BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. B.U
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Jl. Panca Usaha No. 0575 RT 54/12 5 Ulu
Agama : Islam
MRS Tanggal : 24 Maret 2017

1.2 ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan secara
tiba-tiba.
Sejak ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
beraktivitas, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan
lengan kanan yang disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita merasa
sakit kepala, mual dan muntah. Saat serangan kejang dan gangguan rasa pada sisi
yang lemah tidak ada. Pada saat serangan penderita tidak mengeluh jantung
berdebar-debar dan tidak disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai kanan dan
lengan kanan sama berat. Sehari-hari penderita menggunakan tangan kanan.
Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya, baik secara lisan, tulisan maupun
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan,
maupun isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada.
Riwayat hipertensi disangkal, tetapi riwayat hipertensi pada orang tua ada ,
riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit jantung disangkal, riwayat trauma
disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.

1
 2

1.3 PEMERIKSAAN (Tanggal 24 Maret 2017 Pukul 13.00 wib)

Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E2M4V2 Jantung : HR: 91 x/menit. BJ 1-II normal, gallop (-),
murmur (-)
Gizi : cukup Paru-paru : Vesikuler (-), wheezing (-), ronkhi (+)
Suhu Badan : 37,5ºC Hepar : Tidak teraba
Nadi : 91 x/m Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 27 x/m Anggota Gerak : Akral hangat, edema (-)
TD : 130/80 mmHg Genitalia : Tidak diperiksa
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Datar
Perhatian : Tidak Ada Kontak Psikis : Tidak Ada

Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk : Brachiocephaly
Ukuran : Normocephaly
Simetris : Simetris

B. LEHER
Sikap : Wajar Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak melebar

C. SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Anosmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
 3

Hyposmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Parosmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

N.Opticus Kanan Kiri

Visus : belum dapat dinilai belum dapat dinilai
Campus visi

- Anopsia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

- Hemianopsia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Fundus Oculi
- Papil edema : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Celah mata : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Ptosis : tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : tidak ada tidak ada
- Exophtalmus : tidak ada tidak ada
- Enophtalmus : tidak ada tidak ada
- Deviation conjugae : tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata : normal normal
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokor/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : normal normal
 4

- Refleks cahaya
- Langsung : Positif Positif
- Konsensuil : Positif Positif
- Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robertson : belum bisa dinilai belum bisa dinilai

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit : belum bisa dinilai belum bisa dinilai
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Sensorik
- Dahi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Pipi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Dagu : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi : simetris simetris
- Menutup mata : Positif Positif
- Menunjukkan gigi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Lipatan nasolabialis : Datar Datar
- Bentuk Muka
• Istirahat : Tidak simetris Tidak simetris
• Berbicara/bersiul Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 5

Chvostek’s sign : Tidak ada Tidak ada

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Detik arloji : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus pharingeus : Lurus
Uvula : Ditengah
Gangguan menelan : Positif
Suara serak/sengau : Belum bisa dinilai
Denyut jantung : Reguler
Refleks
- Muntah : Tidak diperiksa
- Batuk : Tidak diperiksa
- Okulokardiak : Tidak diperiksa
- Sinus karotikus: Tidak diperiksa
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Memutar kepala : Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah : deviasi ke kanan
Fasikulasi : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Disartria : tidak ada
 6

D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak diperiksa
Scoliosis : Tidak diperiksa
Lordosis : Tidak diperiksa
Gibbus : Tidak diperiksa
Deformitas : Tidak diperiksa
Tumor : Tidak diperiksa
Meningocele : Tidak diperiksa
Hematoma : Tidak diperiksa
Nyeri ketok : Tidak diperiksa

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps: Hiperefleks Normal
- Periost radius : Hiperefleks Normal
- Periost ulna : Hiperefleks Normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutofik Eutofik
 7

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Kurang Cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus : Negatif Negatif
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
- Atas : tidak diperiksa
- Tengah : tidak diperiksa
- Bawah : tidak diperiksa
- Tropik : tidak diperiksa

SENSORIK
Tidak ada kelainan
 8

F. GAMBAR

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 1 Kekuatan : 1
Refleks fisiologis : Refleks fisiologis :
Hiperefleks Hiperefleks

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 1 Kekuatan : 1
Refleks patologis : Refleks patologis :
Babinsky (-) Babinsky (-)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaeffer (-) Schaeffer (-)
Rossolimo (-) Keterangan: Hemiparese dextra tipe spastik Rossolimo (-)
Mendel Bechterew Mendel Bechterew
(-) (-)

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : Tidak ada
Kernig : Tidak ada Tidak ada
Lasseque : Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
- Neck : Tidak ada Tidak ada
- Cheek : Tidak ada Tidak ada
- Symphisis : Tidak ada Tidak ada
- Leg I : Tidak ada Tidak ada
- Leg II : Tidak ada Tidak ada
 9

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia : Tidak diperiksa Romberg : Tidak diperiksa
Hemiplegic : Tidak diperiksa Dysmetri :
Scissor : Tidak diperiksa - Jari-jari : Tidak diperiksa
Propulsion : Tidak diperiksa - Jari hidung : Tidak diperiksa
Histeric : Tidak diperiksa - Tumit-tumit : Tidak diperiksa
Limping : Tidak diperiksa - Dysdiadochokinesia : Tidak diperiksa
Steppage : Tidak diperiksa - Trunk Ataxia : Tidak diperiksa
Astasia-abasia : Tidak diperiksa - Limb Ataxia : Tidak diperiksa

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Belum bisa dinilai
Defekasi : Belum bisa dinilai
Ereks : Tidak diperiksa
K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
 10

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,9 g/dl 12-14
Hematokrit 41 % 37- 43
Leukosit 8.000 /ul 5000-10000
Trombosit 390.000 /ul 150.000-400.000
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 1 % 1-3
 Batang 2 % 2-6
 Segmen 64 % 50-70
 Limfosit 25 % 20-40
 Monosit 28 % 2-8

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 86 mg/dl <180
Trigliserida 105 mg/dl <200
Kolesterol total 228 mg/dl <200
Ureum 34 mg/dl 20-40
Creatinine 1,07 mg/dl 0,6-1,1
Kolesterol LDL 153 mg/dl <130
Kolesterol HDL 54 mg/dl >65

Urine : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
 11

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa, normal
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa

Kesan: Gambaran ICH pada nukleus lentiformis kiri, korona radiata kiri.
Ukuran potongan axial 4,3x2,8 cm dengan perifokal edema cerebri. Tak
tampak deviasi midline.
 12

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan secara
tiba-tiba yang.
Sejak ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
beraktivitas, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan
lengan kanan yang disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita merasa
sakit kepala, mual dan muntah. Saat serangan kejang dan gangguan rasa pada sisi
yang lemah tidak ada. Pada saat serangan penderita tidak mengeluh jantung
berdebar-debar dan tidak disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai kanan dan
lengan kanan sama berat. Sehari-hari penderita menggunakan tangan kanan.
Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya, baik secara lisan, tulisan
maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain baik secara lisan,
tulisan, maupun isyarat. Mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada.
Riwayat hipertensi disangkal, tetapi riwayat hipertensi pada orang tua ada ,
riwayat kencing manis disangkal, riwayat sakit jantung disangkal, riwayat trauma
disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN
Kesadaran: E2M4V2

STATUS PSIKIATRIKUS:
Sikap: Kooperatif Ekspresi muka: Datar

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Pupil:
Midriasi/Miosis: normal
 13

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan: Kurang Cukup
Kekuatan: 1 5
Tonus: eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps: Hiperefleks Normal
- Periost radius : Hiperefleks Normal
- Periost ulna : Hiperefleks Normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutofik Eutofik

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan: Kurang Cukup
Kekuatan: 1 5
Tonus: eutoni eutoni

Refleks fisiologis Kanan Kiri

- KPR : normal Normal
- APR : normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
 14

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese dextra tipe spastik + Parese nervus VII

dextra tipe sentral + parese nervus XII
DIAGNOSA TOPIK :Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Stroke hemoragik

V. PENGOBATAN
• IVFD NaCl 0,9 % gtt. 20 x/menit
• O2 5L/menit
• IVFD NaCl 100 cc + 2 amp. Nicardipine gtt. 10x/menit (titrasi maksimal gtt
40x/menit target sistole 140 mmHg
• Injeksi citicoline 2x500 mg (iv)
• Injeksi ranitidin 2x1 amp (iv)
• Injeksi asam traneksamat 3x1 g (iv)
• Neurodex 1x1 tab
• Valsartan 1 x 160 mg oral
• Amlodipin 1x10 mg oral
• Elevasi kepala 30o
• Manitol loading dose 250 cc habis dalam 30 menit dan selanjutnya 4 x 125
cc habis dalam 30 menit
• Rontgen thorax
• Ct scan

VI. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad sanasionam : dubia ad malam
 15

1.7 DISKUSI KASUS

DIAGNOSA BANDING
I. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di cortex hemisferium cerebri sinistra Pada penderita ditemukan gejala:
- Defisit motorik - Hemiparese dextra tipe spastik
- Gejala iritatif - Tidak ada kejang pada sisi yang
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) lemah
- Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah - Kelemahan tungkai sama berat
- Tidak ada kelainan
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan
2) Lesi di subcortex hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:
dextra - Hemiparese dextra tipe spastik
- Ada gejala defisit motorik - Tidak ada afasia motorik
- Ada afasia motorik subkortikal subkortikal
* Jadi, kemungkinan lesi di subkortex hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan
3) Lesi di capsula interna hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:
cerebri dextra - Hemiparese dextra tipe spastik
- Ada hemiparese/hemiplegia tipikal - Kelemahan tungkai sama berat
- Parese N. VII - ada parese nervus VII dan XII
- Parese N. XII
- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
- Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah
* Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra
 16

II. Diagnosis Banding Etiologi

1) Trombosis Cerebri Pada penderita ditemukan gejala
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas
*Jadi, kemungkinan etiologi trombus cerebri dapat disingkirkan
2) Emboli Cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran < 30
- Ada atrial fibrilasi menit
- Terjadi saat aktifitas - Tidak ada atrial fibrilasi
- terjadi saat aktivitas
*Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan
3) Hemorrhagic Cerebri
- Kehilangan kesadaran > 30 menit Pada penderita ditemukan gejala :
- Terjadi saat aktivitas - Ada kehilangan kesadaran > 30
- Didahului sakit kepala, mual dan menit
atau tanpa muntah - Ada terdapat sakit kepala mual dan
- Riwayat Hipertensi muntah
*Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic cerebri
 17

1.8 LEMBAR FOLLOW UP

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
25-3-2017 pukul Keluhan: tidak ada • IVFD NaCl 0,9 % gtt.
06.60 Status Generalis 20 x/menit
• Kesadaran : E4M6V1 • IVFD NaCl 100 cc + 2
• TD : 150/90 mmHg amp. Nicardipine gtt.
• HR : 80 x/menit 5x/menit (titrasi

• RR : 28 x/menit maksimal gtt 40x/menit

• Temp : 37,1oC • valsartan 1x160 mg

Nervi Cranialis tab/oral

N.VII: dahi simetris, menutup mata positif, • Amlodipin 1x60 mg

sudut nasolabialis asimetris, dan sudut tab/oral.
mulut kanan tertinggal • Calnex 3x1 gr IV
N. XII: deviasi lidah ke kanan • Elevasi kepala 30o
Columna Vertebralis: tidak diperiksa • Anjurkan pasien untuk
latihan aktif
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Hiperefleks Normal
- P. Ulna : Hiperefleks Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
 18

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N
VII dextra tipe sentral + parese N XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
 19

sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri
27-3-2017/ Keluhan: batuk • IVFD RL gtt. 20 x/menit
06.00 WIB Status Generalis • Injeksi citicoline 2x500
• Kesadaran : E4M6V5 mg (iv)
• TD : 140/90 mmHg • Injeksi ranitidin 2x50
• HR : 82 x/menit mg (iv)
• RR : 24 x/menit • Injeksi asam traneksamat
• Temp : 36,7oC 3x500 mg (iv)
Status Neurologikus • Neurodex 1x1 tab
Nervi Cranialis • Amlodipin 1x10 mg
N. VII: dahi simetris, menutup mata tab/oral.
positif, sudut nasolabialis asimetris, dan • Manitol inf 4x125 cc
sudut mulut tertinggal.
N. XII: lidah deviasi ke kanan
Columna vertebralis: tidak diperiksa
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : kurang kurang
Kekuatan : 3 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
 20

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : cukup cukup
Kekuatan : 3 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N
VII dextra tipe sentral + parese N XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
 21

Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri
28 Maret 2017 Keluhan: belum buang air besar • IVFD NaCl 0,9 % gtt. 20
06.00 WIB Status Generalis x/menit
• Kesadaran : E4M6V4 • Injeksi citicoline 2x500
• TD : 130/80 mmHg mg (iv)
• HR : 74 x/menit • Injeksi ranitidin 2x1
• RR : 22 x/menit amp (iv)

• Temp : 36,4oC • Injeksi asam traneksamat

Status Neurologikus 3x500 mg (iv)
Nervi Cranialis • Neurodex 1x1 tab
N. VII: dahi simetris, menutup mata • valsartan 1x160 mg
positif, sudut nasolabialis asimetris, dan tab/oral
sudut mulut tertinggal. • Amlodipin 1x10 mg
N. XII: lidah deviasi ke kanan tab/oral.
Columna vertebralis: tidak diperiksa
• Inf manitol 4x125 cc
Fungsi Motorik habis dalam 30 menit
LENGAN Kanan Kiri
• Elevasi kepala 30o
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
 22

Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N.
VII dextra tipe sentral + parese N. XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri
 23

30-3-2017 Keluhan: tidak ada • IVFD NaCl 0,9% gtt

Status Generalis xx/menit
• Kesadaran : E4M6V4 • Inj. Asam tranexamat
• TD : 140/90 mmHg 3x1 amp
• HR : 84 x/menit • Inj. Ranitidin 2x1amp
• RR : 22 x/menit • Inj. Citicoline 2x500
• Temp : 36,9oC • Drip manitol 4x125 cc
Status Neurologikus • Amlodipin 1x10 g
Nervi Cranialis • Valsartan 1x160 mg
N. VII: dahi simetris, menutup mata • Neurodex 1x1 tab
positif, sudut nasolabialis asimetris, dan
• Ambroxol
sudut mulut tertinggal.
• Dulcolax
N. XII: lidah deviasi ke kanan
• Amlodipin syr 3x1 c
Columna vertebralis: tidak diperiksa
• RB PDL
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
 24

Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N.
VII dextra tipe sentral + parese N. XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri
31-3-2017/06.00 Keluhan: tidak ada • IVFD RL gtt xx/m
 25

Status Generalis • Cetirizine 1x10 mg

• Kesadaran : E4M6V4 • Inj. Calnex 3x1 g
• TD : 140/80 mmHg • Inj ranitidin 2x1
• HR : 92 x/menit • Inj citicoline 2x500 mg
• RR : 22 x/menit • Amlodipine 1x10 mg
• Temp : 36,8oC • Valsartan 1x160 mg
Status Neurologikus • Ambroxol syr 3x1 c
Nervi Cranialis
N. VII: dahi simetris, menutup mata
positif, sudut nasolabialis asimetris, dan
sudut mulut tertinggal.
N. XII: lidah deviasi ke kanan
Columna vertebralis: tidak diperiksa
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus
 26

- Paha : tidak ada tidak ada

- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N.
VII dextra tipe sentral + parese N. XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri
1-4-2017/06.00 Keluhan: tidak ada • IVFD RL gtt xx/m
Status Generalis • Cetirizine 1x10 mg
 27

• Kesadaran : E4M6V4 • Inj calnex 3x1 g

• TD : 140/90 mmHg • Inj. Ranitidine 2x1
• HR : 82 x/menit • Inj citicoline 2x500 mg
• RR : 24 x/menit • Amlodipin1x10 mg
• Temp : 37oC • Valsartan 1x160 mg
Status Neurologikus • Ambroxol syr 3x1 c
Nervi Cranialis • Paracetamol 3x500 mg
N. VII: dahi simetris, menutup mata • acyclovir
positif, sudut nasolabialis asimetris, dan
sudut mulut kanan tertinggal.
N. XII: lidah deviasi ke kanan
Columna vertebralis: tidak diperiksa
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : kurang cukup
Kekuatan : 4 5
Tonus : eutoni eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
 28

- Kaki : tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : positif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + parese N.
VII dextra tipe sentral + parese N. XII
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Hemorrhagic Cerebri