REFLEKSI KASUS

SMF RADIOLOGI RSUD SANJIWANI GIANYAR

Pembimbing : dr. Jane Paseru ,Sp.Rad
Nama : Jayanti Purnama Sari

I. Identitas Pasien
Nama : IKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 6 Tahun
Status :-
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Hindu
Alamat : Tengkulak Mas Kemenuh
No RM : 456731
Tanggal Pemeriksaan : 3 Februari 2016

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 3

Februari 2016 dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dan memberat sejak pagi hari sebelum masuk rumah
sakit. Menurut orang tua pasien dikatakan pasien nafasnya cepat..
Sesak nafas tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak nafas
dirasakan hampir sepanjang hari. Sesak nafas juga membuat pasien
menjadi lemas, sehingga aktivitas pasien terganggu. Pasien lebih
sering berbaring dikamarnya. Orang tua pasien mengeluhkan anaknya
juga mengalami batuk sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah
sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk
dikatakan terus menerus dan memberat saat pasien melakukan
 aktivitas sedang. Batuk dikatakan berdahak dan dahak berwarna putih,
volume dahak yang dikeluarkan tidak banyak. Batuk disertai darah
disangkal. Keluhan lain seperti pilek (+) sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, demam (+) sejak 3 hari, demam yang dirasakan pada
seluruh tubuh dan dirasakan menetap. dan saat diukur di bidan suhu
tubuh saat hari pertama demam mencapai 38,00C. Untuk mengurangi
keluhan tersebut pasien dibawa berobat ke bidan 3 hari yang lalu dan
diberikan obat uap (nebulizer) tetapi orang tua pasien lupa nama
obatnya dan obat penurun panas (paracetamol). Namun keluhan sesak
dirasakan tidak membaik. Makan dan minum pasien dikatakan baik,
BAB dan BAK dikatakan normal seperti biasa.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan sesak sejak usia 5

tahun, dan pasien pernah masuk rumah sakit sebanyak 6 kali. Sesak
nafas kembali dirasakan sekitar 15 hari yang lalu dan sudah berobat
dibidan dan di puskesmas, pasien diberikan obat puyer namun orang
tua tidak tahu isi obat puyer, antibiotik. Riwayat penyakit diabetes,
asma, kejang, alergi dan penyakit kronis lain disangkal oleh orang tua
pasien. Riwayat alergi terhadap obat dan makan disangkal oleh orang
tua pasien.

Riwayat Keluarga

Pada anggota keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami keluhan yang serupa. Penyakit kronis seperti kejang,
hipertensi, diabetes, asma disangkal olehorang tua pasien.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan anak kedua dari dua orang bersaudara, sehari-hari

pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien seorang
pelajar sekolah dasar (kelas 1). Kondisi ligkungan rumah pasien
 dikatakan cukup baik dengan ventilasi udara yang cukup dan cukup
bersih.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 3 Februari 2016,
ditemukan :
Status Present :
Kesan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 38 x/ menit
Temperatur : 36,9 C
BB : 20 kg
Status Generalis :
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : Telinga : Serumen -/-
Hidung : NCH (-)
Tenggorok : Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
COR : Inspeksi : Ikus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba di MCL
ICS 5S
Perkusi : Batas atas SL ICS 2 (S)
Batas kiri MCL ICS 5 (S)
Batas kanan PSL ICS 5 (D)
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis,
deformitas (-) penggunaan otot bantu
nafas (-).
Palpasi : Vocal Fremitus N/N

Perkusi : redup / redup

Auskultasi : Vesikuler+/+, Ronchi+/+,
Wheezing +/+
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-).
Ekstremitas : Hangat edema
+ + - -

+ + - -

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Parameter Hasil Unit Remark Nillai Normal

WBC 10,9 10^3/uL H 4,0 10,0

Lymph % 11,1 % L 20,0 40,0

Gran% 84,2 % H 50,0-70,0

RBC 5,41 10^6/uL N 3,50-5,50

HGB 13,8 g/dL N 11,0-16,0

HCT 44,6 % N 37,0-54,0

MCV 82,4 fL N 82,0-95,0

MCH 25,5 Pg L 27,0-31,0

MCHC 31,0 g/dL L 32,0-36,0

PLT 327 10^3uL N 150 450

Foto Thorak Posisi AP:

Interpretasi:

Mediastinum tidak melebar

Tidak tampak deviasi trakea
Cor : bentuk, ukuran, dan letak normal
Pulmo : tampak perselubungan atau infiltrate pada suprahiler kanan dan kiri
Tampak kedua hilus menebal
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Diafragma dalam batas normal
Tulang-tulang intak
Kesan : Cor dalam batas normal
Susp Pneumonia
Penebalan hilus bilateral
V. Diagnosis
Pneumonia
VI. Penatalaksanaan
Nebulizer Salbutamol 1 ampul diencerkan dalam NaCL 0,9% 1,5 cc
Salbutamol 0,1 mg/kg bb/ hari 2 x 1 mg @ 12 jam
Dexamethasone 0,004 mg/kg bb/ hari 3 x 0,8 mg @ 8 jam
Cefixime 3 mg/ kg bb/ hari 2 x 30 mg @12 jam
Kontrol poliklinik anak bila obat habis