BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : IWK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Alamat : Br. Lebih Duur Kaja, Gianyar
Pekerjaan :-
Status : Menikah
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 26 Desember 2015
Ruang : Nakula 8
No. RM :543251

II. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Batuk
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 26 Juni 2015 dengan
keluhan batuk kurang lebih selama 2 bulan dan memberat sejak 1 minggu yang
lalu. Batuk dikatakan disertai dahak dengan warna kemerahan. Karena batuk
tersebut pasien mengatakan kesulitan untuk beraktifitas karena pasien mengatakan
cepat lelah akibat batuk yang terus menerus. Untuk mengurangi keluhannya
pasien hanya mengkonsumsi air jeruk hangat tanpa mengkonsumsi obat-obatan.
Keluhan dikatakan bertambah berat terutama pada malam hari. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah
Sakit (SMRS). Demam dirasakan hilang timbul tiap harinya. Demam dikatakan
menurun pada pagi hari dan kembali meningkat pada malam hari. Demam juga
dikatakan membuat pasien merasa lemas karena nafsu makan berkurang, sehingga
pasien tidak mampu melakukan aktifitas fisik sehari-hari dengan baik. Untuk
mengurangi keluhannya, pasien mengkonsumsi obat penurun panas namun
demamnya selalu timbul saat malam hari.
 Pasien juga mengatakan sering berkeringat terutama pada malam hari.
Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih sejak 1 bulan SMRS. Keringat
dikatakan pasien terjadi terus menerus baik pada saat cuaca dingin maupun panas.
Untuk mengurangi keluhannya pasien hanya membuka pakaiannya saat tertidur.
Akibat keluhannya tersebut pasien mengatakan sulit untuk tertidur.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah penurunan berat badan selama
keluhan dirasakan. Pasien memiliki berat badan 60 kg sebelum keluhan muncul
dan bebar badan terakhir waktu diukur di Poliklinik adalah 55 kg. Penurunan berat
badan ini terjadi karena pasien merasakan mual setiap akan makan sehingga nafsu
makan pasien menjadi menurun. Riwayat buang air besar dikatakan masih normal
dimana pasien setiap harinya BAB sebanyak 1 kali dalam sehari dan BAK
dikatakan masih normal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini tidak pernah dirasakan
pasien sebelumnya. Untuk riwayat pengobatan dan pemeriksaan rutin pasien
mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan rutin ke fasilitas kesehatan.
Pasien juga mengatakan apabila mengalami sakit batuk maupun demam pasien
membeli obat-obatan yang ada di warung dekat rumah pasien. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, tuberculosis (TB),
penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit hati.

c. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti yang dirasakan pasien. Riwayat penyakit kronis di keluarga seperti
hipertensi, TB, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit hati juga disangkal
oleh pasien.

d. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan tinggal dengan orang tua, istri dan anaknya. Sehari-harinya
pasien tidak bekerja dan sehari-hari hanya membantu bapaknya di rumah. Kondisi
lingkungan rumah dikatakan cukup bersih namun pasien mengatakan di dalam
kamar tidak ada cahaya matahari yang dapat masuk karena tidak terdapat jendela
 dan ventilasi udara. Riwayat minum-minuman beralkohol dan merokok disangkal
oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/m
RR : 22 x/m
Temp. : 37,70 C
Berat badan : 55 Kg

Status General
Mata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokor
THT : Dalam batas normal.
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP : PR +2 cmH2O
Thorax:
COR:
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di MCL ICS 5 S
Perkusi : batas atas ICS 2 SL S;
batas kiri MCL ICS 5 S;
batas kanan SL ICS 4 D
Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, deformitas(-), penggunaan
otot bantu nafas (-), pelebaran sela iga(-)
Palpasi : Vokal fremitus ↓/↓
Perkusi : Redup (+/+)
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronchi +/+, Wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : Timpani, ascites (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas
Hangat + + Edema - -
+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Parameter Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 8,4 103/μL N 4,00-10,00
RBC 3,74 106/μL N 3,5 – 5,9
HGB 7,8 g/dL L 11,2 – 16,3
MCV 72,1 fL L 79,0 – 95,0
MCH 23,6 pg L 27,0 – 31,0
PLT 230 103/μL N 150 – 440

Kimia Darah

Tes Kimia darah Hasil Satuan Rentang Nilai Keterangan

GDA 116 mg/dL 80-120 N
UREUM 20 mg/dL 18-55 N
CREATININ 0,7 mg/dl <0,5-1 N
SGOT 25 U/L <35 N
SGPT 10 U/L <41 N

Pemeriksaan Dahak SPS

Sewaktu (26-1-2016) : -
Pagi (27-1-2016) : +++
Sewaktu (27-1-2016) : ++
Foto Thoraks PA

Ro’ THORAX PA
Mediastinum : tak melebar/ deviasi
Cor : CTR = < 50%
Pulmo : Hilus dekstra terselubung infiltrat
Bercak infiltrat pada seluruh lapangan pulmo D et S
Sinus kostofrenikus kanan tumpul
Diafragma normal
Skeletal tidak tampak kelainan
Kesan :
Cor tak tampak kelainan, bronkhopneumonia, efusi pleura, susp. proses spesifik

V. DIAGNOSA KERJA
TB Paru BTA +++
Pneumonia (D)
Anemia sedang hipokromik mikrositer susp. ACD dd ADB

VI. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm
Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL
 OAT 4FDC IxIII (OAT kategori I)
Levofloxacin 1x750 mg (IV)
Omeprazole 1x 40 mg (IV)
Paracetamol fls 3x500 ml (IV)
Codein 1x 10 mg tab (malam)
Vestein 3xCI

VII. PLANNING

Uji kepekaan OAT