PRE OP 9 Oktober 2014

Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

PRE OP 9 Oktober 2014

IDENTITAS

DIAGNOSIS

Terapi

IMW/L/47 tahun HIL (S) Ireponibilis

Herniotomi & Hernioplasty

INK/L/63 tahun

HIL (D) Ireponibilis

Herniotomi & Hernioplasty

NMS/P/56 tahun

Ca Recti

Colostomy

Pasien 1
Nama

: IMW

Alamat

: Mantring, Gianyar

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Status

: Menikah

No. RM

: 502278

ANAMNESIS
Keluhan Utama : benjolan nyeri pada pelipatan paha kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pelipatan paha kiri yang dirasakan
sejak 6 bulan SMRS. Benjolan awalnya dikatakan hilang timbul, namun saat ini
menetap setelah pasien bermain bulu tangkis. Nyeri bertambah saat berdiri dan
berkurang pada saat tidur, namun tidak mau hilang seperti sebelumnya. Benjolan
dikatakan berbentuk lonjong dan membesar saat pasien batuk/bersin. Akhirnya sejak
2 hari SMRS, keluhan memberat dan semakin membesar. Pasien belum melakukan
usaha untuk mengurangi keluhan. Nyeri pada benjolan (+), mual/muntah (-/-), perut
kembung (-). BAB dan flatus dikatakan normal. BAK normal

 Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat batuk kronis (-), keluhan pada kencing (-)

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita keluhan benjolan

pada pelipatan paha seperti keluhan pasien.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan : Pasien bekerja sebagai buruh

bangunan. Pekerjaan menuntut pasien mengangkat beban berat.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Vital Sign :
TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

RR

: 14 x/mnt

Tax.

: 37.2 C

 Status generalis
Mata : an -/-, ikt -/ Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-)

pul : ves +/+, rh -/- wh -/Abdomen : sesuai status lokalis

Ex : Hangat

Edema

Status Lokalis
Regio Inguinal Sinistra
I : Benjolan lunak (+) sesuai dengan warna kulit normal berbentuk lonjong.
A : BU (+) pada benjolan
P : nyeri (-), benjolan ukuran 3x2x1 cm konsistensi lunak mobile di kulit

terfiksir di dasar. Benjolan tidak dapat direposisi.

 Rectal Toucher :

I : fisura (-), fistula (-), massa (-)

P:
TSA (+)
Mukosa licin
Ampula rekti : feses (+), massa (-)
Prostat :
pole atas teraba
Sulkus medianus teraba
Batas kanan kiri teraba
Konsistensi kenyal
Nodul (-)

Evaluasi post RT : feses kuning kecoklatan (+), darah (-), lendir (-)

Assesment
HIL (S) Ireponibilis
Pemeriksaan penunjang

Pre op : DL, BUN SC, SGOT SGPT, BT- CT, EKG, Foto
Thorax PA

Diagnosis
HIL (S) Ireponibilis

Penatalaksanaan
Herniotomi & Hernioplasti
MRS
IVFD RL 20 tpm
Puasa 8 jam sebelum operasi

 Kesan : Aspect bronchitis

Dilatatio et elongation aort

Cor dalam batas normal
Tulang-tulang intak

Pemeriksaan Penunjang
Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

WBC
Gran %
Lymph %
RBC
HCT
HGB
PLT

7,6
75,4
13,9
5,08
41,2
13,9
224

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 54,0
11,5 14,5
150 450

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

N
H
L
N
N
N
N

Tes

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

Creatinin

1,66

0,5 - 1,2

mg/dL

Ureum

15

10 40

mg/dL

SGOT

36

< 35

U/L

SGPT

53

< 41

U/L

BT

200

16

menit

CT

730

10 15

menit

Gula Sewaktu

136

0-150

mg/dL

Identitas Pasien 2
Nama

: INK

Alamat

: Bitra, Gianyar

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

No. RM

: 502574

Anamnesis
Keluhan Utama : benjolan nyeri pada pelipatan paha kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pelipatan paha kanan yang dirasakan
sejak 4 bulan SMRS. Benjolan awalnya dikatakan hilang timbul, namun saat ini
menetap dan nyeri. Nyeri bertambah saat berdiri dan berkurang pada saat tidur,
namun tidak mau hilang seperti sebelumnya. Benjolan dikatakan berbentuk lonjong.
Sejak 1 hari SMRS, keluhan memberat dan semakin membesar. Pasien belum
melakukan usaha untuk mengurangi keluhan. Nyeri pada benjolan (+), mual/muntah
(-/-), perut kembung (-). BAB dan flatus dikatakan normal. BAK normal

 Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti yang dikeluhkan

saat ini. Riwayat operasi (-)
Riwayat Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai petani. Pekerjaan menuntut pasien mengangkat

beban berat.

Pemeriksaan Fisik (St. Present)

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt,

Tax : 37 oC,

RR : 18 kali/menit

St. General :
Mata
: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor
THT
: kesan tenang
Thorak : Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo
: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen : ~ St. Lokalis
Ekstrimitas
: hangat tanpa edema

Status Lokalis
Regio Inguinal Dekstra
I : Benjolan lunak (+) sesuai dengan warna kulit normal berbentuk

lonjong.

A : BU (+) pada benjolan

P : nyeri (-), benjolan ukuran 2x2x1 cm konsistensi lunak mobile di

kulit terfiksir di dasar. Benjolan tidak dapat direposisi.

 Rectal Toucher :

I : fisura (-), fistula (-), massa (-)

P:
TSA (+)
Mukosa licin
Ampula rekti : feses (+), massa (-)
Prostat :
pole atas teraba
Sulkus medianus teraba
Batas kanan kiri teraba
Konsistensi kenyal
Nodul (-)

Evaluasi post RT : feses kecoklatan (+), darah (-), lendir (-)

Assessment
HIL (D) Ireponibilis

Pemeriksaan penunjang

Pre op : DL, BUN SC, SGOT SGPT, BT- CT, EKG, Foto
Thorax PA

Diagnosis
HIL (D) Ireponibilis

Penatalaksanaan
Herniotomi & Hernioplasti
IVFD RL 28 tpm
Puasa 8 jam sebelum operasi

 Kesan : Cor & pul dalam batas norma

Pemeriksaan Penunjang
Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

WBC
Gran %
Lymph %
RBC
HCT
HGB
PLT

6,9
74
19,2
4,55
42,9
14,5
173

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 54,0
11 16
150 450

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

N
H
L
N
N
N
N

Tes

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

Creatinin

1,2

0,5 - 1,2

mg/dL

Ureum

26

10 40

mg/dL

SGOT

25

< 35

U/L

SGPT

20

< 41

U/L

BT

130

16

menit

CT

630

10 15

menit

Gula Puasa

108

70-115

mg/dL

Identitas Pasien 3
Nama

: NMS

Alamat

: Pejeng, Gianyar

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

No. RM

: 408918

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada anus

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada anus yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS.
Nyeri dirasakan terus-menerus. Nyeri bertambah saat berdiri dan berkurang pada saat
tidur. Pasien juga mengeluhkan gangguan BAB (encer disertai darah) sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien belum melakukan usaha untuk mengurangi keluhan. Mual/muntah
(-/-), perut kembung (+). BAB dan flatus dikatakan berdarah dan tidak lancar. BAK
normal

 Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti yang dikeluhkan

saat ini. Riwayat operasi (-)
Riwayat Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Sosial :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan kegiatan sehari-hari dalam
posisi duduk. Kebiasaan makan pasien cenderung jarang
mengonsumsi
sayur dan buah-buahan.

Pemeriksaan Fisik (St. Present)

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt,

Tax : 36,7 oC,

RR : 20 kali/menit

St. General :
Mata
: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor
THT
: kesan tenang
Thorak : Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo
: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen : ~ St. Lokalis
Ekstrimitas
: hangat tanpa edema

Status Lokalis
Regio Anal :
I : bercak darah
P : nyeri (+), benjolan ukuran x x 1 cm konsistensi lunak mobile

 Rectal Toucher :

I : fisura (-), fistula (-), massa (-)

P:
TSA (+)
Mukosa licin
Ampula rekti : feses (+), massa (+) nyeri
Evaluasi post RT : feses kecoklatan (+), darah (+), lendir (+)

Assessment
Tu Recti
Pemeriksaan Penunjang
DL, BUN SC, SGOT SGPT, BT-CT, USG Abdomen, Patologi

Anatomi, Foto Thoraks PA, EKG

 Kesan : Dilatatio aortae

Cor dan pul dalam batas normal
Tulang-tulang intak

Pemeriksaan Penunjang
Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

WBC
Gran %
Lymph %
RBC
HCT
HGB
PLT

5,9
66
24,7
5,32
43,2
14,6
250

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 54,0
11 16
150 450

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

N
N
N
N
N
N
N

Tes

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

Creatinin

0,8

0,5 - 1,2

mg/dL

Ureum

22

10 40

mg/dL

SGOT

18

< 35

U/L

SGPT

19

< 41

U/L

BT

200

16

menit

CT

600

10 15

menit

Gula Sewaktu

128

80-120

mg/dL

 Kesan fatty liver, tak tampak

tanda-tanda metastase

Insisional Biopsi
Maksroskopis : Diterima dalam botol aquabides 1 potong jaringan

ukuran 3cc, bentuk tidak teratur, berwarna cokelat kehitaman,

konsistensi kenyal. Diproses semua dalam satu kaset.

Mikroskopis : Tampak potongan-potongan cairan rektum yang terdiri

dari bagian tumor dan struktur rektum yang normal. Jaringan tumor
membentuk struktur kelenjar tubuler, sebagian tubuler alveolar, yang
infiltratif diantara stroma jaringan ikat. Sel-sel tumor tersebut dengan
tanda pleomorfik inti ringan sampai sedang.

Kesimpulan : Tumor rectum biopsy Adeno carcinoma Gr. II

Diagnosis
Ca Recti

Penatalaksanaan
Colostomy
IVFD RL 30 tpm
Puasa 8 jam sebelum operasi