PRE OP 29 APRIL

2015
Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

IDENTITAS PASIEN
Nama

: IMP
J.Kelamin : Perempuan
Umur
: 53 th
Alamat
: Br. Payangan Desa Melinggih
Status
: Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama
: Hindu
No. RM
: 525824

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Luka dan nyeri pada lengan kanan bawah setelah terjatuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Payangan dengan keluhan terdapat luka
terbuka pada lengan kanan bawah setelah terpleset di sawah sejak 1 hari SMRS pk 16.00
wita. Luka dirasakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, tampak keluar
tulang dan darah, lengan dirasakan sedikit bengkak dan sulit digerakkan. Pasien merasa
sangat tidak nyaman sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan lain disangkal.
Makan dan minum dikatakan normal. BAB dan BAK dikatakan normal.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

Pasien tidak pernah mengeluh keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat HT (+) terkontrol, riwayat
DM (-). Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat
maupun makanan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan
yang sama. Dikeluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat DM
atau hipertensi
RIWAYAT SOSIAL :
Pasien merupakan seorang petani.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present
(30-04-2015)
Vital sign
TD
: 170/100mmHg
Nadi : 82 x/mnt
RR
: 24 x/mnt
T Ax : 36,3 C

STATUS GENERAL
Kepala: Normochepaly
Mata: an -/-, ik -/-, rp +/+ isokor
THT: kesan tenang
Thorak: Cor S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
Pul Ves +/+ rh -/- whz -/ Abdomen: dist (-), BU (+) N
+
+
Ekstrimitas: akral hangat
edema

STATUS LOKALIS
REGIO ANTEBRACHII (D)

L : deformitas (+), edema (+),

hematoma (-)
Laserasi (+) < 1 cm, bone expose
(+),
ruptur tendon (-)
F : nyeri tekan (+), krepitasi (+),
CRT < 2 detik
M : ROM (-) pada supinasi,
pronasi, dorsofleksi, plantarfleksi
ROM (+) terbatas abduksi, aduksi
karena nyeri

 Assessment
Open

fraktur regio antebrachii dextra

Pemeriksaan
Ro

Penunjang

antebrachii dextra AP/Lat

DL,

BT-CT (preop)

FOTO ANTEBRACHII DEXTRA AP / LAT

FOTO THORAKS PA

PEMERIKSAAN PENUNJANG (29-04-15)

Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

WBC
Gran %
Lymp %
RBC
HCT
HGB
PLT

13,2
75,1
16,5
4,39
35,3
12,3
245

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 52,0
11,0 16,0
150 440

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

H
H
L
N
N
N
N

PEMERIKSAAN PENUNJANG (28-04-15)

Jenis

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

BT

300

1-6 mnt

CT

700

10-15 mnt

Pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (29/04/2015)

Jenis

Hasil

Nilai Normal

Remark

Pemeriksaan
Natrium

139

135-155 mmol/L

Kalium

3,7

3,5-5,5 mmol/L

Chlorida

106

95-108 mmol/L

Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

Gula Sewaktu

115

80 - 120

mg/dL

Ureum

21

18-55

mg/dL

Creatinin

0,7

0,7-1,2

mg/dL

SGOT

40

<31

U/L

SGPT

25

<31

U/L

Protein Total

7,94

6,6-8,8

g/dL

Albumin

4,14

3,5-5,2

g/dL

Globulin

3.80

2,3-3,2

g/dL

Diagnosis

Open

fraktur regio antebrachii dextra 1/3 distal

Penatalaksanaan

Debridement

+ Orif + Plate Screw