DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN JOURNAL READING
AGUSTUS 2017

PANCREATIC TRAUMA

TRAUMA PANKREAS
H Scott Bjerke, MD, FACS

OLEH:
Omar Nafiis Bin Hairuddin C111 12 803

PEMBIMBING:
dr. Robin Kurnia Wijaya

KONSULEN PEMBIMBING:
Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, SpB-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Nama : Omar Nafiis Bin Hairuddin

NIM : C111 12 803

Judul Journal Reading :

PANCREATIC TRAUMA

TRAUMA PANKREAS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2017

Dokter Muda, Residen Pembimbing,

(Omar Nafiis Bin Hairuddin) (dr Robin Kurnia Wijaya)

Konsulen Pembimbing,

(Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, SpB-KBD)

2
Trauma Pankreas
Diperbarui: Jan 27, 2015
Penulis: H Scott Bjerke, MD, FACS; Pemimpin Redaksi: John Geibel, MD, DSc, MSc, AGAF

GAMBARAN

Rumusan Masalah
Cedera pankreas adalah permasalahan relatif, bahkan dalam praktek medis modern dengan
teknologi dan metode diagnostik canggih. Meskipun pada awalnya sulit untuk mendiagnosa,
tapi luka pankreas kecil relatif mudah untuk mengobati. Namun, jika cedera pancreas
terlambat dideteksi dan didiagnosa, ringan atau berat, akan menjadi tantangan terapi utama
tim medis dan merupakan situasi yang berpotensi kegawatan bagi pasien.

Pankreas, berada dalam posisi anatomis yang relatif dilindungi, di retroperitoneum, jarang
terluka akibat cedera tumpul khas (misalnya, dari kecelakaan kendaraan bermotor)
dibandingkan dengan limpa dan hati. Dengan demikian, banyak cedera pancreas tumpul tidak
segera terdeteksi dan akibatnya berakhir dengan kadar morbiditas dan mortalitas lebih tinggi
dari yang diamati pada cedera organ intraperitoneal lain.

Sebaliknya, trauma tembus pada abdomen - yang sifatnya biasanya membutuhkan laparotomi
eksplorasi emergensi - lebih sering ditemukan cedera pankreas. Tetapi biarpun dengan
visualisasi fisik dan pemeriksaan pankreas di ruang operasi, tidak mengecualikan kelalaian
dalam mendeteksi cedera duktal terisolasi pancreas jika tidak dilakukan pemeriksaan
tambahan.

Artikel ini merangkum temuan umumnya terkait dengan cedera pankreas, tersedia modalitas
diagnostik dan kepekaan mereka, dan masalah pengobatan dan pilihan.

Epidemiologi
Frekuensi
Tingkat keseluruhan cedera pankreas tumpul diamati pada level 1 pusat trauma agak rendah
dibandingkan dengan cedera lainnya. Pancreas diperkirakan organ-10 yang sering terluka
dibandingkan dengan organ lain (misalnya, otak, limpa, hati). Untuk mempertimbangkan
cedera pankreas, trauma yang terjadi dari kekuatan yang signifikan biasanya diperlukan.
Insiden cedera pankreas diperkirakan lebih tinggi di sebuah pusat trauma yang
mengkhususkan diri dalam cedera serius dibandingkan di rumah sakit umum. Dari 100 pasien
dengan trauma tumpul, kurang dari 10 akan memiliki cedera pankreas didokumentasikan.

3
Insiden cedera pankreas pada pasien dengan trauma penetrasi jauh lebih tinggi. luka tembak
(GSWs); cedera senapan; dan penusukan di punggung, pinggang, dan abdomen (didefinisikan
sebagai tingkat setinggi puting ke ligamentum inguinal) sering disertai cedera pankreas,
terjadi pada sekitar 20-30% dari semua pasien dengan trauma tembus. Kejadian ini
memunculkan titik kunci lain dalam trauma pankreas: Karena kekuatan pada trauma tumpul
yang diperlukan untuk melukai pankreas harus sangat signifikan dan trauma penetrasi
biasanya melukai beberapa organ, cedera pankreas jarang cedera soliter. Ketika pancreas
terluka, dengan kemungkinan pengecualian dari pelecehan anak atau tusukan di punggung
yang terposisi dengan baik, dokter atau ahli bedah dapat yakin bahwa organ lain juga terlibat.
Oleh karena itu, cedera organ multiple adalah bendera merah menyarankan kemungkinan
cedera pankreas.

Etiologi
Karena posisi anatominya, cedera pankreas terisolasi dapat terjadi akibat trauma tembus pada
daerah tengah punggung pada luka tusuk atau penyulaan. Dalam tumpul trauma - trauma
pankreas terisolasi, transeksi akibat impaksi terhadap kolumna vertebralis sering ditemukan
pada anak-anak dan disebabkan oleh trauma perut langsung dari sabuk pengaman atau
pelecehan anak yang disengaja. Untungnya, kedua situasi ini relatif jarang terjadi.

Biasanya, trauma penetrasi oleh hasil senjata api menyebabkani cedera pankreas frekuensi
tertinggi dan hampir selalu dikaitkan dengan cedera bersamaan ke organ intra-abdominal
lainnya. Cedera ini dapat mengakibatkan tusukan terisolasi relative sederhana pada badan
atau ekor pankreas (cedera yang sangat rumit dan sulit) atau cedera pada kepala pankreas
dengan keterlibatan bilier dan sistem duktus pankreas. Selain itu, kedekatan pembuluh darah
yang relatif besar (misalnya, vena portal), aorta abdominal, dan vena cava inferior (IVC) ke
kepala pankreas meningkatkan risiko perdarahan hebat yang menyertai luka tembus pankreas.
Perdarahan hebat karena cedera vaskular bersamaan mengkontribusi jumlah terbesar
kematian pada pasien dengan cedera pankreas.

Patofisiologi
Tidak seperti limpa, beberapa data menunjukkan bahwa jika sudah ada sebelumnya penyakit
primer atau sekunder pada pankreas akan menghasilkan risiko untuk terjadi cedera yang lebih
tinggi atau angka kematian lebih tinggi ketika pankreas terluka. Tapi jelas, pankreatitis berat
atau diabetes mellitus yang menyertai tidak mempengaruhi tingkat mortalitas dan morbiditas
keseluruhan pada pasien dengan trauma pankreas, namun beberapa data yang diterbitkan
mendukung pandangan klinis ini.

Namun, kejadian pankreatitis atau diabetes mellitus pasca trauma adalah masalah yang
berbeda. Perkembangan salah satu dari kondisi ini setelah cedera dikaitkan dengan

4
peningkatan yang signifikan dalam angka morbiditas dan mortalitas pada pasien yang
mengalami trauma.

Temuan Klinis
Jenis cedera (yaitu, tumpul vs penetrasi) dan informasi tentang agen melukai (misalnya,
GSW, pisau) membantu memfokuskan dokter tentang kemungkinan cedera pankreas.

Pada pemeriksaan fisik, tanda sabuk pengaman, ekimosis pada pinggang, atau luka tembus
harus diwaspadai dokter untuk potensi cedera pankreas. Cedera pankreas dapat bebas dari
gejala awal dalam kerangka waktu postinjury dan bahkan tanpa gejala dalam banyak kasus.
Pada sebagian kecil kasus, trauma pada limpa dengan hematoma retroperitoneal atau
kebocoran bermanifestasi sebagai nyeri tumpul epigastrium atau nyeri punggung, namun
adalah skenario yang lebih umum bagi pasien untuk menunjukkan iritasi peritoneal parah dan
temuan positif pada pemeriksaan abdomen, biasanya disebabkan oleh cedera pada organ lain.
Gejala cedera struktur lain yang biasa mengaburi gejala pada cedera pankreas, baik pada
tingkat awal mahupun akhir waktu penatalaksanaan pasien di rumah sakit. Oleh karena itu,
tingkat tinggi kesadaran klinis diperlukan untuk memastikan bahwa cedera pankreas tidak
diabaikan atau tidak terjawab.

Indikasi Trauma Pankreas

Temuan pada CT scan trauma pankreas umumnya dikategorikan sebagai tanda-tanda
langsung (misalnya, laserasi pankreas) yang cenderung spesifik tetapi tidak sensitif dan
tanda-tanda tidak langsung (misalnya, cairan peripancreatic) yang cenderung sensitif tapi
kurang spesifik.

Pada pasien yang mengalami trauma tumpul, CT scan memberikan metode terbaik secara
keseluruhan untuk diagnosis dan deteksi cedera pankreas. Hematoma retroperitoneal, cairan
retroperitoneal, cairan bebas di abdomen, dan edema pancreas sering ditemukan pada cedera
pankreas.

Pada pasien dengan trauma tembus, visualisasi perforasi, perdarahan atau kebocoran cairan
(misalnya, empedu, cairan pankreas), atau hematoma retroperitoneal sekitar pankreas
menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut.

Dalam kasus di mana temuan CT scan tidak jelas atau klinis dicurigai cedera pankreas ada,
penyelidikan lebih lanjut dengan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
dapat digunakan. Meskipun cedera duktus pankreas utama dapat ditegakkan setelah CT scan
awal, MRCP dapat menunjukkan batas yang jelas dari duktus dan strukturnya.

5
Anatomi
Terletak di daerah yang relatif terlindungi dalam rongga perut, pankreas terletak tinggi dan
posterior di posisi retroperitoneal. Tulang rusuk menyediakan perlindungan structural, selain
perlindungan yang diberikan oleh kelompok otot punggung tebal (paraspinous). Anterior, otot
di abdomen, dikombinasikan dengan karakteristik menyerap energi dari hepar, usus besar,
duodenum, perut, dan usus kecil, memberikan bantalan fisiologis yang melindungi pankreas
dari cedera tumpul. Dalam trauma tumpul yang berat, posisi anatomi dapat mengakibatkan
cedera (misalnya, fraktur tubuh di atas tulang belakang dan badan vertebra posterior).
Namun, posisi anatomi pankreas tidak melindungi atau meningkatkan risiko dari trauma
tembus.

Kedekatan struktur pembuluh darah ke kepala pankreas memiliki efek signifikan pada tingkat
morbiditas dan mortalitas pasien yang mengalami cedera pankreas. Vena cava inferior
subhepatik dan aorta duduk di posterior kepala pankreas untuk sisi kanan pasien, dan vena
mesenterika superior menyatu ke dalam vena portal segera di belakang pankreas. Pendarahan
akibat cedera pada pembuluh darah ini merupakan penyebab sering kematian pada pasien
dengan cedera pankreas.

Arteria splenika (dari trunkus coeliacus) dan vena (mengalir ke vena portal) menjalankan
superior dan posterior dari badan dan ekor pankreas dan relatif mudah untuk mengekspos dan
kontrol dibandingkan dengan vena cava inferior dan vena portal. Anatomi vaskular yang
menyebabkan kesulitan dalam memperbaiki cedera pada kepala pankreas justru membuat
luka pada badan dan ekor lebih mudah diatur.

Kontraindikasi Operasi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk eksplorasi atau reseksi pankreas pada pasien yang
mengalami trauma. Kehadiran hipotermia, koagulopati, dan cedera fatal jelas mempengaruhi
keputusan dokter bedah untuk menggunakan teknik damage-control banding operasi atau
reseksi. Seorang ahli bedah trauma mungkin mengeksplorasi, melakukan reseksi segmental,
atau bahkan, sangat jarang, melakukan prosedur Whipple (duodenectomy pankreas) awalnya
atau kemudiannya, tergantung pada kehadiran cedera lain dan kondisi fisiologis pasien.

6
PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah adalah sangat tidak dapat diandalkan ketika digunakan untuk
membantu mendiagnosa trauma tumpul atau penetrasi ke pankreas. Kadar amilase dan
lipase mungkin dalam batas normal, meskipun terdapat gangguan duktal dan transeksi
pankreas. Temuan pemeriksaan darah yang normal tidak menjamin atau
mengecualikan cedera pankreas. Peningkatan kadar amilase adalah sugestif untuk
cedera pankreas atau peradangan tetapi tidak diagnostik. Peningkatan kadar amilase
dalam trauma mungkin dari kelenjar ludah, cedera usus kecil, cedera ovarium, atau
sejumlah sumber lain. Dalam beberapa penelitian, elevasi amilase tidak diamati
sampai 3-4 jam setelah cedera dan, dalam beberapa kasus, tidak sama sekali. Kadar
lipase tidak lebih spesifik untuk cedera pankreas. Metode ini telah digunakan lebih
sering pada anak-anak, namun laporan terbaru menunjukkan bahwa hal itu mungkin
tidak efektif untuk skrining cedera pankreas pada anak-anak pankreas seperti yang
disangkakan dahulu.

Amilase terdeteksi dalam cairan diagnostik peritoneal lavage (DPL) jauh lebih sensitif
dan spesifik untuk cedera pankreas daripada darah atau kadar amylase serum. Namun,
pemeriksaan ini bukan tes standar atau rutin di sebagian besar rumah sakit dan
mungkin memakan waktu lebih lama dari yang diantisipasi untuk melakukan dan
menerima hasil kecuali pengaturan sebelumnya atau protocol yang berlaku dengan
laboratorium diagnostik.

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen mungkin menunjukkan kalsifikasi pankreas akibat dari

pankreatitis namun jarang bermanfaat dalam mendeteksi trauma tumpul. Foto-foto ini
bisa berharga dalam mendeteksi trauma tembus dengan memvisualisasikan dan
melokalisasi benda asing seperti fragmen peluru dan cedera pada tulang yang
disebabkan oleh proyektil. Seringkali, foto-foto ini bisa didapat bersamaan dengan
film pelvis tulang yang diadvokasi oleh dukungan Advance Trauma Life Support
(ATLS) Protokol pada korban trauma dengan menggunakan pelat x-ray yang lebih
besar dan pelebaran bidang eksposur x-ray.

Foto BNO atau foto abdomen posisi tegak jarang memberikan informasi yang
berguna dan dianggap menunda perawatan lanjut atau pemeriksaan-pemeriksaan lain.

7
 Meskipun tidak secara khusus berguna dalam mendeteksi trauma pankreas, foto
toraks posisi tegak dapat memperlihatkan udara bebas di bawah diafragma, yang
mungkin menunjukkan adanya cedera pada lambung, duodenum, atau cedera usus
kecil dan sering dikaitkan dengan luka pankreas.

CT scan:
o Pada pasien yang hemodinamik stabil, CT scan menyediakan sarana paling
aman dan paling komprehensif dalam mendiagnosis cedera pankreas.
Sayangnya, sensitivitas modalitas ini dilaporkan hanya berada di kisaran 40-
68%, sehingga pasien harus dipantau erat jika cedera pankreas diduga.
Kebanyakan kasus menggunakan detektor tunggal atau spiral scanner, tapi
scanner 64 detector heliks yang sekarang tersedia dapat memberikan
penentuan cedera yang lebih akurat. CT scan dapat ditambah dengan
penggunaan pemeriksaan ERCP pada beberapa kasus untuk hasil yang lebih
bagus. Laparotomi memiliki sensitivitas lebih tinggi tetapi bukan tes skrining
wajar untuk semua kasus yang dicurigai cedera pankreas.
o CT scan abdomen merupakan modalitas diagnostic paling sederhana dan
kurang invasive yang tersedia saat ini untuk membantu dalam deteksi cedera
pankreas tumpul stabil. Namun, pemeriksaan ini jarang berguna dalam cedera
penetrasi akut.
o Sebuah pemeriksaan untuk pasien yang stabil dan memiliki luka tusuk ke
belakang atau pinggang mungkin termasuk CT scan, tetapi seorang pasien
yang tidak stabil tidak boleh ditempatkan di scanner CT, apakah cedera adalah
trauma tumpul maupun cedera trauma penetrasi.
o CT scan merupakan kontraindikasi pada pasien yang hemodinamik tidak stabil
atau yang memiliki trauma penetrasi di mana keputusan untuk intervensi
operasi telah dibuat.
o CT scan pankreas juga berguna dalam perawatan tindak lanjut dari pasien
dengan cedera pankreas dan trauma. Kista pankreas traumatis, pseudokista,
cedera duktus fase lanjut, transeksi pankreas, pankreatitis, abses, nekrosis
pankreas, dan aneurisma arteri limpa dapat terjadi setelah operasi atau setelah
pasien keluar dari rumah sakit.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sedang digunakan lebih
sering di Pusat Trauma level 1 untuk menilai cedera pada komponen duktal namun
belum prospektif dibandingkan dengan CT atau modalitas lainnya.
Evaluasi kegunaan multidetector CT (MDCT) dengan korelasi MRI pada pasien
dengan trauma pankreas tumpul menyimpulkan bahwa MDCT berkinerja baik dalam
penilaian cedera pankreas dan mengevaluasi cedera duktus pankreas. Penelitian lebih
lanjut menyimpulkan bahwa MRI berguna dalam evaluasi trauma pankreas akut
karena dapat meningkatkan kepercayaan diagnostik dan memberikan informasi yang
lebih kualitatif mengenai sejauh mana cedera.

8
Pemeriksaan Lainnya
Cholangiograms intraoperatif dan ductograms pankreas, terutama dengan refluks ke
dalam duktus pankreas (misalnya, Wirsung, Santorini), sering memberikan informasi
mengenai status cedera pankreas ketika visualisasi langsung tidak membantu.
Beberapa penulis merekomendasikan bahwa pemeriksaan ini dilakukan selama
operasi eksplorasi, mencatat bahwa dapat membantu mengurangi komplikasi karena
cedera duktus pancreas yang tidak cermat.

Prosedur Diagnostik
Pada pasien yang tidak stabil, eksplorasi operasi menyediakan alat diagnostik yang
optimal untuk cedera pankreas. Seperti dalam trauma tumpul, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) atau studi pewarna intraoperative dapat
memberikan informasi lebih lanjut pada beberapa kasus.
ERCP semakin banyak digunakan untuk membantu diagnose adanya cedera duktus
pankreas, baik pada fase awal maupun pada fase lanjut. Beberapa penulis
menyarankan ERCP dini (yaitu, dalam 6-12 jam dari Cedera) untuk meminimalkan
komplikasi yang tertunda. Meski sangat membantu, prosedur ini memiliki potensi
Komplikasi yang dapat membatasi kegunaannya pada penderita trauma pankreas.
Untuk memastikan prosedur ini memberi manfaatnya, ahli endoskopi harus terampil
dan berpengalaman dalam penggunaannya pada pasien yang terluka dan berpotensi
trauma parah. Hal ini terutama bila pada digunakan di ruang operasi pada pasien
dengan abdomen terbuka yang beresiko terkena hipotermia dengan isi perut terdedah.

Temuan Histologis
Pemeriksaan histologis dari pankreas yang direseksi menperlihatkan adanya tanda perdarahan
dan, sering, jaringan yang hancur. Kadang-kadang, pemeriksaan ini dapat mengungkapkan
kondisi kronis pada pankreas yang sudah ada sebelumnya seperti pankreatitis, saponifikasi,
jaringan parut, atau tumor.

Derajat
Grade 1: hematoma dengan sedikit kontusi / laserasi tapi tanpa cedera duktus
Grade 2: kontusi / laserasi luas namun tanpa cedera duktus
Grade 3: laserasi distal atau cedera parenkim dengan cedera duktus
Grade 4: proksimal (di sebelah kanan vena mesenterika superior) laserasi atau cedera
parenkim dengan luka pada duktus empedu / ampula
Grade 5: gangguan besar pada kepala pancreas
* Maju satu grade untuk luka multiple sampai grade III.
Sumber: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#pancreas
9
TERAPI

Terapi Medis
Pada awal 1900-an, observasi pada cedera pankreas dikaitkan dengan tingkat kematian 100%.
Namun, baru-baru ini, literature medis mendukung observasi pada beberapa kasus cedera
tumpul pankreas. Standar perawatan untuk luka tembus masih operasi eksplorasi. Pasien yang
mengalami trauma tumpul dan yang memiliki hemodinamik stabil dan CT scan menunjukkan
tidak ada bukti jejas pada parenkim pankreas, hematoma parenkim, edema parenkim, cairan
dalam bursa omentalis, atau hematoma retroperitoneal dapat diobservasi tapi tidak boleh
dianggap bebas dari cedera pankreas selama setidaknya 72 jam. Setiap pasien dengan trauma
tumpul yang terus memiliki sakit perut atau yang mengalami gejala cedera pankreas harus
benar-benar dinilai ulang untuk cedera pankreas dan intervensi operatif. Cuenca dan Islam
melaporkan keberhasilan dengan pengobatan nonoperative pada kasus cedera ringan.

Terapi Bedah
Bedah adalah modalitas terapi yang paling umum untuk pasien dengan trauma pankreas,
terutama pada mereka dengan trauma tembus, di antaranya laparotomi eksplorasi yang
berfungsi sebagai metode diagnostik dan terapeutik. Vasquez et al (2001) menunjukkan hasil
yang lebih baik ketika terapi cedera pankreas penetrasi didasarkan pada grade cedera dan
lokasi cedera.

Dalam kebanyakan kasus luka tumpul, kerusakan duktal dapat divisualisasikan secara
langsung. Paling umum, kerusakannya kecil dan temuan seperti robekan kapsul, laserasi
superfisial, luka peluru pada badan atau ekor, kontusi minor, atau hematoma harus
divisualisasikan dan didokumentasikan; namun, tidak dilakukan operasi eksplorasi kecuali
dugaan cedera duktal. Soft closed suction drains (misal, Jackson-Pratt, Blake) harus
digunakan. Penulis biasanya menggunakan 2 drain, tapi single drain cukup memadai pada
beberapa kasus. Drainase yang berterusan dengan kadar amilase tinggi yang tetap lebih dari
48-72 jam sangat sugestif adanya cedera duktal yang tidak diidentifikasi dengan cermat.
Masalah ini harus ditangani dengan pemeriksaan Integritas duktus dengan ERCP atau
modalitas lain dan mungkin memerlukan operasi ulang. Terkadang, persidangan Nutrisi
parenteral total (TPN) atau diet melalui jejunostomi dapat menyebabkan penurunan drainase
dan penutupan kebocoran.

Trauma tumpul yang signifikan pada pankreas dengan fraktur parenkim mudah
divisualisasikan pada eksplorasi dengan mencatat hematoma di daerah retroperitoneal sekitar
pankreas pada tulang belakang. Pasien dengan cedera duktal biasanya membutuhkan reseksi
ekor dan badan distal dari columna vertebral, dan pasien dengan sistem duktal yang utuh
dapat didrainase dan observasi.

10
Tindakan Pre-Operasi
Kepatuhan terhadap standar ATLS dan persiapan yang memadai untuk operasi darurat pada
pasien dengan cedera pancreas dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas. Intervensi
bedah dini dengan identifikasi cedera duktal telah terbukti dapat mengurangi timbulnya
komplikasi awal dan akhir dan kematian.

Tindakan Intra-Operasi
Cedera Tumpul
Dalam kebanyakan kasus cedera tumpul, bedah reseksi tidak diperlukan. Robekan kapsular
yang kecil atau superfisial, memar, atau hematoma lebih baik ditangani tanpa jahitan.
Drainase luas dengan soft closed suction drains sudah cukup pada 80-90% pasien dengan
cedera pankreas. Transeksi pada badan pankreas terhadap columna vertebralis mungkin
memerlukan reseksi pada badan pankreas dengan oversewing dari duktus distal dengan
jahitan nonabsorbable dan drainase pada bed of pankreas. Jika memungkinkan, parenkim
distal juga harus oversewed, tapi memar, edema parenkim pankreas adalah sangat sulit untuk
dijahit, dan drainase pada bed of pankreas mungkin satu-satunya penanganan yang bisa
dilakukan dalam situasi ini. Beberapa ahli bedah menggunakan stapler bedah linear, yang
membuat garis staple dengan kedalaman 1,5 mm..

Pastikan untuk menilai dan lakukan jahitan ligasi duktus pankreas pada kasus ini. Ligasi
duktus telah sering dilakukan dengan menggunakan jahitan nonabsorbable, tetapi beberapa
penulis telah memiliki hasil yang baik dengan metode lebih baru, yaitu jahitan monofilamen
diserap tahan lama.

Preservasi limpa, meskipun ideal, sering tidak mungkin dengan transeksi badan pankreas.
Orientasi anatomi yang sama atas tulang belakang yang menciptakan transeksi parenkim dan
cedera duktal biasanya telah menyebabkan cedera arteri atau vena limpa, yang menghasilkan
trombosis atau pembentukan aneurisma dan akhirnya kerusakan limpa. Reseksi pankreas
pada tulang belakang biasanya meninggalkan 40-50% dari jaringan kelenjar, sehingga
diabetes permanen dan eksokrin insufisiensi jarang terjadi setelah reseksi.

Trauma Tembus
Seperti trauma tumpul, pemeriksaan dan drainase peripancreatic adalah intervensi yang
paling umum, tetapi jangkauan dan keparahan dari luka tembus ke pankreas jauh lebih
ekstrim. Reseksi dari ekor atau badan dicapai dengan cara yang sama dan secara teknis
sederhana, tetapi luka pada kepala dan leher dari pankreas mungkin memerlukan terapi
operatif lebih kreatif dan lebih sulit.

11
Trauma tembus pada kepala dan leher pankreas tanpa cedera duktal dapat ditangani dengan
drainase sederhana. Munculnya empedu dari luka tembus harus mengingatkan dokter bedah
tersebut kemungkinan cedera duktal, dan cholangiogram atau ductogram sangat bermanfaat
dalam membantu ahli bedah untuk merencanakan intervensi operasi yang dibutuhkan.
Kerusakan duktus minor terisolasi kadang-kadang bisa di pasang stent secara operatif operatif
atau oleh radiologist intervensi dan harus selalu disertai oleh laparotomi eksplorasi dengan
drainase lokal yang luas dan observasi ketat.

Untuk pasien yang duodenum masih utuh namun cedera pada kepala pankreas dan sistem
duktus menghalangi perbaikan, stenting, atau drainase lokal, beberapa penulis menyarankan
pancreaticojejunostomi Roux-en-Y untuk melestarikan parenkim pankreas. Sementara secara
teoritis layak, kejadian yang sebenarnya penggunaannya jarang (dirangkum dalam ulasan
terpisah oleh Graham et al dan Jones). Asenio et al memberikan ilustrasi medis dari banyak
pilihan bedah yang jarang digunakan untuk trauma pada kepala dan leher dari pankreas di
monografi pada manajemen cedera pankreas.

Untungnya, cedera luas pada kepala pankreas, termasuk duodenum, jarang membutuhkan
operasi trauma Whipple atau pankreatikoduodenektomi. Tingkat kematian tetap tinggi dalam
kasus ini, bahkan dengan pusat-pusat berpengalaman hanya melaporkan tingkat kelangsungan
hidup 50-64%. Kecuali pada pasien pendarahan aktif di pankreas, ahli bedah di fasilitas yang
lebih kecil dengan operasi terbatas dan fasilitas unit perawatan intensif (ICU) harus
mempertimbangkan metode damage-kontrol, menstabilkan luka, mengawal perdarahan aktif,
dan kemudian mentransfer pasien ke level 1 trauma center terdekat, di mana pengalaman
dengan cedera tipe ini lebih umum ditangani.

Posisi anatomi intim vena cava, vena portal, dan arteri mesenterika dan vena dengan pankreas
juga menciptakan masalah yang signifikan. Tingkat kematian yang lebih tinggi dalam kasus
ini disebabkan oleh perdarahan yang tidak terkontrol dibandingkan cedera pankreas;
melakukan segala upaya untuk memperbaiki cedera ini pertama, mengarahkan perhatian pada
cedera pankreas hanya setelah integritas vaskular telah dicapai. Teknik damage-control
mungkin diperlukan dalam situasi ini, menyikapi cedera pancreas pada operasi kedua, 12-48
jam kemudian, ketika pasien telah dihangatkan dan stabil.

Tindakan Pasca-Operasi
Di ruang pemulihan, perhatian langsung terhadap pemanasan pasien; pemantauan asidosis
metabolik, terutama dalam operasi berkepanjangan; dan memelihara parameter hemodinamik
normal. Output urine yang memadai, penggantian cairan intravena dengan larutan kristaloid
dan produk darah (sesuai kebutuhan), dan dukungan mekanik ventilasi yang diperlukan.

Penyebab kedua terbesar kematian terkait cedera pankreas dicatat di ICU selama periode
pasca operasi. Seperti bisa diduga, kematian paling umum dengan cedera besar beberapa
12
organ dan riwayat kehilangan darah yang signifikan. Sindrom Distres Pernapasan Akut
(ARDS), kegagalan organ multisistem, dan infeksi adalah penyebab paling umum kematian
tertunda dalam situasi ini. Dalam kasus cedera pankreas lebih terisolasi, komplikasi awal
umum termasuk pembentukan fistula, pankreatitis, dan pembentukan abses.

Follow-Up
Presentasi komplikasi lambat cedera pankreas jarang tapi harus dipertimbangkan selama
masa tindak lanjut. Pankreatitis kronis, pseudokista traumatis, dan aneurisma arteri limpa
telah dilaporkan dan harus dipertimbangkan pada semua pasien.

Insufisiensi endokrin atau eksokrin juga jarang dan biasanya terjadi hanya pada pasien
dengan reseksi pankreas lebih besar dari 80-90%. insufisiensi relatif juga dapat terjadi dan
harus dipertimbangkan jika gejala perubahan hemostasis glukosa atau manifestasi kelainan
pencernaan terjadi setelah cedera.

Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada trauma pankreas adalah sangat banyak, dari komplikasi
minor seperti pankreatitis yang memperpanjang waktu rawat inap sehingga komplikasi yang
paling berat yaitu kematian.

Pembentukan fistula adalah komplikasi yang paling sering dilaporkan, tetapi dengan drainase
lokal luas dan gizi yang baik dan perawatan suportif, fistula biasanya menghilang secara
spontan dalam waktu 2 minggu dari cedera. Output berkepanjangan lebih besar dari 250
mL/d selama lebih dari 2 minggu atau output dari 750 mL/d atau lebih harus segera di ERCP
atau evaluasi diagnostik lain dari sistem duktus. Analog somatostatin telah dilaporkan
anekdot di beberapa calon uji klinis acak untuk menurunkan keluaran fistula dan untuk
memfasilitasi penutupan, tetapi mereka belum terbukti manfaat mutlak. Analog yang tersedia
secara komersial adalah mahal dan, jika digunakan, harus dimonitor untuk efek pada pasien
individu.

Diagnosis tertunda dan operasi tertunda sementara di bawah pengamatan menunjukkan

tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Diagnosis dini dan terapi menunjukkan
hasil lebih baik secara keseluruhan pada pasien.

Pada penelitian-penelitian baru dalam literatur trauma telah melaporkan peningkatan

komplikasi infeksi pada pasien ketika luka pankreas terjadi bersamaan dengan cedera
berongga viskus (yaitu, duodenum, usus kecil, usus besar). Sementara patofisiologi temuan
ini belum dijelaskan dengan baik namun, data eksperimen pada tikus dengan ligasi duktus
pancreas dilindungi dari syok hemoragik menyebabkan cedera paru dan, pada tingkat yang
lebih rendah, cedera usus. Protease pankreas dapat mengaktifkan enzim pencernaan pada
13
usus iskemik, yang kemudian melakukan perjalanan melalui sistem limfatik menyebabkan
cedera paru-paru.

Komplikasi lambat seperti pankreatitis berulang, pseudokista pankreas, aneurisma arteri

limpa, dan endokrin atau eksokrin insufisiensi juga telah dilaporkan.

Outcome dan Prognosis

Outcome dari penanganan cedera pankreas ringan dan terisolasi biasanya cukup baik.
Komplikasi jarang terjadi, dan Outcome fungsional yang sangat baik.

Outcome dari cedera pankreas parah jauh lebih jelek secara keseluruhan daripada dengan
cedera organ lainnya. Ini terutama disebabkan sering terjadi cedera multiple organ yang
mengancam nyawa dan posisi anatomis pankreas, baik untuk cedera yang tidak dievaluasi
dengan cermat maupun yang telah diintervensi operasi emergensi.

Masa depan dan Kontroversi

Masa depan akan terus membawa modalitas diagnostik yang lebih baik dan lebih cepat
(misalnya, teknologi CT yang lebih cepat dan lebih tepat, termasuk CT
cholangiopancreatography). Ketika metode baru diperiksa dan dibandingkan dengan
teknologi saat ini, evolusi perawatan cedera pankreas akan berkembang bagus dan kadar
morbiditas akan menurun. Multidetector CT scanner dan MRCP muncul sebagai alat
diagnostik yang lebih sensitif, tapi uji klinis lebih lanjut akan diperlukan untuk membuktikan
efektivitas mereka pada penanganan cedera pankreas.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmed N, Vernick JJ. Pancreatic injury. South Med J. 2009 Dec. 102(12):1253-6.
[Medline].

2. Nikeghbalian S, Akrami M, Fazelzadeh A. Late development of pancreatitis following

gunshot trauma, a case report. Iran Red Crescent Med J. 2012 Sep. 14(9):584-6. [Medline].
[Full Text].

3. Rekhi S, Anderson SW, Rhea JT, Soto JA. Imaging of blunt pancreatic trauma. Emerg
Radiol. 2010 Jan. 17(1):13-9. [Medline].

4. Almaramhy HH, Guraya SY. Computed tomography for pancreatic injuries in pediatric
blunt abdominal trauma. World J Gastrointest Surg. 2012 Jul 27. 4(7):166-70. [Medline].
[Full Text].

5. Sheikh F, Fallon S, Bisset G, Podberesky D, Zheng J, Orth R, et al. Image-guided

prediction of pseudocyst formation in pediatric pancreatic trauma. J Surg Res. 2015 Feb.
193(2):513-8. [Medline].

6. Panda A, Kumar A, Gamanagatti S, Bhalla AS, Sharma R, Kumar S, et al. Evaluation of

diagnostic utility of multidetector computed tomography and magnetic resonance imaging in
blunt pancreatic trauma: a prospective study. Acta Radiol. 2014 Apr 23. [Medline].

7. Cuenca AG, Islam S. Pediatric pancreatic trauma: trending toward nonoperative

management?. Am Surg. 2012 Nov. 78(11):1204-10. [Medline].

8. Adamson WT, Hebra A, Thomas PB, et al. Serum amylase and lipase alone are not
costeffective screening methods for pediatric pancreatic trauma. J Pediatr Surg. 2003 Mar.
38(3):354-7; discussion 354-7.

9. Akhrass R, Yaffe MB, Brandt CP. Pancreatic trauma: a ten-year multi-institutional

experience. Am Surg. 1997 Jul. 63(7):598-604. [Medline].

10. Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter DE et al. Management of pancreatic injuries. Curr
Probl Surg. 1999 May. 36(5):325-419. [Medline].

11. Bradley EL 3rd, Young PR Jr, Chang MC. Diagnosis and initial management of blunt
pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann Surg. 1998 Jun.
227(6):861-9. [Medline].

15
12. Chen ZB, Zhang Y, Liang ZY, et al. Incidence of unexplained intra-abdominal free fluid
in patients with blunt abdominal trauma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009 Dec. 8(6):597-
601. [Medline].

13. Clements RH, Reisser JR. Urgent endoscopic retrograde pancreatography the stable
trauma patient. Am Surg. 1996 Jun. 62(6):446-8. [Medline].

14. Cohen DB, Magnotti LJ, Lu Q, et al. Pancreatic duct ligation reduces lung injury
following trauma and hemorrhagic shock. Ann Surg. 2004 Nov. 240(5):885-91.

15. Craig MH, Talton DS, Hauser CJ. Pancreatic injuries from blunt trauma. Am Surg. 1995
Feb. 61(2):125-8. [Medline].

16. Fabian TC. Infection in penetrating abdominal trauma: risk factors and preventive
antibiotics. Am Surg. 2002 Jan. 68(1):29-35.

17. Farrell RJ, Krige JE, Bornman PC. Operative strategies in pancreatic trauma. Br J Surg.
1996 Jul. 83(7):934-7. [Medline].

18. Firstenberg MS, Volsko TA, Sivit C. Selective management of pediatric pancreatic
injuries. J Pediatr Surg. 1999 Jul. 34(7):1142-7. [Medline].

19. Fischer JH, Carpenter KD, O'Keefe GE. CT diagnosis of an isolated blunt pancreatic
injury. AJR Am J Roentgenol. 1996 Nov. 167(5):1152. [Medline].

20. Gorecki PJ, Cottam D, Angus LD, Shaftan GW. Diagnostic and therapeutic laparoscopy
for trauma: a technique of safe and systematic exploration. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2002 Jun. 12(3):195-8.

21. Graham JM, Mattox KL, Jordan GL Jr. Traumatic injuries of the pancreas. Am J Surg.
1978 Dec. 136(6):744-8. [Medline].

22. Gupta A, Stuhlfaut JW, Fleming KW, et al. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract:
a multimodality imaging approach to diagnosis. Radiographics. 2004 Sep-Oct. 24(5):1381-
95. [Medline].

23. Ilahi O, Bochicchio GV, Scalea TM. Efficacy of computed tomography in the diagnosis
of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: a single-institutional study. Am Surg. 2002
Aug. 68(8):704-7; discussion 707-8.

24. Jones RC. Management of pancreatic trauma. Am J Surg. 1985 Dec. 150(6):698-704.
[Medline].

16
25. Kealey WD, Garstin WI, Diamond T. Transection of the pancreatic head following blunt
abdominal trauma. Br J Clin Pract. 1995 May-Jun. 49(3):158-9. [Medline].

26. Kouchi K, Tanabe M, Yoshida H. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in

childhood. J Pediatr Surg. 1999 Nov. 34(11):1736-9. [Medline].

27. Leppaniemi AK, Haapiainen RK. Risk factors of delayed diagnosis of pancreatic trauma.
Eur J Surg. 1999 Dec. 165(12):1134-7. [Medline].

28. Madiba TE, Mokoena TR. Favourable prognosis after surgical drainage of gunshot, stab
or blunt trauma of the pancreas. Br J Surg. 1995 Sep. 82(9):1236-9. [Medline].

29. Mayer JM, Tomczak R, Rau B, et al. Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis
and therapy improve the outcome. Dig Surg. 2002. 19(4):291-7; discussion 297-9.

30. McGahren ED, Magnuson D, Schaller RT. Management of transected pancreas in

children. Aust N Z J Surg. 1995 Apr. 65(4):242-6. [Medline].

31. Nwariaku FE, Terracina A, Mileski WJ et al. Is octreotide beneficial following pancreatic
injury?. Am J Surg. 1995 Dec. 170(6):582-5. [Medline].

32. Olah A, Issekutz A, Haulik L, Makay R. Pancreatic transection from blunt abdominal
trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management. Dig Surg. 2003. 20(5):408
14.

33. Patton JH Jr, Lyden SP, Croce MA. Pancreatic trauma: a simplified management
guideline. J Trauma. 1997 Aug. 43(2):234-9; discussion 239-41. [Medline].

34. Procacci C, Graziani R, Bicego E. Blunt pancreatic trauma. Role of CT. Acta Radiol.
1997 Jul. 38(4 Pt 1):543-9. [Medline].

35. Shanmuganathan K. Multi-detector row CT imaging of blunt abdominal trauma. Semin

Ultrasound CT MR. 2004 Apr. 25(2):180-204.

36. Smith DR, Stanley RJ, Rue LW 3rd. Delayed diagnosis of pancreatic transection after
blunt abdominal trauma. J Trauma. 1996 Jun. 40(6):1009-13. [Medline].

37. Takishima T, Sugimoto K, Hirata M. Serum amylase level on admission in the diagnosis
of blunt injury to the pancreas: its significance and limitations. Ann Surg. 1997 Jul.
226(1):70-6. [Medline].

38. Timberlake GA. Blunt pancreatic trauma: experience at a rural referral center. Am Surg.
1997 Mar. 63(3):282-6. [Medline].
17
39. Tyburski JG, Dente CJ, Wilson RF, et al. Infectious complications following duodenal
and/or pancreatic trauma. Am Surg. 2001 Mar. 67(3):227-30; discussion 230-1.

40. Vasquez JC, Coimbra R, Hoyt DB, Fortlage D. Management of penetrating pancreatic
trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center. Injury. 2001 Dec. 32(10):753-9.

41. Wind P, Tiret E, Cunningham C. Contribution of endoscopic retrograde pancreatography

in management of complications following distal pancreatic trauma. Am Surg. 1999 Aug.
65(8):777-83. [Medline].

42. Wolf A, Bernhardt J, Patrzyk M, Heidecke CD. The value of endoscopic diagnosis and
the
treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma. Surg Endosc. 2005 May.
19(5):665-9.

43. Wong YC, Wang LJ, Lin BC. CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of
ductal
disruption and surgical correlation. J Comput Assist Tomogr. 1997 Mar-Apr. 21(2):246-50.
[Medline].

44. Wright MJ, Stanski C. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury. South Med J. 2000 Apr.
93(4):383-5. [Medline].

45. Young PR Jr, Meredith JW, Baker CC. Pancreatic injuries resulting from penetrating
trauma: a multi- institution review. Am Surg. 1998 Sep. 64(9):838-43; discussion 843-4.
[Medline].

18