BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

Laporan kasus

UNIVERSITAS HASANUDDIN

JANUARI 2017

CAP DD SUSP TB PARU KASUS KAMBUH

OLEH:
Yesti Angelia Setyani Rapri
Muhammad Farid Bin Roslan
Omar Nafiis Bin Hairuddin
Amir Farid Bin Aminuddin
Asyira Nurhidayu Binti Ashri
Hanna Amiera Binti Abdul Razak Burke
Nurul Safiah Hamizah Binti Suhaimi

PEMBIMBING RESIDEN:
dr. Yacob Arawamin

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS : CAP DD SUSP TB PARU KASUS KAMBUH
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama :
1. YESTI ANGELIA SETYANI RAPRI
2. MUHAMMAD FARID BIN ROSLAN
3. OMAR NAFIIS BIN HAIRUDDIN
4. AMIR FARID BIN AMINUDDIN
5. ASYIRA NURHIDAYU BINTI ASHRI
6. HANNA AMIERA BINTI ABDUL RAZAK BURKE
7. NURUL SAFIAH HAMIZAH BINTI SUHAIMI

Fakultas

: Kedokteran.

Universitas

: Universitas Hasanuddin.

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Pulmonologi Dan
Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Januari 2017

Menyetujui

dr. Yacob Arawamin

Pembimbing residen.

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. AK
Umur: 66 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pensiun
Agama: Islam
Alamat: Tajuncu
Tanggal Masuk: 31 Desember 2016
Tanggal Periksa: 5 Januari 2017
No RM : 784433

B. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Sesak napas

Anamnesis terpimpin (5 Januari 2017)

Pasien laki-laki usia 66 tahun dikonsul dari bagian kardiologi dengan keluhan sesak
napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak terus-menerus, memberat
saat aktivitas. Dyspnea on Exertional (DOC) ada. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)
ada. Ortopnea ada. Riwayat sesak sebelumnya ada. Nyeri dada tidak ada. Batuk ada,
disertai dahak warna kehijauan, tidak ada darah, sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Riwayat batuk berdarah 5 hari sebelum masuk rumah sakit berupa bercak. Riwayat
pengobatan paru selama 6 bulan dan dinyatakan tuntas pada tahun 2002. Demam saat
masuk rumah sakit (suhu 37.8C) sudah sembuh saat diperiksa tanggal 5/1/2017, riwayat
demam ada, hilang timbul, kadang-kadang, sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Keringat malam tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+)

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat minum OAT 6 bulan (+), tuntas, dan dinyatakan sembuh dari hasil BTA negatif.

Riwayat pribadi dan keluarga :

Riwayat merokok (+) sejak SMA, 1 bungkus per hari, sudah berhenti sejak 10 tahun yang
lalu. Selama kurang lebih 30 tahun, 12 batang per hari.

Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)

Riwayat batuk lama dalam keluarga (-)

C. PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis
Keadaan umum: Sakit berat/Gizi baik/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)
BB: 50 kg, Tb: 160 cm, IMT: 19.53

Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 MmHg
Nadi

: 80 x/menit

RR

: 26 x/menit

Suhu

: 36.7 0C

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Mata

: Anemis (-), ikterus (-)

Bibir

: Sianosis (-)

Leher

: JVP R+2 cm H2O,

kg/m2

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada, tumor tidak ada

Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kesan normal

Perkusi

Paru kiri

: Sonor

Paru kanan

: Sonor

Batas paru-hepar

: ICS IV dekstra

Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra

Batas paru belakang kiri

: CV Th. IX sinistra

Auskultasi : Bunyi pernapasan: bronkovesikuler,

Bunyi tambahan: ronki +/+, wheezing -/- pada medio-basal paru

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi

: Apeks jantung tidak tampak

Palpasi

: Apeks jantung tidak teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas jantung atas

ICS II Linea parasternalis sinistra

Batas jantung kanan

ICS

Batas jantung kiri

ICS V Linea aksilaris anterior sinistra

IV

Linea

parasternalis

dextra

Auskultasi : Bunyi jantung: S I/II regular, murmur (-),

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: Hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Massa tumor (-). Nyeri tekan (-)

Perkusi

Timpani (+) Ascites (-)

PemeriksaanEkstremitas
Extremitas

hangat

Edema pretibial

-/-

Edema dorsum pedis

-/-

Clubbing finger

-/-

Capillary Refill Time (CRT)

<2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin

Hasil
(29/12/2016)

Hasil
(5/1/2017)

Nilai rujukan

WBC

15.2 x 10

12.5 x 10

4.00-10.00

RBC

4.06 x 106

3.71 x 106

4.00-5.50

HB

12.1 g/dL

10.8 g/dL

12.0-16.0

HCT

36 %

33 %

40.0-54.0

MCV

89 fl

89 fl

80.0-100.0

MCH

30 g/dL

29 g/dL

32.0-36.0

PLT

302 x 10

555 x 10

100-300

Neutrofil

89.5

79.6

50.0-70.0

Limfosit

2.8

9.8

20.0-40.0

Monosit

7.5

7.5

3.0-12.0

Eosinofil

0.1

0.5-5.0

Basofil

0.1

0.1

0.0-1.0

Kimia Darah

Hasil (29/12/2016)

Hasil (5/1/2017)

Nilai Rujukan

GDS

136 mg/dL

<200 mg/dL

SGOT

62

6-30 u/L

SGPT

45

7-32 u/L

Ureum

131

83

10-50 mg/dL

Creatinine

2.37

1.00

L : 0.8-1.3 mg/dL

Prokalsitonin

4.01 ng/ml

<0.05 ng/ml

PT

9.7

10-14 detik

aPTT

36.2

22-30 detik

Sputum BTA

Hasil (4/1/2017)

Nilai rujukan

BTA S (Sewaktu 1)

Negatif

Negatif

BTA P (Pagi)

Negatif

Negatif

BTA S (Sewaktu 2)

Negatif

Negatif

Analisa Gas
Darah

Hasil
(01/01/2017)

Hasil (5/1/2017)

Nilai Rujukan

pH

7.573

7.535

7.35-7.45

pCO2

30.6

35.1

mmHg

SO2

73.3

90.7

PO2

37.4

52.8

80-100 mmHg

HCO3

28.5

30.0

22-26 mmol/l

Pemeriksaan
Microbiologi

Hasil (10/1/2017)

Specimen

Sputum

Afinitas Gram

Gram Positif

Tidak ditemukan

Bentuk & Konfigurasi

Coccus berpasangan

Tidak ditemukan

Kuantitas

Positif (1+)

Tidak ditemukan

Sel lain

PMN <10/LPK, Epitel

>25/LPK

Tidak ditemukan

Jamur

Hypa & spora jamur

Tidak ditemukan

Nilai Rujukan

Foto Thoraks :

Hasil Foto Thorax PA

Foto layak dibaca

Bercak berawan pada kedua lapangan paru atas disertai garis-garis fibrosis bersamaan
retraksi hilus

Kedua sinus dan diafragma baik

Cor kesan normal CTI : , ada dilatasi aorta

tulang-tulang intak

Soft tissue normal

E. PERJALANAN PENYAKIT
SUBJECTIVE

31/12/2016 Sesak
Napas
ada , Batuk
berlendir
warna
hijau,
darah tidak ada
, demam ada

1/1/2017

Sesak
Napas
ada , Batuk ada
disertai lendir
dan
bercak
darah
tidak
ada,
demam
ada

OBJECTIVE

ASSESMENT

Vital Signs
BP : 155/78
mmHg
HR : 120X/min
RR : 32x/min
Temp : 37.8
degree celcius
o2 :80%
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki
kasar
mediobasal bilateral ,
wheezing tidak
ada
Laboratorium
WBC : 15.15
RBC : 4.06
Hb : 12.1
Neu : 89.05
Lymp : 0.43
SGOT/SGPT
:
62/98

1)Community
Acquired
Pneumonia
susp TBC Paru
Relapse
2) Hypertensi
grade 1

Vital Signs
BP : 140/80
mmHg
HR : 84X/min
RR : 30x/min
Temp : 37.5
degree celcius
o2 :96% dengan
pemasangan
oksigen kanul
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki
kasar
mediobasal bilateral ,
wheezing tidak
ada
Hasil
Kimia
Darah
pH : 7.573
pCo2 : 30.6
PO2: 37.4
hco3 :28.5

1)Community
Acquired
Pneumonia
susp TBC Paru
Relapse
2) Hypertensi
grade 1

PLANNING

1)

TREATMENT

Sputum
(
pewarnaan gram ,
pewarnaan jamur,
kultur
MTB
,
sensitivitas OAT),
cek gene Xpert,
Pindah IC lt 2, AGD

1.
2.

3.
4.
5.

1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

Oxygen 4L/min
Ceftriaxone
2gr/24jam/intrave
na
N-ace
200mg/8jam/oral
Valsartan
80mg/24jam/orali
sisternol tab/oral

Oxygen 4L/min
Ceftriaxone
2gr/24jam/intrave
na
N-ace
200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat
1
amp/12jam/intrav
ena
vitamin
C
1
amp/12jam/intrav
ena
vitamin
K1
amp/12
jam/intravena
Valsartan
80mg/24jam/orals
sisternol tab/oral
jika sushu 37.8
keatas

SUBJECTIVE

2/1/2017 Sesak
napas
ada,
batuk
disertai lendir
warna
hijau,
darah tidak ada,
demam tidak
ada

OBJECTIVE

ASSESMENT

Vital Signs
BP : 150/90 mmHg
HR : 89X/min
RR : 28x/min
Temp : 36.5 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
bronchovesikuler ,
ronki ada di mediobasal bilateral ,
wheezing tidak ada

1)Community
Acquired
Pneumonia
susp TBC Paru
2) Hypertensi
grade 1

PLANNING

TREATMENT

1)
2)

3)
4)
5)

6)

7)

8)
9)

3/1/2017 Sesak
Napas
ada , Batuk ada
disertai lendir
bewarna hijau ,
darah tidak ada
, demam tidak
ada

Vital Signs
BP : 140/90 mmHg
HR : 89X/min
RR : 28x/min
Temp : 36.5 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
bronchovesikuler ,
ronki ada di mediobasal bilateral ,
wheezing tidak ada

1)Community
Acquired
pneumonia
2 ) Hipertensi
grade 1

1)

2)

HASIL KULTUR
CEK TANGGAL
16/3/2017
TUNGGU HASIL
SPUTUM BTA

Oxygen 4L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intraven
a,
N-ace
200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intrave
na,v
Sisternol tab/oral
jika sushu 37.8
keatas
vitamin
C
1
amp/12jam./ntrave
na
vitamin K1 amp/12
jam/intravena
Valsartan
80mg/24jam/oral

Oxygen 4L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intraven
a,
5) N-ace
200mg/8jam/oral
6) curcuma
1
tab/12jam/oral
7) asam taksenamat 1
amp/12jam/intrave
na,v
8) Sisternol tab/oral
jika sushu 37.8
keatas
9) vitamin
C
1
amp/12jam.intrave
na
10) vitamin K1 amp/12
jam. intravena
11) Valsartan
80mg/24jam.oral
3)
4)

SUBJECTIVE

4/1/2017 Sesak
sudah
berkurang , kadangkadang,
batuk
berlendir
warna
hijau sesekali, darah
tidak ada

5/1/2017 Sesak
sudah
berkurang , kadangkadang,
batuk
berlendir
warna
hijau sesekali, darah
tidak ada

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Vital Signs
BP : 130/90 mmHg
HR : 84X/min
RR : 26x/min
Temp : 36.6 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki
kasar
medio-basal
bilateral , wheezing
tidak ada
hasil sputum BTA 1:
negatif
hasil sputum BTA 2:
negatif
hasil sputum BTA 3:
negatif

1)Community
Acquired
Pneumonia susp
TBC Paru Relapse
2)
Hypertensi
grade 1

1) TUNGGU HASIL
SPUTUM
PEWARNAAN GRAM,
JAMUR

Vital Signs
BP : 120/70 mmHg
HR : 80X/min
RR : 26x/min
Temp : 36.7degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki
kasar
medio-basal
bilateral , wheezing
tidak ada
Laboratorium
WBC : 12.5
RBC : 3.71
Hb : 11.8
Neu : 79.6
Lymp : 0.8
SGOT/SGPT : 62/98

1)Community
Acquired
Pneumonia susp
TBC Paru Relapse
2)
Hypertensi
grade 1

TREATMENT

1)
2)
3)
4)
5)

6)
7)

1) TUNGGU HASIL
SPUTUM
PEWARNAAN GRAM,
JAMUR
pada
tanggal 10 jan

1)
2)
3)
4)
5)

6)

Oxygen 3L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena,
N-ace
200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intravena
,v
Sisternol tab/oral jika
sushu 37.8 keatas
Valsartan
80mg/24jam/oral

Oxygen 3L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena,
N-ace
200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intravena
,v
Amlodipine
10mg/24jam/oral

SUBJECTIVE

6/1/2017 Sesak Napas berkurang

,
batuk
sesekali
berlendir warna putih,
darah tidak ada

7/1/2017 Sesak Napas berkurang

,
batuk
sesekali
berlendir warna putih,
darah tidak ada

OBJECTIVE

ASSESMENT

Vital Signs
BP : 130/90mmHg
HR : 78X/min
RR : 28x/min
Temp : 36.7 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi napas vesikuler
, ronki & wheezing
tidak ada
Laboratorium
Hasil Sputum BTA ()/(-)/(-)
Foto toraks PA :
Tuberkulosis
lama
aktif luas, dilatatio
aorta

1)Community Acquired
Pneumonia susp TBC
Paru klinis kasus baru
2) Hypertensi grade 1

Vital Signs
BP : 130/80 mmHg
HR : 78X/min
RR : 24x/min
Temp : 36.8 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi napas vesikuler
, ronki & wheezing
tidak ada

1)Community Acquired
Pneumonia susp TBC
Paru klinis kasus baru
2) Hypertensi grade 1

PLANNING TREATMENT

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Oxygen 3L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena,
N-ace 200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intravena,v
Sisternol tab/oral jika
sushu 37.8 keatas
Amlodipine
10mg/24jam/oral

Oxygen 3L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena,
N-ace 200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intravena,v
Sisternol tab/oral jika
sushu 37.8 keatas
Amlodipine
10mg/24jam/oral

SUBJECTIVE

8/1/2017 Sesak
Napas
berkurang , batuk
sesekali
berlendir
warna putih, darah
tidak ada

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Vital Signs
BP : 130/80mmHg
HR : 88X/min
RR : 28x/min
Temp : 36.8 degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki &
wheezing tidak ada

1)Community
Acquired Pneumonia
susp TBC Paru klinis
kasus
baru
2) Hypertensi grade 1

off infuse

TREATMENT

1)
2)
3)
4)
5)

6)
7)

9/1/2017 Sesak
Napas
berkurang , batuk
sesekali
berlendir
warna putih, darah
tidak ada

Vital Signs
BP : 110/70 mmHg
HR : 84X/min
RR : 28x/min
Temp : 36.2degree
celcius
Physical Exams
Anemis & Ikterus
tidak ada
Bunyi
napas
vesikuler , ronki &
wheezing tidak ada

1)Community
Acquired Pneumonia
susp
TBC
Paru
Relapse
2) Hypertensi grade 1

1)
discharge,
kontrol
poli
paru
pada
12/1/2017

Oxygen 3L/min,
Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena,
N-ace
200mg/8jam/oral
curcuma
1
tab/12jam/oral
asam taksenamat 1
amp/12jam/intravena,
v
Sisternol tab/oral jika
sushu 37.8 keatas
Amlodipine
10
mg/24jam/oral

1 ) Cefradoxil 500mg/12jam/oral
2 ) Curcuma 1 tanlet/24jam/oral
3
)
Asam
traksenamat
500mg/8jam/oral
4) Amlodipine 10mg

F. DAFTAR MASALAH
NO
1

NO
2

NO
3

ASSESSMENT
Community
Acquired
Pneumonia

ASSESSMENT
Suspek
Tuberkulosis Paru
Kasus Kambuh

ASSESSMENT
Hipertensi

BERDASARKAN

PLANNING

TERAPI

S : Hal ini didasarkan pada gejala klinis

berupa batuk yang dialami sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit
disertai dengan sesak. Riwayat Demam
sejak 2 minggu yang lalu (+) (hilang
timbul)
O:
Pada pemeriksaan fisis ditemui ronkhi
(+/+)
Hasil foto bercak infiltrat
WBC : 15.200
Neut : 89.5%
Lympho : 2.8
Procalcitonin : 4.01 mg/ml

Pemeriksaan
Darah Rutin
Tes
Sensitivitas
Antibiotik
Sputum Gram
Kultur Sputum
Gram

O2 3 lpm
Ceftriaxone 2gr/24 jam /IV
Acetylcysteine
200mg/8
jam/oral
Systenol
500mg/8 jam/IV

BERDASARKAN

PLANNING

S : Hal ini didasarkan pada gejala klinis

berupa batuk yang dialami sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit.
Batuk disertai bercak darah sebanyak
1-2 cc 5 hari yang lalu
Riwayat pengobatan OAT 6 bulan,
Tuntas. Sembuh, BTA (-) (2002)
O:
Pemeriksaan Fisis Ronkhi (+/+)
Hasil foto ditemui bercak berawan
pada lapangan paru D/S

Smear
Sputum BTA
Kultur MTB
Sensitivitas
OAT

BERDASARKAN
S : Riwayat hipertensi ,
berobat tidak rutin.

PLANNING

TERAPI
Menunggu
Hasil Sputum
BTA.

TERAPI

Amlodipin 10mg/24 jam

/oral

Pemeriksaan Kontrol
Fungsi Hati

Curcuma
1 tab/24 jam
/ oral

O : Tensi waktu masuk

155/78 mmhg
4

Peningkatan Enzim
Transaminase

O:
SGOT/SGPT
62/40