antiemetik maksimum setelah sekitar 90 menit.
Dengan demikian, premedikasi sebelum prosedur mungkin masuk akal sementara
pemberian intravena secara intraoperatif tidak dapat direkomendasikan jika
perawatan segera diperlukan.41 Namun, mungkin dipertimbangkan untuk kombinasi
profilaksis dalam hubungannya dengan obat lain dengan profil reseptor yang
berbeda.40 Sane et al36 menerbitkan hasil penelitian acak, prospektif, double-blinded
pada tahun 2015. Para uji coba termasuk 90 ibu melahirkan yang menjalani CS elektif
dengan SPA dan menyelidiki efektivitas ondansetron 4 mg atau deksametason 8 mg
atau kombinasi kedua obat. Akibatnya, insiden untuk IONV dan PONV adalah yang
terendah dengan profilaksis kombinasi. Kemanjuran deksametason sebagai
monoprofilaksis sudah ditunjukkan oleh Cardoso et al.42 Berkenaan dengan
deksametason, itu harus dipertimbangkan bahwa Basurto Ona et al43 dilakukan secara
sistematis Cochrane review di 2013 yang menunjukkan insiden yang lebih tinggi
post-dural puncture headache setelah SPA untuk CS ketika menggunakan
deksametason.
Mengacu pada RCT oleh Stein et al,44 pedoman NICE mengatur antiemetik
sama dengan acupresur, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efisiensi
kedua metode yang ditunjukkan dalam penelitian khusus ini. Memang, efek stimulasi
titik P6 (pericard 6, juga Nei Guan) telah diselidiki dalam banyak uji klinis.
Berdasarkan ulasan Cochrane,45 efisiensi dalam profilaksis dan terapi PONV
ditunjukkan. Harus disebutkan bahwa ada heterogenitas yang sangat tinggi dalam
teknik yang digunakan seperti yang diterapkan dalam studi termasuk (acupresur,
mekanik versus stimulasi elektriktrik atau akupunktur) serta dalam jenis dan waktu
aplikasi (bilateral versus unilateral. ) dan durasi implementasi untuk pencegahan dan
terapi PONV. Namun, hasil yang jelas untuk pertanyaan spesifik stimulasi P6 selama
CS masih kurang. Dalam hal ini, penelitian menunjukkan hasil yang kontradiktif.46,47
Akibatnya, masih tidak mungkin untuk membuat rekomendasi yang jelas dan lebih
tepat mengenai sektor khusus ini. Dalam penggunaan sehari-hari, intervensi
farmakologis diterapkan dalam banyak kasus. Argumen terhadap stimulasi adalah -
selain situasi data yang tidak pasti - pengalaman dengan teknik dan potensi masalah
teknis. Namun demikian, potensi efektivitas stimulasi P6 tidak boleh diabaikan dan
dapat dianggap sangat relevan jika paparan terhadap intervensi farmakologis harus
dihindari. Diperlukan studi lebih lanjut.48

Pernyataan dan Kesimpulan Penulis

Dengan mempertimbangkan temuan awal dan pengalaman klinis sehari-hari,
aspek-aspek berikut perlu ditangani untuk mengurangi risiko IONV dan PONV pada
pasien yang menjalani CS dengan blokade neuraxial sentral. Pertama-tama, penting
untuk memberikan profilaksis aspirasi yang memadai dengan antagonis histamin.
Antagonis reseptor dopamin metoklopramid dapat dipertimbangkan sebagai
tambahan terhadap antihistamin. Untuk mengurangi mual dan muntah yang
berhubungan dengan hipotensi yang disebabkan oleh blok neuraxial sentral, infus
larutan kristaloid atau koloid yang cukup sebelum dan selama blokade neuraxial
sentral memiliki efek pencegahan yang signifikan. Selain itu, penyimpangan yang
relevan dari tekanan darah awal harus dikoreksi secara bebas dengan obat
antihipotensi seperti ephedine, phenylephrine atau cafedrine / theodrenaline.
Langkah-langkah bersamaan dapat dipertimbangkan, seperti penggunaan dosis
rendah anestesi lokal,49 aplikasi tambahan opioid intratekal atau tulang belakang
untuk mengurangi jumlah anestesi lokal diperlukan49 atau penggunaan solusi
hyperbaric untuk pengendalian yang memadai distribusi neuraxial.4,50 Namun,
dampak keseluruhan dari anestesi lokal (obat, baricity) masih kurang dipahami dan
mungkin kurang diantisipasi dari yang sebelumnya.50 Keterbatasan mengurangi
jumlah anestesi lokal juga mempengaruhi ketinggian blok yang memadai untuk
menjamin CS yang tidak menyakitkan. Untuk menghindari tujuan yang saling
bertentangan ini, penggunaan CSE dapat dianggap sebagai opsi yang berguna.
Akhirnya, harus diperhatikan bahwa penggunaan analgesia EDA per se dianggap
sebagai alat yang paling tepat untuk mencegah episode hipotensi yang mendalam
dengan menggunakan titrasi anestesi lokal secara hati-hati. EDA, bahkan ketika
diterapkan sebagai bolus lambat tunggal, dianggap unggul dalam hal stabilitas
hemodinamik bila dibandingkan dengan anestesi lokal intratekal.51
Opsi-opsi ini harus dipertimbangkan terlebih dahulu untuk menghindari
bahaya tipikal bagi wanita hamil yang menerima anestesi regional. Tetap membuka
mata terhadap kejadian mual dan muntah dapat mendeteksi kesulitan institusional
dan perlunya perbaikan lebih lanjut. Jika pengaturan ini gagal untuk mencegah IONV
dan PONV, orang harus mencerminkan potensi penyebab (misalnya, manajemen
cairan restriktif) dan mempertimbangkan kembali opsi pencegahan yang disebutkan
sebelumnya dengan tetap waspada terhadap celah dalam perawatan anestesi. Kalau
tidak, ada dua kemungkinan pilihan: profilaksis kejadian IONV / PONV atau
pengobatan segera dan cukup. Banyak obat yang merupakan pengobatan standar
PONV digunakan agak enggan untuk ibu melahirkan. Dalam kebanyakan kasus,
bukti yang dapat diandalkan masih kurang dapat digunakan tanpa ragu-ragu. Oleh
karena itu, hampir semua obat diterapkan tanpa label khusus oleh pabriknya. Namun,
untuk memastikan pemulihan yang ditingkatkan, tindakan profilaksis mungkin
masuk akal, misalnya ondansetron, yang memperoleh daya tarik dalam uji coba baru-
baru ini juga untuk mencegah hipertensi.11 Lebih banyak penelitian yang
menyelidiki aspek kemanjuran dan keamanan harus dilakukan untuk memastikan
hasil dan rekomendasi yang dapat diandalkan. Jelas, dokter harus mengingat profil
risiko-manfaat ketika memberikan obat antiemetik. Karena hipotensi adalah faktor
penyebab tunggal paling penting untuk terjadinya IONV atau PONV bersamaan
dengan anestesi regional, kami ingin menantang rekomendasi NICE untuk
menawarkan pencegahan antiemetik selain dari kasus khusus. Singkatnya, kami
ingin mempertanyakan apakah menawarkan profilaksis antiemetik spesifik selain
mencegah hipotensi dalam hubungannya dengan blok neuraxial sentral dengan cara
yang ketat benar-benar dibenarkan.

Pengakuan
Pekerjaan ini hanya didanai oleh sumber daya kelembagaan saja.

Pengungkapan
PK menerima biaya kuliah dari Ratiopharm GmbH, Jerman. LE menerima
honor untuk kuliah dari Baxter GmbH, Fresenius GmbH, Grunenthal GmbH,
Sintetica GmbH dan Ratiopharm GmbH, Jerman. Dia adalah anggota dewan
penasihat Grunenthal GmbH dan Ratiopharm GmbH, Jerman. Penulis lain
melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini.