Refleksi Kasus

Dokter Pembimbing : dr. Putu Dyah Widyaningsih, Sp.P

Dokter Muda : I Made Dwi Yoga Berata
Nim : 2271121020

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SANJIWANI

2023
 Identitas Pasien
Nama : IMK
No. Rekam Medis : 639719
Usia : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Tengah Sumita Gianyar
MRS : 3 Januari 2024
Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2024
Ruang Perawatan : Lantai 2 Kelas 3
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki berusia 78 tahun datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu
dan memberat dirasakan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan sesak yang dirasakan
seperti memenuhi seluruh bagian dada dan bertambah saat pasien berjalan selama beberapa menit. Keluhan
tetap tidak membaik meskipun dilakukan perubahan posisi tubuh. Sesak dirasakan sampai mengganggu
aktivitas pasien seperti membersihkan rumah dan memasak. Sesak nafas awalnya terjadi saat pasien menyapu
halaman rumahnya, tiba-tiba pasien merasakan sesak nafas seperti memenuhi seluruh bagian dada pasien.
Pasien juga mengeluhkan batuk yang bertambah parah sejak 2 hari yang lalu (1 Januari 2024)
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk dirasakan terus menerus satu minggu terakhir. Batuk
disertai dahak berwarna putih. Keluhan batuk dikatakan terus menerus, dan tidak ada yang meringankan
maupun memperberat keluhan. Batuk disertai keluar darah disangkal oleh pasien. Keluhan demam juga dialami
oleh pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit, bersamaan dengan keluhan batuk yang bertambah berat.
Demam dikatakan hilang timbul. Keluhan demam membaik setelah meminum obat penurun panas.
 Anamnesis
Pasien mengatakan selain sesak nafas, pasien juga mengalami mual sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit (1 Januari 2024). Mual dirasakan setiap kali mencoba makan dan minum, sehingga
menyebabkan penurunan nafsu makan. Keluhan tersebut membaik setelah meminum obat anti mual
dan muntah. Keluhan lain yang juga dirasakan pasien adalah nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan tajam seperti
tertusuk-tusuk. Keluhan nyeri ulu hati dikatakan pasien seperti terasa panas hingga membuat pasien
kesulitan dalam aktivitas sehari-hari. Nyeri semakin berat saat terlambat makan dan membaik dengan
mengonsumsi obat promag.

Keluhan saat ini : Saat ini pasien masih mengeluhkan sesak dan batuk, batuk dikatakan tidak
berdahak. Pasien juga masih mengeluhkan nyeri perut.
 Anamnesis
Riwayat penyakit sebelumnya
• Pasien pernah mengalami hal serupa sebelumnya namun tidak seberat kondisi yang dialami
saat ini.
• Riwayat penyakit kronis seperti HT, DM, penyakit ginjal dan jantung disangkal. Riwayat
alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit kronis seperti
HT, DM, penyakit ginjal dan jantung disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada
keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan
Pasien saat ini sudah tidak bekerja, pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri dengan
intensitas ringan. Pasien tinggal bersama keluarga. Konsumsi makan dikatakan menurun.
Riwayat merokok (-) dan riwayat alkohol (-).
 Pemeriksaan Fisik
Status Present (4/1/2024)
Keluhan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 73 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 21 x/menit
Suhu : 36.6 C
SpO2 : 95% on NC 3 lpm
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Mata : Kongjungtiva anemis -/- , ikterus -/- , RP +/+ isokor
• THT : Kesan tenang
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax
• Cor :
• Inspeksi : Iktus kordis terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Batas kanan jantung PSL ICS IV dextra
Batas kiri jantung MCL ICS V sinistra
• Auskultasi : S1 S2 Tunggal, regular, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Pulmo
• Inspeksi : Simetris (+), retraksi dinding dada (-), bentuk dada normal, sela iga tampak melebar
• Palpasi : Vokal Fremitus (N/N)
• Perkusi : Sonor/sonor
• Auskultasi : Vesikuler ++ ,rhonki
++ , wheezing
--
++ ++ --
++ ++ --
Abdomen :
• Inspeksi : Distensi (-)
• Auskultasi : BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : CRT <2 detik, edema - - ,akral hangat + +
-- ++
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil (3/1/2024) Unit Nilai Normal

WBC 11.1 (H) 10^3u/L 4.00-10.00

Neu% 73.3 (H) % 50.0-70.0
Lym% 22.5 % 20.0-40.0
RBC 3.82 10^6/uL 3.50-5.50
HGB 12.6 g/dL 11.0 - 16.0
MCV 97.5 fL 80.0-100.0
MCH 32.9 (H) Pg 27.0-31.0
MCHC 33.8 g/dL 32.0-36.0
HCT 37.8 % 37.0-48.0
PLT 177 10^3u/L 150-450
 Pemeriksaan Darah Lengkap

Hasil (3/1/2024) Unit Nilai Normal

GDS 111 Mg/dL 80 -120

SGOT 14 U/L <35
SGPT 10 U/L <41
ELEKTROLIT
Natrium 129 (L) Mmol/L 135 - 147
Kalium 4.1 Mmol/L 3.5 - 5.0
Chloria 102 Mmol/L 95-105
Rontgen Thorax
(3/1/2024)
• Airway : Trachea tampak segaris dan masih
dalam batas normal. Tidak tampak deviasi
• Bone : Tulang-tulang tampak intak
• Cor : bentuk, letak dan ukuran CTR 32%
• Diafragma : sudut costophrenicus kiri dan
diafragma kiri dalam batas normal.
• Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul, tampak
corakan bronkovaskuler kasar

Kesan :
Cor dalam batas normal
Tampak emfisema pulmo
 Assessment

PPOK Eksaserbasi Akut

Dyspepsia Sindrom
 Tatalaksana

Tatalaksana O2 Nasal Canul 2-4 lpm

Sp.P IVFD Nacl 0.9% 12 tpm

Nebul farbivent 3x1 resp

Hidrokortison 2x100 mg PO

Drip nac 3x1gr Inj

Inj Omeprazole 2x40 mg

Levofloxacin 1x750 mg iv
Analisis Refleksi Kasus
 Deskripsi Kasus
• Hal yang menarik pada kasus ini adalah pasien didiagnosis dengan PPOK eksaserbasi
akut dan penyebab pada pasien yang mengalami PPOK dengan eksaserbasi akut.
 Perasaan Yang Dirasakan
• Perasaan yang menyenangkan adalah saya dapat mempelajari mengenai anamesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan diagnosis PPOK
eksaserbasi akut.
• Perasaan yang kurang menyenangkan adalah kurangnya kemampuan untuk menggali
penyebab dari keadaan pasien tersebut dan tidak melihat keadaan pasien saat pertama
kali masuk rumah sakit.
 Evaluasi
• Pengalaman yang baik adalah karena saya dapat melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik secara langsung pada pasien dengan PPOK. Pembelajaran ini akan menjadi dasar
pengetahuan jika saya bertemu dengan pasien serupa sehingga dapat mengarahkan pada
penegakan diagnosis dan KIE yang tepat kepada pasien.
 Analisis
1. Apa pengertian PPOK ?
2. Bagaimana cara mendiagnosis PPOK sesuai kriteria Gold COPD
menggunakan spirometri ?
3. Apa saja tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien PPOK dan Eksaserbasi
?
 Kesimpulan
1. Apa pengertian PPOK ?

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan sebagai kelainan paru heterogen yang
ditandai dengan keluhan respirasi kronik (sesak napas, batuk, produksi dahak) dikarenakan
abnormalitas saluran napas (bronkitis, bronkiolitis) dan/atau alveoli (emfisema) yang
menyebabkan hambatan aliran udara yang persisten dan seringkali progresif.
 Kesimpulan
2. Bagaimana cara mendiagnosis PPOK sesuai kriteria Gold COPD menggunakan spirometri ?

Kriteria spirometri untuk obstruksi aliran udara yang dipilih oleh GOLD tetap menggunakan rasio
FEV1/FVC <0,7 pasca bronkodilator. Kriteria ini sederhana dan tidak bergantung pada nilai rujukan
karena berhubungan dengan variabel yang diukur pada individu yang sama, dan telah digunakan pada
semua uji klinis yang menjadi dasar bukti yang digunakan untuk membuat rekomendasi pengobatan.
Perlu dicatat bahwa penggunaan rasio FEV1/FVC tetap (<0,7) untuk menentukan obstruksi aliran udara
dapat menyebabkan diagnosis PPOK yang berlebihan pada orang tua, dan diagnosis yang kurang tepat
pada orang dewasa muda, terutama pada penyakit ringan, dibandingkan dengan menggunakan batas
akhir berdasarkan nilai batas bawah normal (LLN) untuk FEV1/FVC.
 Kesimpulan
Setelah diagnosis PPOK dipastikan dengan spirometri, penilaian PPOK harus fokus untuk memandu terapi dalam
menentukan empat aspek mendasar berikut :
• Tingkat keparahan keterbatasan aliran udara
• Sifat dan besarnya gejala saat ini
• Riwayat eksaserbasi sedang dan berat sebelumnya
• Adanya dan jenis penyakit lain (multimorbiditas)

Jika rasio FEV1/FVC < 0,7 maka penilaian tingkat keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK didasarkan
pada nilai FEV1 pasca-bronkodilator.
Kesimpulan
3. Apa saja tatalaksana
yang dapat diberikan pada
pasien PPOK dan
Eksaserbasi ?
 Rencana Tindak Lanjut
• Apabila menemukan kasus yang serupa saya akan melakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta menganjurkan pemeriksaan penunjang yang tepat dan lebih detail kemudian
melakukan analisis berdasarkan teori yang sudah saya dapatkan sebelumnya serta
memberikan penatalaksanaan awal sebagai dokter umum nantinya.
 Referensi
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2023
Report). https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
• PDPI. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik): Diagnosis dan. Penatalaksanaan. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI); 2023