LAPORAN KASUS

1.1. Identitas pasien

NamaPasien : Tn. B.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun (16-12-1970)
Alamat : Doyo Baru
Suku : Papua
Agama : K.P
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
No. DM : 13-45-17
Tanggal MRS : 16 Sep 2017 (13.00 WIT)

1.2. Anamnesis (pada 16 September 2017)

1.2.1 Keluhan Utama:
Sesak napas
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak ± 3 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas yang dirasakan makin lama
makin memberat. Sesak napas dirasakan sepanjang hari dan dirasakan semakin
memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien
duduk beristirahat. Pasien mengatakan bahwa dia agak kesulitan dalam
menghambuskan napas. Keluhan seperti ini sudah dirasakan selama 6 tahun belakangan
ini (tahun 2012). Namun sesak napas yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk
ke rumah sakit saat ini. Sesak yang dirasakan selama ini hanya seperti dada tertekan.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih kekuningan, keluhan
batuk berdahak ini dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku
riwayat minum obat OAT teratur selama 6 bulan pada tahun 2009 namun setelah itu
tidak kontrol kembali dan putus obat, batuk berdarah disangkal pasien. Pasien
mengeluh demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul dan tidak
terlalu panas, batuk/pilek ada, dada terasa sakit ada. Pasien memiliki kebiasaan
merokok sekitar 31 tahun dari tahun 1988, dengan menghabiskan 1 bungkus lebih per
hari kira-kira ± 25 batang perhari bila mabuk pasien merokok lebih dari itu. Pasien

1
 mengaku keluhan dirasakan mereda setelah membeli obat napasin diapotek. berat badan
menurun, nafsu makan masih ada . BAK dan BAB tidak ada keluhan, bunyi ”ngik” saat
sesak tidak ada, keringat malam tidak ada, jantung berdebar-debar tidak ada.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat TB ada tahun 2009
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes disangkal
 Riwayat Jantung disangkal

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat Asma ada dalam keluarga
 Riwayat Paru-paru disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Jantung disangkal
 Riwayat Diabetes disangkal

1.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien saat di RS memiliki jaminan kesehatan, pasien bekerja sebagai petani di

kampung dengan aktivitas tidak terlalu tinggi. Pasien memiliki kebiasaan merokok
dari tahun 1988, sehari bisa habiskan 1 bungkus bahkan lebih lebih kira-kira ± (25
batang rokok) perhari, lingkungan pasien bekerja banyak yang merokok, pasien
mengonsumsi alkohol, mengonsumsi obat tanpa resep dokter (+) obat napasin.
Geogrfis tempat tinggal pasien berada didaerah perdesaan dan rimbun, tempat
tinggal dari bangunan semi-permanen dengan ventilasi yang memadai. Jarak antara
rumah satu dan rumah lain tidak berhimpitan.

1.3. Pemeriksaan fisik

A. Status Generalis
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda Vital :

2
  Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 82 x/m
 Respirasi : 30 x/m
 Suhu badan : 37,20 C
 Saturasi Oksigen : 93%
4. Status Gizi :
 Beratbadan : 60 kg
 Tinggibadan : 165 cm
 IMT : 22,05 kg/m2 (normal)

B. Status Interna
Kepala : Konjungtiva : Anemis (-/-), Sklera : Ikterik (-/-), Pupil : Bulat, isokhor 3mm/3mm
Bibir : Mukosa basah (+), pursed-lips breathing (+) sianosis (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), sekret (-)
Leher : JVP normal, KGB membesar (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Paru
Inspeksi : Simetris ikut gerak napas (+/+), Retraksi suprasternal (+),
Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Vokal fremitus (Dextra=Sinistra (melemah))
Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki basah halus (+/-), Wheezing
(+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, di ICS V, 2 cm kearah medial dari midklavicula
line sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II, Batas pinggang jantung : ICS III line
parasternalis sinistra, Batas kiri jantung sesuai ictus cordis, Batas
kanan jantung di line parasternal dekstra.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, Gallop (-), mur-mur (-)
Abdomen : Inspeksi : Tampak datar, jejas (-), spider nevi (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal 2-4x/menit

3
 Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
Vegetatif : Makan / minum : baik / baik
BAB / BAK : Lancar / lancar

1.4. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 13,4 L: 13,3-16,6

P: 11,0-14,7

HCT 45,0 L: 41,3-52,1

P: 35,2-46,7

WBC 4,13 3,37 – 8,38 10^3/ Ul

PLT 160 172-378 10^3/ uL

RBC 4,69 3,69-5,46 %

MCV 28,6 27,1-32,4 pg

MCH 29,8 29.7 – 33,1 g/ dL

DDR Negatif

HIV Non Reaktif

4
 - Rontgen Thoraks PA (11 September 2017)

1.5. Problem List

1. Subjektif
 Sesak napas
 Nyeri dada
 Pilek
 Batuk berdahak berwarna putih kekuingan
 Demam
 Berat badan menurun
2. Objektif
 Pursed-lips breathing (+)
 Retraksi suprasternal (+)
 Vokal fremitus (Dextra=Sinistra (melemah))
 Hipersonor pada kedua lapang paru (+/+)
 Rhonki basah halus (+/-)
 Wheezing (+/+).

5
1.6. Diagnosis
Penyakit Paru Obstrukstif Kronis (PPOK)

1.7. Terapi
 Pemberian oksigen (O2 masker 5-10 lpm 98%)
 D5 + aminofilin 1 amp / 8 jam
 Nebulisasi (1:1) (Brotec : Bisolvon)
 Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)
 Inj. Metilprednisolon 3x125 mg (IV)
 Inj. Bisolvon 3x1 amp (IV)
 Salbutamol 3x2 mg (PO)
 Azitromisin 1x500 mg (PO)

1.8. Planning
 Edukasi berhenti rokok
 Pemeriksaan Laboratorium Ureum, Kreatinin
 Pemeriksaan sputum BTA
 EKG
 Spirometri (Setelah pasien stabil)

1.9. Follow Up
Tanggal S O A P
17 Sesak nafas Kesadaran : Composmentis TD PPOK  Pemberian oksigen (O2
September hilang : 110/70 mmHg, masker 5-10 lpm 98%)
2017 timbul (+) Nadi : 66 x/menit, RR : 27 •IVFD D5 + aminofilin 1
x/menit Suhu : 37,1 C, SpO2 :
0
amp / 8 jam
97 % (dengan O2 masker 5-10 •Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)
lpm) •Inj.Metilprednisolon 3x125
pursed-lips breathing (+) mg (IV)
Auskultasi Paru : Suara napas •Inj. Bisolvon 3x1 amp (IV)
vesikuler (+/+)

6
 Ronki basah halus (+/-) •Salbutamol 3x2 mg (PO)
Wheezing (+/+) •Azitromisin 1x500 mg (PO)
18 Sesak nafas Kesadaran : Composmentis PPOK •IVFD D5 20 tpm (jika sesak
September berkurang TD : 110/60 mmHg, Nadi : berkurang, drip aminofilin
2017 (+), nyeri 74x/menit, ganti pemberian oral
perut (+) RR : 26 x/menit, 3x100 mg (PO))
Suhu : 36.2 0 C , (SpO2 : 97% •Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)
tanpa oksigen) •Inj. Metilprednisolon 3x125
pursed-lips breathing (-) mg (IV)
Auskultasi Paru : Vesikuler •Inj. Bisolvon 3x1 amp (IV)
(+/+) •Salbutamol 3x2 mg (PO)
Ronki basah kasar (+/-) •Azitromisin 1x500 mg (PO)
Wheezing (+/+) •Cefadroxil 2x500 mg (PO)
19 Sesak nafas Kesadaran : Composmentis PPOK BPL
September berkurang TD : 110/60 mmHg Nadi : •Aminofilin 3x100 mg (PO)
2017 (+) 74x/menit, •Ambroxol 3x30 mg (PO)
RR : 24 x/menit, •Metilprednisolon 2-0-1 (PO)
Suhu : 36.2 0 C, (SpO2: 98% •Salbutamol 3x2 mg (PO)
tanpa oksigen) •Azitromisin 1x500 mg (PO)
pursed-lips breathing (-) •Cefadroxil 2x500 mg (PO)
Auskultasi Paru : Vesikuler
(+/+)
Ronki basah kasar (-/-)
Wheezing (+/+)

7
 PEMBAHASAN

Pasien laki-laki berusia 47 tahun datang degan keluhan sesak napas ± 3 hari SMRS,
pasien merasakan sesak nafas yang dirasakan makin lama makin memberat. Sesak napas
dirasakan sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat terutama ketika pasien melakukan
aktivitas dan sedikit membaik saat pasien duduk beristirahat. Pasien mengatakan bahwa agak
kesulitan dalam menghambuskan napas. Keluhan seperti ini sudah dirasakan selama 6 tahun
belakangan ini (tahun 2012). Namun sesak napas yang dirasakan tidak separah saat pasien
masuk ke rumah sakit saat ini. Sesak yang dirasakan selama ini hanya seperti dada tertekan.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih kekuningan, keluhan batuk berdahak
ini dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) adalah suau penyakit yang ditandai oleh
perlambatan aliran udara yang bersifat irreversible dan reversible. Keterbatasan aliran udara
ini bersifat progresif yang disebabkan oleh respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas
yang merugikan. Penyakit ini merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar dan
menyerang sekitar 10 persen penduduk usia 40 tahun ke atas. PPOK dapat dicegah dan
diobati dengan beberapa efek ekstrapulmoner signifikan yang dapat mempengaruhi beratnya
penyakit pada seseorang pasien. Komponen pulmoner pada penyakit ini ditandai dengan
keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible.
Hambatan ini bersifat progresif dan berhubungan dengan kelainan sistem inflamasi paru
terhadap partikel atau gas berbahaya. Hal ini disebabkan karena terjadinya inflamasi kronik
akibat pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang cukup lama.
Gejala klinis PPOK adalah batuk, produksi dahak, sesak napas, dan aktivitas terbatas.
Beberapa ciri dari PPOK yaitu : biasanya dialami oleh perokok berat, gejala muncul pada
usia 40 tahun, gejala semakin lama semakin bertambah berat, gejala memburuk pada musim
hujan/dingin, tidak ada hubungan dengan alergi. Besar pajanan asap rokok bersifat kompleks
dan dipengaruhi oleh kuantitas rokok yang dihisap dan pola penghisapan rokok antara lain
usia mulai merokok, lama merokok, dalamnya hisapan, dan lain-lain. Pajanan asap rokok

8
menyebabkan kelainan pada mucosa saluran napas, kapasitas ventilasi maupun fungsi sawar
alveolar/kapiler.
Dari anamnesa yang berhubungan dengan keluhan utama ditanyakan gejala sesak
napas yang berhubungan dengan akibat penyakit respirasi dan sesak akibat penyakit jantung.
Pada kasus didapatkan gejala sesak napas akibat penyakit respirasi. Selanjutnya didapatkan
gejala batuk sejak selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit, ada pilek, ada batuk berdahak
berwarna putih kekuningan, tidak terdapat darah, ada riwayat demam namun tidak terlalu
panas, mengalami penurunan berat badan, pasien ada riwayat minum obat OAT teratur
selama 6 bulan pada tahun 2009 namun setelah itu tidak kontrol kembali dan putus obat
sehingga hal ini harus dilakukan pemeriksaan sputum BTA untuk dapat mendiagnosa ke arah
penyakit tuberculosa atau tidak. Selanjutnya gejala yang menunjang diagnose adalah adanya
riwayat merokok sekitar 31 tahun dari tahun 1988, dengan menghabiskan 1 bungkus lebih per
hari kira-kira ± 25 batang perhari, selain itu ditunjang dengan pemeriksaan fisik bunyi
pernapasan tambahan berupa rhonki basah halus dan Wheezing ekspirasi pada auskultasi,
Maka berdasarkan gejala klinik berupa adanya sesak, batuk, riwayat merokok, serta
pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini merupakan pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik.
Namun untuk menegakkan diagnose perlu dilakukan tes fungsi paru (spirometri),
selain itu juga dilakukan pemeriksaan dahak kembali untuk menyingkirkan diagnose
tuberculosa. Adapun pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan : pemeriksaan ureum,
kreatinin, dan EKG tujuannya untuk memeriksa adanya kelainan lain.
Penyakit paru obstruktif adalah penyakit atau gangguan paru yang memberikan
kelainan ventilasi berupa gangguan obstruksi saluran napas. Penyakit dengan kelainan
tersebut antara lain adalah asma bronkial, penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), dan
sindrom obstruksi pasca tuberculosis (SOPT). Meskipun semuanya memberikan kelainan
berupa obstruksi saluran napas, tetapi mekanisme terjadinya kelainan itu berbeda pada
masing-masing penyakit.
Pada terapi Pemberian oksigen (O2 masker 5-10 lpm 98%) tujuannya mengatasi
keadaan hipoksemia,

9
DAFTAR PUSTAKA

10