Kepaniteraan Klinik Bagian Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate Fakultas Kedokteran Universitas

Khairun Ternate Tahun 2022

Laporan Kasus
PNEUMONIA
 PENDAHULUAN
• Pneumonia adalah infeksi atau peradangan akut di jaringan paru yang disebabkan oleh berbagai
mikroorganisme, seperti bakteri, virus, parasit, jamur, pajanan bahan kimia atau kerusakan fisik paru.
• Pneumonia dapat menyerang siapa aja, seperti anak-anak, remaja, dewasa muda dan lanjut usia,
namun lebih banyak pada balita dan lanjut usia.

Pneumonia menyerang sekitar 450 juta orang setiap tahunnya di dunia.

Angka kejadian lebih sering terjadi di negara berkembang.
Di Indonesia:

• Menurut RISKESDAS tahun 2013,

menunjukkan kecenderungan yang meningkat
untuk prevalensi pneumonia pada semua
umur, dari 2,1% tahun 2007 menjadi 2,7 %
tahun 2013.
• Hasil survei kesehatan rumah tangga tahun
2016 menunjukkan bahwa angka kejadian
pneumonia komunitas di Indonesia mencapai
3,55%.
IDENTIFIKASI KASUS
 Identitas Pasien Anamnesis

Nama : Ny. D.R  Keluhan Utama : Sesak

Jenis Kelamin : Perempuan  Riwayat Penyakit Sekarang :
Usia : 23 tahun o Pasien datang dengan keluhan sesak, kurang lebih dirasakan sudah 2 minggu,
Pekerjaan : Ibu rumah tangga sesak memberat saat malam hari, dan saat tidur dengan posisi telentang.
Alamat : Kayu Merah Diperingan saat tidur dengan posisi kepala lebih tinggi, dan posisi tubuh miring.
Agama : Islam o Keluhan lain berupa : batuk, lebih dari 2 minggu, tidak ada dahak, batuk hilang
Status : Menikah timbul. Terdapat juga keluhan nyeri dada, dirasakan saat pasien batuk lama.
Nomor RM : 415187 Demam hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala,
Tanggal Masuk RS : 26 September 2022 lemas, nafsu makan menurun, penurunan berat badan. Keluhan lainnya yaitu,
Tanggal Keluar RS : 30 September 2022 nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, diperberat saat terlambat makan, dan
Ruang Perawatan : Interna Wanita berkurang saat pasien langsung konsumsi makanan.

 Riwayat Penggunaan Obat : paracetamol, Riwayat Konsumsi OAT

disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu :disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :disangkal

 Riwayat Kebiasaan Sosial :disangkal

 Riwayat Alergi Obat :disangkal

 pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : sakit sedang ● Leher

• Kesadaran : compos mentis (E4M6V5) Trakea : deviasi (-)
• Pembesaran kelenjar : getah bening (-), kelenjer
Tekanan Darah : 108/81 mmHg
• tiroid(-)
Heart Rate : 120x/ menit
• Saturasi oksigen : 98% room air ● Thoraks
• Pernapasan : 24x/menit 1. Paru – paru
• Suhu Badan : 36,7°C Inspeksi : dinding dada simetris
• Berat Badan : 40 kg Palpasi : vocal fremitus kiri dan kanan sama, kesan
• Tinggi Badan : 152 cm normal
• IMT : 16.6 kg/m2 (berat badan kurang) Perkusi : redup pada paru kanan dan paru kiri bawah.
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (+/-), wheezing (-/-)

● Kepala
Kepala : normocephal, rambut hitam dan tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : deviasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Mulut : lidah kotor (-)
Telinga : serumen (-/-) perdarahan (-/-)
 pemeriksaan Fisik

• Thoraks
2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
• Abdomen
Inspeksi : perut datar mengikuti gerak napas, jaringan parut (-)
Auskultasi : bising usus kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (+) di epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani di sembilan region abdomen

• Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), atrofi otot (-)
Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), atrofi otot (-)
Pemeriksaan penunjang Per tanggal 26, September 2022

Hasil Laboratorium Darah Rutin

NILAI
PARAMETER HASIL SATUAN
RUJUKAN Hasil Laboratorium Elektrolit

WBC 14.1 (H) 103/µL 4.0 - 10.0

Parameter Hasil Nilai Rujukan

RBC 3.07 (L) 106/µL 3,76 – 5,70

Natrium 140.30 135-145 mmol/L
HGB 6.6(L) g/dl 12.0 - 18.0

Kalium 2.37 (low) 3.5-5.5 mmol/L

HCT 27.1(L) % 33.5 – 52.0

MCV 88.3 fL 80.0 – 100.0 Klorida 111.01 (high) 98-108 mmol/L

MCH 21.5(L) pg 28.0 - 32.0

MCHC 24.4 g/dL 31.0 - 35.0

PLT 362(H) 103/µL 150 - 350

Pemeriksaan Penunjang Foto Thoraks

Interpretasi:
Terdapat gambaran infiltrat di medial hingga basal
paru kanan, dan konsolidasi di paru kiri.
 Assesment PLanning

• Pneumonia Suspect TB paru • IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

• Dispepsia • injeksi moxyfloxacin per 24 jam
• Hipokalemia • Farmavon 1 ampul /8 jam
• Anemia • Injeksi Omeprazole 40 mg/24jam
• Sucralfat syr 3x1
• Kalium drip dalam NaCl 0.9%
• Transfusi PRC 2 bag.
• Paracetamol drip extra /24 jam
 Follow up hari-1

Follow Up Keluhan :
Hari pertama / IGD sesak dan batuk sudah 2 minggu disertai nyeri dada saat batuk. Pasien juga mengeluhkan demam hilang timbul selama 2
minggu, nyeri ulu hati, nyeri kepala, pusing, lemas, dan kurang nafsu makan.

Pemeriksaan Fisik yang Bermakna:

nadi 120x/ menit, saturasi oksigen 98% room air, frekuensi napas 28x/menit.
terdapat nyeri tekan di epigastrium, dan terdengar suara rhonchi di medial paru kanan

Pemeriksaan Penunjang Bermakna:

Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis, penurunan HGB, dan trombositosis. Pada
pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemi.

Diagnosa kerja: Tatalaksana:

suspek TB Paru • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Dispepsia
• Omeprazole 40 mg/24 jam
Hipokalemi • Farmavon 1 ampul /8 jam
anemia • Farbion drip/extra
• Sucralfat syr 3x1
Follow up hari-1 Ruang Interna Wanita

Follow Up
Hari-1/RIW Keluhan:
sesak, batuk, lendir tidak ada, pasien tidur dengan posisi miring dan kepala lebih tinggi, dan demam .

Pemeriksaan Fisik yang Bermakna:

respirasi rate 28x/menit, suhu badan 37,6’C
perkusi redup di paru kanan bawah dan paru kiri bawah, ditemukan rhonchi di medial paru kanan.

Pemeriksaan Penunjang Bermakna:

Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis, penurunan HGB, dan trombositosis.
Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemi.
Diagnosa kerja: Tatalaksana:
suspek TB Paru • Terapi lanjut IGD
Dispepsia
Hipokalemi
anemia
Follow up hari-2 Ruang Interna Wanita

Follow Up
Hari-2 / RIW Keluhan:
batuk, tidak ada lendir, masih sesak, diperingan dengan berbaring dengan posisi kepala tinggi dan miring.

Pemeriksaan Fisik yang Bermakna:

respirasi rate 26x/menit
perkusi redup di paru kanan bawah dan paru kiri bawah, ditemukan rhonchi di medial paru kanan.

Pemeriksaan Penunjang Bermakna:

Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis, penurunan HGB, dan trombositosis. Pada
pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemi.

Diagnosa kerja: Tatalaksana:

• drip KCL 1 flacon + 100 cc NaCl
suspek TB Paru
0.9%
Hipokalemi • injeksi lansoprazole per 12 jam
anemia • injeksi moxyfloxacin per 24 jam
• transfusi PRC 2 bag
• Saran pemeriksaan TCM dan foto
thoraks
Follow up hari-3 Ruang Interna Wanita

Follow Up
Hari-3 / RIW Keluhan:
batuk berkurang, pasien masih mengeluhkan sesak, diperingan dengan tidur dalam posisi miring dan kepala
tinggi, pasien juga mengeluhkan demam.
Pemeriksaan Fisik yang Bermakna:
respirasi rate 25x/menit, suhu badan 37.6’C
perkusi redup di paru kanan bawah dan paru kiri bawah, tidak lagi ditemukan rhonchi di paru kanan
Pemeriksaan Penunjang Bermakna:
Hasil pemeriksaan penunjang foto thorax yang bermakna ialah terdapat konsolidasi di paru
kiri, dan infiltrat di perihilar kanan.
Diagnosa kerja: Tatalaksana:
Pneumonia suspek TB Paru • Moxyfloxacin /24 jam
• lansoprazole injeksi /12 jam
Hipokalemi
• Paracetamol drip extra
anemia • Transfusi PRC bag ke-1
• Saran pemeriksaan TCM
Follow up hari-4 Ruang Interna Wanita

Follow Up
Hari-4 / RIW Keluhan:
keluhan batuk berkurang, sesak berkurang.

Pemeriksaan Fisik yang Bermakna:

perkusi redup di paru kanan bawah dan paru kiri bawah, tidak lagi ditemukan rhonchi di paru kanan

Pemeriksaan Penunjang Bermakna:

Hasil pemeriksaan penunjang foto thorax yang bermakna ialah terdapat konsolidasi di paru
kiri, dan infiltrat di perihilar kanan.
Diagnosa kerja: Tatalaksana:
Pneumonia suspek TB Paru • Drip moxyfloxacin /24 jam
• Transfusi PRC bag ke-2.
anemia
• Saran pemeriksaan TCM

Tanggal 30 September 2022 pasien pulang atas permintaan sendiri (APS), karena
merasa sudah membaik dibandingkan hari sebelumnya.
PEMBAHASAN
Dasar Penegakan Diagnosa

Anamnesis yang didapat:

keluhan batuk, lebih dari 2 minggu, tidak ada dahak, batuk hilang timbul. Batuk diikuti dengan sesak
diperingan saat tidur dengan posisi kepala lebih tinggi, dan posisi tubuh miring. Terdapat juga keluhan
nyeri dada, dirasakan saat pasien batuk lama. Demam hilang timbul sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, dan pasien merasakan lemas, nyeri kepala, nafsu makan menurun, penurunan berat badan.

Pneumonia TB Paru

Sebagaimana pada penelitian mengenai Profil Sebagaimana pada penelitian mengenai

Pasien Pneumonia Komunitas Di Rumah Sakit
Umum Daerah Cengkareng didapatkan pasien
dengan gejala batuk sebanyak 75 pasien (77,3%),
demam 19 pasien (19,6%), nyeri dada 21 pasien
(21,6%).
Berdasarkan teori, dikutip dari Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, pada pasien pneumonia terdapat
tanda dan gejala berupa batuk baik produktif
ataupun nonproduktif, demam, nyeri dada karena
pleuritis, dan sesak.
Distribusi Spesies Jamur dan Profil Gejala Klinis
Yang Terdapat Pada Pasien Tuberkulosis Paru
Dengan BTA Negatif Dan Kaitannya Dengan Risiko
Aspergillosis Paru Kronik, didapatkan pasien
dengan TB paru memiliki gejala klinis batuk 62
orang (24,31%), lemas 54 orang (21,17%),
turunnya berat badan 45 orang (17.65%), nyeri
dada 27 orang (10,6%), sesak 20 orang (7,8%),
hemoptisis 8 orang (3,14%).
Dasar Penegakan Diagnosa

TB Paru

Berdasarkan teori, dikutip dari Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, gejala klinis TB paru antara lain,
batuk lebih dari 2 minggu, sifat batuk dimulai dari
batuk kering (non-produktif) kemudian setelah
timbul peradangan berubah menjadi produktif.
Pada keadaan lebih lanjut batuk bisa disertai
darah, demam yang hilang timbul, nafsu makan
menurun, penurunan berat badan, dan malaise.
Dasar Penegakan Diagnosa
Pemeriksaan Fisik yang didapat:
Pasien tampak kurus, demam, takipnea, perkusi redup pada paru kanan dan paru kiri bawah, dan
auskultasi didapatkan suara napas tambahan berupa ronki.

Pneumonia
Sebagaimana pada penelitian mengenai Profil
Pasien Pneumonia Komunitas Di Rumah Sakit
Umum Daerah Cengkareng didapatkan hasil
pemeriksaan fisik berupa takipnea 68 pasien
(70,1%), takikardi 16 pasien (16.5%), dan
auskultasi suara napas ronkhi sebanyak 46 pasien
(47.4%).
Berdasarkan teori, pada pasien pneumonia
didapatkan takipneu, kenaikan atau penurunan
taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan
pleura, suara pernafasan vesikuler ataupun
bronkial dengan suara napas tambahan ronkhi.
TB Paru
Sebagaimana pada penelitian Profil Pasien
Tuberkulosis Paru Di Poliklinik Paru RSUP Prof.
Dr. R.D. Kandou Manado didapatkan hasil
pemeriksaan fisik dispneu 16 pasien(30,8%),
demam 12 pasien (23,1%), dan penurunan berat
badan 23 pasien (44,2%).(9)
Berdasarkan teori, dikutip dari Buku Ajar IPD,
pemeriksaan fisik pada TB paru akan ditemukan
gejalaberupa pasien terlihat kurus atau berat
badan menurun, suhu badan subfebris. Bila
dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka
didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi
suara napas bronkial, disertai dengan suara napas
tambahan berupa ronki basah kasar dan nyaring.
Dasar Penegakan Diagnosa
Pemeriksaan penunjang yang didapat:
CBC: leukosit sejumlah 14.1 103/µL (leukositosis)
foto thoraks: gambaran konsolidasi pada paru kiri, dan infiltrat pada perihilar kanan.

Pneumonia TB Paru
Sebagaimana pada penelitian mengenai Profil Sebagaimana pada penelitian mengenai Profil
Pasien Pneumonia Komunitas Di Rumah Sakit Leukosit Pasien TB Paru di Rumah Sakit Paru
Umum Daerah Cengkareng didapatkan hasil Yogyakarta didapatkan hasil leukositosis pada
pemeriksaan laboratorium leukositosis 61 pasien 44,34% pasien.
(62,9%). Hasil foto thoraks didapatkan sebanyak Pada pemeriksaan radiologi, lokasi lesi TB
71 pasien (73,2%) terdapat gambaran infiltrat. umumnya di daerah apeks paru, tetapi dapat juga
Berdasarkan teori, Pada pemeriksaan labolatorium mengenai lobus bawah atau didaerah hilus
terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya menyerupai tumor paru. Pada kavitas
lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai bayangannya dapat berupa cincin yang mula-mula
30.000/ul. berdinding tipis, lama-lama dinding jadi sklerotik
Foto toraks (PA/lateral) dapat berupa infiltrat dan terlihat menebal. Gambaran lain yang sering
sampai konsolidasi dengan gambaran "air menyertai adalah penebalan pleura,
bronchogram". perselubungan cairan di bagian bawah paru,
bayangan hitam radiolusen di pinggiran paru.
Dasar Penegakan Diagnosa

Hipokalemi

Penegakan diagnosa hipokalemia didapatkan dari hasil pemeriksaan elektrolit dengan kadar Kalium
2.37 mmol/L dimana nilai normal dari kalium dalam tubuh adalah 3.5-5.5 mmol/L. kemudian dilakukan
perhitungan koreksi kalium dengan rumus:
  
4 – K x BB x 0.3

Dalam hal ini, kadar Kalium pasien adalah 2.37 mmol/L, dengan berat badan 40 Kg, maka dengan
penggunaan rumus diatas, didapatkan hasil koreksi Kalium pasien adalah 19.56 mEq.

Berdasarkan kadar konsentrasi kalium, maka hipokalemia diklasifikasikan sebagai, hipokalemia ringan
(3 ̶ 3,5 mEq/L), hipokalemia sedang (2,5–3 mEq/L) dan hipokalemia berat (<2,5 mEq/L). Pada
hipokalemia ringan biasanya tanpa gejala, manifestasi klinis pada hipokalemia berat lebih jelas dan
penanganan harus segera dikerjakan karena komplikasi lebih lanjut akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
Dasar Penegakan Diagnosa

Anemia

Penegakan diagnosa Anemia didapatkan dari hasil anamnesa pasien mengeluhkan lemas, kemudian
pada pemeriksaan penunjang Complete Blood Count (CBC) didapatkan kadar hemoglobin pasien 6.6 g/dL
dengan nilai normal hemoglobin adalah 12.0-18.0 g/dL.
Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g/dL pada pria dan di bawah 12
g/dL pada wanita. Gejala anemia disebabkan oleh berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan, atau adanya
hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut dan masif). Pasokan oksigen dapat dipertahankan
pada keadaan istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut jantung dan
curah jantung pada kadar Hb mencapai 5 g/dL.
Dasar Pemberian Terapi

Dasar Pemberian Moxyfloxacin

Terapi yang diberikan berupa moxyfloxacin injeksi per 24 jam. Moxyfloxacin dan Levofloksasin disebut
sebagai respiratory quinolones karena mempunyai daya anti bakteri yang cukup baik terhadap bakteri gram
positif dan gram negatif serta kuman atipik penyebab infeksi saluran nafas bawah termasuk pneumonia.
Penatalaksanaan terapi mengacu pada pneumonia komuniti karena pasien masuk rawat inap
terdiagnosa pneumonia atau suspect pneumonia. Berdasarkan Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
di Indonesia dari PDPI untuk pneumonia komuniti (PDPI, 2014) dan Infectious Diseases Sociaty of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults (IDSA/ATS, 2007), penatalaksaan pasien pneumonia komuniti rawat inap non ICU,
diberikan fluorokuinolon, atau kombinasi betalaktam dengan makrolid.
Dasar Pemberian Terapi

Dasar Pemberian Paracetamol

Terapi yang diberikan berupa drip per 24 jam. Asetaminofen (paraetamol merupakan metabolit fenasetin
dengan efek antipiretik yang sama. Efek antipiretik ditimbulkan oleh gugus amino-benzen. Parasetamol
diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam
waktu ½ jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam.

Dasar Pemberian bromheksin HCl

Terapi yang diberikan berupa Farmavon 1 ampul per 8 jam. Farmavon berisi bromheksin HCl termasuk
dalam golongan mukolitik. Golongan Mukolitik ialah obat yang dapat mengencerkan sekret saluran napas
dengan jalan memecah mukoprotein dan mukopolisakarida dari sputum.
Dasar Pemberian Terapi

Dasar Pemberian KCL

Terapi yang diberikan berupa Kalium Clorida (KCl) dilarutkan dengan 100 cc NaCl 0.9%. kalium
klodrida dapat diberikan secara intravena, atau sebagai tambahan terapi oral pada pasien dengan
hipokalemia simtomatik berat. Pada sebagian besar pasien, kalium intravena diberikan sebagai tambahan
cairan infus dengan konsentrasi 20-40 mEq per liter cairan lewat vena perifer.

Dasar Pemberian Transfusi PRC

Terapi yang diberikan yaitu transfusi PRC 2 bag. Pada pasien anemia dengan kadar hemoglobin kurang
dari 7 g/dL diindikasikan untuk melakukan transfusi darah. Packed Red Cell (PRC) adalah suatu konsentrat
eritrosit yang berasal dari sentrifugasi whole blood. Setiap unit PRC mempunyai volume kira-kira 128-240
ml, tergantung volume kadar hemoglobin donor dan proses separasi komponen awal.