LAPORAN JAGA

RABU, 23 DESEMBER 2015

KONSULTAN

dr. Putu Alit Sudarsana, Sp.PD

dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Kt Erna Bagiari, M.Biomed,Sp. JP, FIHA
DM:
Gung Kresna
Ambara
Jayanti
Yoni
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
1. IKR/36 th/L/ DHF grade II IVFD RL 30 tpm Planning:
54.87.17 Sanmol 3x 500mg flash (iv) Cek IgM & IgG hari
Febris hari ke IV e.c susp ke-7
Nakula DHF grade II dd/ DF
17.30 wita
TD : 110/80 mmHg Mx:
N : 88 x/mnt Keluhan
RR : 18x/mnt Vital sign
Tx : 37,20 C Tanda
perdarahan
Perdarahan gusi (+) dan syok
RL (+) Cek DL @6jam

DL:
WBC: 4,5 (N), Lymph%:
61,0(H), Gran%: 27,3 (L),
RBC: 5,50 (N), HGB: 17,3
(H), HCT: 49,1 (N), MCV:
89,2 (N), MCH: 31,4 (H), PLT:
25 (L)
KASUS TAYANG

Identitas
Inisial : NMB
J. Kelamin : Perempuan
Umur : 70 th
Asal : Br. Sela Payangan
Status : Menikah
Agama : Hindu
Tanggal MRS : Rabu, 23 Desember 2015

Ruangan : Nakula
 Keluhan Utama : sesak

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjwani dengan keluhan

sesak yang telah dirasakan sejak 2 bulan yang lal.
Sesak diakui menetap namun baru memberat sejak
beberapa jam SMRS. Selama itu, bila sesak dirasakan
agak berat, pasien merasa lebih nyaman berada
dalam posisi duduk, di samping sesak, pasien juga
mengeluh batuk berdahak dengan dahak berwarna
kehijauan sejak sebelum awal sesak dirasakan.
Riwayat demam (+) 1 minggu SMRS. Kini pasien juga
mengeluh lemas disertai pembengkakan pada kedua
tungkainya yang biasanya hilang timbul. Nafsu
makannya agak menurun. Keluhan lain seperti nyeri
dada, mual/muntah disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

Dua bulan SMRS, pasien sempat diopname

karena pneumonia. Sejak pulang dari opname,
pasien berobat jalan di Poli Paru dengan obat
salbutamol dan ambroxol. Riwayat penyakit
seperti hipertensi, DM, penyakit jantung & ginjal
disangkal pasien.
Pasien mengaku mengalami bengkak pada
kedua tungkainya sejak sebelum opname, hilang
timbul dan tidak nyeri.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan serupa. Riwayat
penyakit hipertensi, DM dan penyakit
jantung di keluarga disangkal oleh pasien.
RIWAYAT SOSIAL

Pasien tinggal dengan anak, menantu dan

cucunya. Kondisi rumah pasien dikatakan
cukup bersih. Dalam kesehariannya, pasien
lebih banyak berada di rumah dan telah lama
tidak bekerja. Riwayat konsumsi alkohol dan
merokok disangkal pasien.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/60
N : 100x/menit
RR : 26x/menit
Temp. : 36,50 C
STATUS INTERNA

Mata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokor

THT : : Kesan tenang
Leher : pembesaran KGB (-), JVP: PR 2 cmH2O

Thorax :
Pulmo - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N/N
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh -/+, Wh -/+
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 6 MCL (S)
- Perkusi : batas atas ICS 2 PSL (S)
batas kiri MCL ICS 6 (S);
batas kanan 2 cm lateral SL (D)
- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (+) sistolik-
trikuspid-grade III
 Abdomen :

Inspeksi : distensi (-), acites (-)

Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi: timpani
Palpasi : splenomegali schuffner III

Ekstremitas
Hangat Edema

+ + - -

+ + + +
PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 13,2 103/L H 4,00 - 10,00

Lymph % 12,0 % L 20,0 40,0

Gran % 73,6 % H 50,0 70,0

RBC 3,74 106/L N 3,50 5,50

HGB 12,0 g/dL N 11,0 16,0

HCT 38,3 % N 37,0 54,0

MCV 102,8 fL H 82,0 95,0

MCH 32,1 pg H 27,0 31,0

PLT 131 103/L L 150 440

 Tes Hasil Satuan Rentang Keterangan
Nilai
Ureum 83 mg/dL 15-43 H

Creatinin 0,9 mg/dl <0,5-1,2 N

GDS 115 mg/dL N

Elektrolit Hasil Satuan Rentang Keterangan

Nilai
Natrium 135 mmol/L 135-155 N

Kalium 4,1 mmol/L 3,5-5,5 N

Chlorida 90 mmol/L 95-108 L

 Morfologi
Irama : Sinus P wave : normal
Laju : 100 kali/menit PR interval : normal
Regularity : Reguler QRS kompleks : R tinggi di Lead 2,3, aVF
Axis : Lead I (-), aVF (+) R pendek di lead aVL
RAD T inversi lead 2,3, aVF
ST segment : normal
T wave : normal
Kesan : LPFB,
ischemia inferior
FOTO THORAK
Mediastinum tidak melebar
Trachea tak tampak deviasi
Cor: CTR : 63%
Pulmo : tampak
perselubungan parakardial
sinistra
Sinus costofrenicus dextra
dan sinistra tajam
Tulang-tulang intak
Kesan:
kardiomegali
pneumonia (S)
ASSESMENT
Pneumonia
LPFB + Iskemia Inferior

Pneumonia lobaris sinistra

LPFB
Iskemia inferior

THERAPY
O Terapi Ts Paru
O Pantopump inj 1x1 vial
O Nebulisasi combivent 3 kali/hari
O Ceftriaxone inj. 2x1 gr
O Vectrin syr 3xCI

O Terapi TS cardio
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Furosemide 2x40 mg i.v
Aspilet p.o 1x80 mg
Simvastatin p.o 1x20 mg
Planning:

Monitoring:
-Keluhan

-Vital Sign
TERIMA KASIH