LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU MILIER

Disusun oleh: dr. Efri Handriansyah
Pembimbing: dr. Kiki Widyastuti, Sp.P, M.Kes
Pendamping: dr. Vivin J. Susilo
dr. H. Ahmad Fauzi, MPH
Pendahuluan

Tuberkulosis (TB)

Salah satu masalah kesehatan

masyarakat di dunia
Upaya penanggulangan TB sejak
tahun 1995
Menurut laporan WHO tahun
2015, ditingkat global diperkirakan
9,6 juta kasus TB baru

Jumlah kasus TB di Indonesia

menurut WHO 2015, diperkirakan
ada 1 juta kasus TB baru pertahun
 Menurut laporan WHO tahun 2015, Indonesia sudah berhasil
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB di tahun 2015 jika
dibandingkan dengan tahun 1990. Angka prevalensi TB yang pada tahun
1990 sebesar > 900 per 100.000 penduduk, pada tahun 2015 menjadi
647 per 100.000 penduduk.
 Laporan Kasus
IDENTIFIKASI
• Nama : Ny. A
• Tanggal Lahir : 03 Desember 1940
• Usia : 75 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Kewarganegaraan : Indonesia
• Agama : Islam
• Alamat : Desa Darmo, Lawang Kidul, Muara Enim
• Tanggal MRS : 18 November 2019
• Nomor RM : 269770
Keluhan Utama:
• Sesak napas yang makin memberat sejak 3 hari SMRS.
 
Keluhan Tambahan:
• Batuk tidak berdahak, demam dan keringat pada saat sore menjelang
malam hari, penurunan berat badan, nafsu makan berkurang.
Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 bulan SMRS pasien mengeluh batuk tidak berdahak, batuk setiap hari,
demam (+) dan keringat (+) malam hari sejak 1 bulan SMRS, badan terasa
lemas (+), pasien tidak nafsu makan dan merasa berat badannya menurun.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

± 2 minggu SMRS pasien mengeluh mulai sesak, keluhan batuk semakin

mengganggu, pasien tidak nafsu makan, berat badan menurun, pasien
lemas dan hanya berbaring di kasur.

± 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak semakin memberat dan keluarga

membawa pasien ke IGD RSUD H.M. Rabain, Muara Enim.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat alergi/asthma/rhinitis
disangkal
• Riwayat kencing manis di sangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Riwayat keluhan yang sama di
keluarga disangkal
• Riwayat anggota keluarga
mengonsumsi OAT atau obat yang
dikonsumsi ± 6 bulan atau obat
yang membuat kencing berwarna
merah disangkal
• Riwayat kencing manis dan darah
tinggi disangkal
Riwayat Kontak
• Riwayat kontak dengan orang yang memiliki keluhan atau penyakit yang
sama disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis
• Tekanan darah : 130/80 mmhg
• Nadi : 95 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
• Pernafasan : 28 kali/menit, reguler
• Suhu : 37,4oC
• Tinggi Badan : 155 cm
• Berat Badan : 26 kg
• IMT : 12,72 kg/m2 (Berat badan kurang)
Keadaan Spesifik
Kepala : Normosefali, ekspresi wajar, rambut mudah
rontok(-).Deformitas (-).
• Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+),
diameter 3mm/3mm
• Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-/-).
• Telinga : MAE lapang, selaput pendengaran tidak ada kelainan.
• Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1.
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-), struma (-).
Thorax: Simetris, retraksi dinding
dada (-), iga gambang (+).
• Paru:
Inspeksi: Simetris, retraksi (-)
Palpasi: Stem fremitus kanan =
kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-).
Perkusi: sonor, batas paru hepar
ICS VI, batas paru lambung ICS VII.
Auskultasi: Suara napas vesikuler
(+/+) normal, ronkhi (+/+),
wheezing (-/-)
• Jantung:
Inspeksi: Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi: Iktus kordis tidak
teraba
Perkusi: Batas jantung
normal
Auskultasi: HR: 88
kali/menit, BJ I-II (+) reguler,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
• Inspeksi: Cekung
• Palpasi: Lemas, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi: Timpani, shifting dullness (-).
• Auskultasi: Bising usus (+) normal, 5 kali/menit 

Kulit: Normal
Genitalia: Tidak diperiksa
Ekstremitas: Akral hangat, crt < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (18 November 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 12,3
RBC 4,13
WBC 7,14
Hematokrit 32,7
Trombosit 156
MCV 89,2
MCH 27,7
MCHC 32,4
Hitung jenis leukosit
Basofil 0,1
Eosinofil 0,1
Netrofil 82,1
Limfosit 9,9
Monosit 7,8
Kimia Klinik
BSS 91
Cholestrol total 135
Asam urat 6,1
Ureum 10
Creatinin 1,6
Protein total 5,4
Albumin 3,6
Globulin 1,8
SGOT 29
SGPT 13
Foto Thorax (18 November 2019)

• CTR <50%, bentuk jantung

normal.
• Trakhea di tengah,
mediastinum superior
tidak melebar.
• Sinus lancip, diafragma
normal.
• Pulmo: Kedua hillus tidak
melebar, corakan
bronkovaskular
meningkat, tampak
gambaran nodular milier
diseluruh lapang paru.
• Tulang-tulang dan
jaringan lunak baik.
Kesan: TB Paru Milier
DIAGNOSIS KERJA
• Tuberkulosis Paru Milier kasus baru
 
DIAGNOSIS BANDING
• Pneumonia
• Kanker paru
• Metastase paru
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi •  
Farmakologi
• Istirahat • O2 3L/m nasal canule
• Diet TKTP (Tinggi Karbohidrat • IVFD RL: Aminofluid 2:1 gtt 20
Tinggi Protein) kali/menit
• Inj metilprednisolon 62,5/12 jam
• Edukasi ( cara batuk, gizi,
konsumsi obat TB secara rutin, • Inj Ceftriaxone 2 gr/24 jam
efek samping obat)  • Inj Bromhexin HCL 2mg/12 jam
• Inj Omeprazole 40mg/12 jam
• Nebulisasi Combivent/8 jam
• Pro TB4 1x1 tablet
• Vitamin B6 2x1 tablet
• Konsul Gizi
Diagnostik
• Cek sputum TCM
• Konsul bagian mata
• Cek HIV
• Cek sputum mikrobiologi (kultur dan resistensi)
 Tinjauan Pustaka

DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
tuberculosis.
 Etiologi
Sangat peka
Mycobacterium Tuberculosis adalah penyebab utama penyakit
tuberkulosis pada manusia. Secara umum sifat kuman
terhadap panas,
Mycobacterium tuberculosis antara lain adalah sebagai berikut: sinar matahari
dan sinar ultra
violet, Paparan
langsung ultra
Bersifat tahan asam dalam perwanraan Tahan terhadap violet, sebagian
dengan metode Ziehl Neelsen, berbentuk suhu rendah antara besar kuman akan
batang berwarna merah dalam pemeriksaan 4°C sampai minus mati dalam waktu
dibawah mikroskop. 70°C. beberapa menit.
Dalam dahak
pada suhu antara
Media khusus 30-37°C akan mati
Berbentuk batang untuk biakan, dalam waktu
dengan panjang 1- Kuman dapat lebih kurang 1
10 mikron, lebar 0,2
antara lain bersifat dorman.
Lowenstein minggu.
– 0,6 mikron.
Jensen, Ogawa.
Epidemiologi
 Jumlah kasus TB di Indonesia
menurut Laporan WHO tahun
Menurut laporan WHO tahun
2015, diperkirakan ada 1 juta
2015, ditingkat global
kasus TB baru pertahun (399 per
diperkirakan 9,6 juta kasus TB
100.000 penduduk) dengan
baru dengan 3,2 juta
100.000 kematian pertahun (41
per 100.000 penduduk).
Patogenesis
Kalender perjalanan penyakit TB Primer
Manifestasi Klinis
• Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2 minggu
atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak
bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Pada pasien dengan
HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TB yang khas,
sehingga gejala batuk tidak harus selalu selama 2 minggu atau lebih.
Diagnosis
Diagnosis TB ditetapkan berdasarkan keluhan, hasil anamnesis, pemeriksaan
klinis, pemeriksaan labotarorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. kontak
erat dengan pasien TB, tinggal di daerah padat penduduk, wilayah kumuh,
daerah pengungsian, dan orang yang bekerja dengan bahan kimia yang
berrisiko menimbulkan paparan infeksi paru.

Keluhan dan hasil anamnesis :Keluhan
yang disampaikan pasien, serta
wawancara rinci berdasar keluhan
pasien. Pemeriksaan klinis berdasarkan
gejala dan tanda TB
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan histopatologi pada kasus
yang dicurigai TB ekstraparu.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan dahak Sewaktu-Pagi (SP).
Pemeriksaan tes cepat molekuler
dengan metode Xpert MTB/RIF
Pemeriksaan Biakan dengan media
padat (Lowenstein-Jensen)
Pemeriksaan uji kepekaan obat
Pemeriksaan serologis Sampai saat ini
belum direkomendasikan.
Alur diagnosis TB dan TB Resistan Obat di Indonesia

C:\Users\Samsung\Desktop\Alur diagnosis TB da
n TB Resistan Obat di Indonesia.docx
Penatalaksanaan

Tujuan Pengobatan TB adalah:

• Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta
kualitas hidup.
• Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk
selanjutnya. 3) Mencegah terjadinya kekambuhan TB.
• Menurunkan risiko penularan TB.
• Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat.
Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
OAT Lini Pertama
Jenis Sifat Efek Samping
Isoniazid Bakterisidal Neuropati perifer (Gangguan saraf tepi),
(H) psikosis toksik, gangguan fungsi hati, kejang.

Rifampisin Bakterisidal Flu syndrome(gejala influenza berat), gangguan

(R) gastrointestinal, urine berwarna merah,
gangguan fungsi hati, trombositopeni, demam,
skin rash, sesak nafas, anemia hemolitik.

Pirazinamid Bakterisidal Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi

(Z) hati, gout arthritis.

Streptomisin Bakterisidal Nyeri ditempat suntikan, gangguan

(S) keseimbangan dan pendengaran, renjatan
anafilaktik, anemia, agranulositosis,
trombositopeni.

Etambutol Bakteriostatik Gangguan penglihatan, buta warna, neuritis

(E) perifer (Gangguan saraf tepi).
OAT Lini Kedua

Grup Golongan Jenis Obat

A Florokuinolon  Levofloksasin (Lfx)

 Moksifloksasin (Mfx)
 Gatifloksasin (Gfx)*

B OAT suntik lini kedua  Kanamisin (Km)

 Amikasin (Am)*
 Kapreomisin (Cm)
Streptomisin (S)**

     
C OAT oral lini kedua  Etionamid (Eto)/Protionamid (Pto)*
 Sikloserin (Cs) /Terizidon (Trd)*
 Clofazimin (Cfz)
 Linezolid (Lzd)
D D1 OAT lini pertama  Pirazinamid (Z)
 Etambutol (E)
 Isoniazid (H) dosis tinggi

D2 OAT baru  Bedaquiline (Bdq)

 Delamanid (Dlm)*
 Pretonamid(PA-824)*

D3 OAT tambahan  Asam para aminosalisilat

(PAS)
 Imipenemsilastatin
(Ipm)*
 Meropenem (Mpm)*
 Amoksilin clavulanat
(Amx-Clv)*
 Thioasetazon (T)*
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan yang digunakan
adalah;
• Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR).
• Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.
• Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR.
• Paduan OAT untuk pasien TB Resistan Obat: terdiri dari OAT lini ke-
2 yaitu Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamide,
Sikloserin, Moksifloksasin, PAS, Bedaquilin, Clofazimin, Linezolid,
Delamanid dan obat TB baru lainnya serta OAT lini-1, yaitu
pirazinamid and etambutol.
Dosis rekomendasi OAT Lini pertama untuk dewasa

Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 (2(HRZE)/4(HR)3)

Kategori-1: Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
– Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
– Pasien TB paru terdiagnosis klinis.
– Pasien TB ekstra paru.
Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)}
Kategori -2 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah
diobati sebelumnya (pengobatan ulang) yaitu:
• Pasien kambuh.
• Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1
sebelumnya.
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).
Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis
TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan
dosis 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan
(tappering off) selama 2-6 minggu.
Evaluasi Hasil Pengobatan
Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi
pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi
radiologis, dan pemeriksaan LED.
Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah 1 bulan untuk
evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks biasanya
menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur menghilang dalam 5-10
minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan.
 Analisa Kasus

Diagnosis
ditegakkan Pada pemeriksaan fisik
Pasien a.n Ny. didapatkan ronkhi
berdasarkan hasil Hasil pemeriksaan tes
A/Perempuan/75 pada paru kanan dan
anamnesis adanya cepat molekuler
tahun dengan kiri. Foto toraks
riwayat batuk tidak didapatkan hasil
diagnosis TB Paru tampak gambaran
terdeteksi
berdahak sejak 1 nodular millier di
Milier terkonfirmasi mycobacterium
bulan smrs, demam seluruh lapang paru
bakteriologis kasus tuberkulosis.
dan keringat malam kanan dan kiri, kesan
baru,
hari, dan penurunan TB paru milier.
berat badan.
Terjadinya TB milier di pengaruhi oleh
dua faktor, yaitu jumlah dan virulensi
kuman Mycobacterium tuberculosis
dan status imunologis pasien (non
spesifik dan spesifik). Beberapa
kondisi yang menurunkan sistem imun
juga dapat memudahkan timbulnya
TB milier, seperti infeksi HIV,
malnutrisi, infeksi morbili, pertusis,
diabetes melitus, gagal ginjal,
keganasan, dan penggunaan
kortikosteroid jangka lama.
 Penatalaksanaan medikamentosa TB
milier adalah pemberian 4 macam obat
anti-TB selama 2 bulan pertama,
dilanjutkan dengan isoniazid dan
rifampicin selama 4 bulan sesuai dengan
perkembangan klinis.
Kortikosteroid (prednisone) diberikan
pada TB milier, meningitis TB,
perikarditis TB, efusi pleura, dan
peritonitis TB.

Pemberian vitamin B6 dimaksudkan

untuk mencegah efek samping INH
Pada kasus ini telah sesuai dalam
berupa neuritis perifer yang timbul
tatalaksana tb paru milier.
akibat inhibisi kompetitif pada
metabolisme piridoksin.
 Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat.
Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3 minggu
pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan
peningkatan berat badan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi.

Evaluasi pengobatan dilakukan dengan

beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, Evaluasi radiologis pada pasien TB milier
evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. perlu diulang setelah 1 bulan untuk
Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi evaluasi hasil pengobatan.
klinis.

Gambaran milier pada foto toraks

biasanya menghilang dalam 1 bulan,
kadang-kadang berangsur menghilang
dalam 5-10 minggu,
TERIMA KASIH