X

BAB II
STATUS PASIEN

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : An. II
Umur : 1 tahun 4 bulan/ 12 Mei 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rantau Durian, Kab OKI, Sumatra Selatan
Bangsa : Sumatera
MRS : 24 Febuari 2018, pukul 22.45 WIB
Dikirim oleh : Pasien dirujuk dari Puskesmas Rantau Durian
Nama Ibu Kandung : Ny. TI
Usia Ibu Kandung : 33 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah Kandung : Tn. IP
Usia Ayah Kandung : 41 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta

2.2 ANAMNESA
(Alloanamnesis dari Ibu Kandung dan Ayah Kandung penderita tanggal 25
Febuari 2018)
Keluhan Utama : Tubuh anak tersiram air panas sekitar 4 jam SMRS
Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kurang lebih 4 jam SMRS, pasien tersiram air panas pada bagian
perutnya ketika sang ibu sedang membuat kopi. Air panas yang digunakan ibu
pasien untuk membuat kopi tumpah dan mengenai bagian perut dan dada pasien.
Segera setelah tubuh pasien tersiram kulit bagian perut dan dada seketika
memerah dan beberapa saat kemudian timbul seperti gelembung yang berisi
cairan. Orang tua pasien lantas segera membawa pasien ke Puskesmas terdekat
dan pasien segera dirujuk ke IGD RSUD Kayu Agung.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Tidak Ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Tidak Ada

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
Umur Umur Umur
BCG √
Usia 1
bulan
DPT 1 √ DPT 2 √ DPT 3 √
Usia 2 Usia 3 Usia 4
bulan bulan bulan
HEPATITIS B 1 √ HEPATITIS √ HEPATITIS √
Usia 2 B2 Usia 3 B3 Usia 4
bulan bulan bulan
Hib 1 √ Hib 2 √ Hib 3 √
Usia 2 Usia 3 Usia 4
bulan bulan bulan
POLIO 1 √ POLIO 2 √ POLIO 3 √
Usia 1 Usia 2 Usia 3
bulan bulan bulan
CAMPAK √ POLIO 4 √
Usia 9 Usia 4
bulan bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Iminusasi non PPI : Tidak ada
Imunisasi booster : Belum dilakukan

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
1. Airway with Cervical Spine Control
 Jalan napas paten, anak menangis dengan keras. Stridor (-).
Gurgling (-). Snoring (-).
  Tanda-tanda trauma inhalasi tidak ditemukan, seperti adanya black
sputum (-), alis dan bulu hidung yang terbakar (-), suara yang serak
(-).
2. Breathing : Ventilation and Oxygenation
 Laju pernafasan 28 x/menit, irama regular.
 Pada inspeksi dalam keadaan statis dinding dada simetris, dalam
keadaan dinamis tidak ditemukan pergerakan hemithorax yang
tertinggal.
 Pemasangan aliran oksigen via non rebreather mask dengan aliran
oksigen 10l/menit.
3. Circulation with Hemorrhage Control
 Tidak terdapat sumber perdarahan aktif.
 Warna kulit masih normal, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis
baik sentral maupun perifer.
 Temperature tubuh 36,8OC.
 Nadi 110x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup.
 Pemasangan IV Fluid Kristalloid KAEN IB dengan kecepatan 30
tetes per menit 1 jalur.
4. Disability and Neurologic Examination
 Kesadaran Alert. GCS 15 = E4M6V5
 Pupil bulat, isokoria, reflex cahaya +/+, diameter 3 mm.
5. Enviromental Control
 Menyingkirkan sumber konduksi panas yang melekat ditubuh
seperti pakaian yang juga terkena air panas, dan mencegah
hypothermia

Tatalaksana Awal
1. Oksigen 10 l/menit via non rebreather mask
2. IVFD RL 120 ml habis 4 jam pertama. Dilanjutkan 120 ml habis dalam 16 jam
selanjutnya.
3. Inj. Ketorolac 8 ml/6 jam bolus IV
4. Cek Lab DR dan Elektrolit
Secondary Survey and Management
A. AMPLE History
Allergies : Tidak Ada
Medication : Belum ada
Past illness : Disangkal
Last meal : Nasi biasa
Events : Tersiram tumpahan air panas dibagian dada dan perut ketika
ibu membuat kopi

B. Head to Toe Examination

BB : 8 kg
TB : 73 cm
BB/U : (-3) SD - (-2) SD kesan: Underweight
TB(PB)/U : < (-3) SD kesan: Severely Stunted
BB/TB(PB) : (-1) SD kesan : Status gizi baik

Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut.
Muka : Simetris, deformitas tidak ada, tanda-tanda dismorfik tidak
ada, edema tidak ada.
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, RC
(+/+), pupil isokoria, diameter pupil 2 mm/2mm, edema
palpebra tidak ada,mata cekung tidak ada.
Hidung : Napas cuping hidung tidak ada, rhinorrhea (-), sekret
minimal.
Telinga : Lubang lapang. Serumen minimal. Membran timpani
intak, tidak hiperemis, bulging (-).
Mulut : Mukosa mulut basah dan bibir tidak kering, tidak terlihat

tanda-tanda sianosis, bercak keputihan di mukosa mulut

tidak ada.
Gigi : Gigi susu belum seluruhnya tumbuh . Caries dentis minimal.
 Lidah : Lidah tidak pucat, atrofi papil tidak ada, coated tongue
tidak ada, geographic tongue tidak ada
Faring/ Tonsil : Faring tidak hiperemis, arcus faring simetris uvula
terletak ditengah, tonsil T1-T1 stabil.

Leher
Inspeksi : Lurus, tidak terlihat perbesaran massa
Palpasi : Pembesaran KGB tidak teraba

Thorak
Inspeksi : Statis simetris, dinamis tidak ada hemithorax yang tertinggal
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
a. Paru-paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
b. Jantung
-Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
-Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness(-) balotement ginjal(-)

Ekstremitas : akral tidak pucat, akral hangat, CRT <3”, edema

pretibial tidak ada
Inguinal : pembesaran KGB tidak teraba
Genitalia : dalam batas normal
C. Status Lokalis Regio Thorax Anterior dan Abdomen
Look : Tampak luka bakar memenuhi hampir seluruh regio thorax
anterior dan abdomen, bentuk tidak beraturan, dasar luka
berupa jaringan dermis yang masih berwarna kemerahan, bula
(+), tampak sebagian bula sudah pecah dengan sisa berupa
jaringan epidermis yang telah mati, kulit disekitar luka tampak
kemerahan.
Listen : Stridor (-), gurgling (-), snoring (-). Bunyi nafas vesicular (+)
pada seluruh lapangan paru, ronkhi dan wheezing tidak ada.
Bunyi Jantung I dan II normal, regular, murmur hingga gallop
tidak ditemukan (-). Bising usus normal.
Feel : Edema (+)

Luka Bakar
Kepala : 0%
Dada dan Perut : 10%
Punggung dan Pantat : 0%
Ekstremitas : 0%
Genital : 0%
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tgl 24/02/2018)

Hematologi
Jenis Kovensional Interpretasi
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin (Hb) 11.5 11.40-15.00 g/dL Normal
Nilai Kritis :
<7->20
3 3
Leukosit (WBC) 13.2 6.00-17.5 10 /mm Meningkat
Nilai Kritis :
<2.0 - >30
Hematokrit 35 35-45 % Normal
Nilai Kritis :
<20 - >55
3 3
Trombosit (PLT) 264 217-497 10 /mm Normal
Nilai kritis :
<40.0 - >1000
Diff. Count 0/0/65/30/5 0-1/2-4/50-70/20 % Normal
-40/2-8
Bleeding Time 3’00” 2-6’ menit Normal
Clotting Time 6’00” 2-8’ menit Normal
BSS 87 <180 mg/dL Normal

2.4 EVALUASI ULANG

Vital Sign Stabil

2.5 DEFINITIVE CARE

Diagnosis : Luka Bakar Grade II 10% Regio Trunkus Anterior
Terapi
1. Non Farmakologis
- Pemasangan O2 via nasal canule 1 liter/menit
- IVFD KAEN 1B 240 cc, 120 cc awal habis dalam 8 jam pertama sejak
onset injury, 120 cc berikutnya habis dalam 16 jam kedua ditambah
 dengan maintenance fluid 80cc/jam. 110 cc/jam untuk 4 jam awal
perawatan untuk 16 jam kedua total cairan yang dibutuhkan sekitar
87.5 cc/jam.
- Melapisi luka bakar dengan sufratulle untuk menjaga kondisi moist
dan support reepitelisasi
- Penghitungan balance cairan per 6 jam
- Monitoring vital sign dan output urin

2. Farmakologis
- Inj. Ceftriaxone 200 mg/12 jam IV
- Inj. Ketorolac 8 mg/ 6 jam bolus IV
- Tunda injeksi tetagam atau anti tetanus karena riwayat imunisasi
telah lengkap
- Pro op debridement

Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi yang terjadi, dimana luka
bakar yang terjadi tergolong dalam grade II, dimana kerusakan jaringan
hanya mencapai superfisial dermis. Pada luka bakar grade IIA jaringan
adnexa kulit dan proses reepitelisasi masing sangat mungkin terjadi yang
menjadikan prognosis kasus luka bakar grade IIA sangat baik.
2. Menjelaskan mengenai pemberian terapi, yaitu pada pasien diberikan
antibiotic untuk mencegah infeksi kuman sekunder (profilaksis) yaitu
dengan antibiotic ceftriaxon. Dan diberikan juga antinyeri untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien. Juga dijelaskan mengenai
rencana operasi yang akan dilakukan untuk membuang jaringan epidermis
yang telah mati untuk membersihkan kontaminasi yang terdapat disekitar
luka, karena jaringan mati merupakan sumber perkembangbiakan kuman
pathogen.
3. Menjelaskan mengenai prognosis dan komplikasi dari penyakit.
4. Menjelaskan perlunya nutrisi yang adekuat, dan asupan gizi yang cukup.
Prognosis
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad functionam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationam : dubia
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Pasien an. II, Laki-laki, 1 tahun 4 bulan datang dengan riwayat 4 jam yang lalu
tubuhnya terkena air panas ketika ibunya sedang membuat kopi, pasien datang dengan
luka bakar luas pada daerah dada dan perutnya berupa bula, dan pada beberapa bagian
bula sudah pecah dengan dasar tampak dermis yang masih tampak kemerahan. Anak
tampak gelisah dan menangis keras kesakitan.
Pasien dengan luka bakar termasuk dalam golongan pasien dengan trauma,
dimana luka bakar merupakan jenis trauma thermal. Tatalaksana awal pada kasus luka
bakar mengacu pada stuktur tatalaksana yang dikeluarkan oleh Australian & New
Zealand Burn Association yaitu Emergency Management of Severe Burn dimana
tatalaksana awal yang direkomendasikan terdiri dari suvey primer, FATT, dan survey
sekuder.
Ketika datang survey primer harus segera dilakukan pada pasien, dimana jalan
nafas paten yang ditandai pasien dapat menangis dengan lantang, dan mengungkapkan
rasa nyerinya dengan berteriak atau berkata, pernafasan pasien regular dengan laju
26x/menit, yang menandakan tidak ada gangguan breathing, dan segera dilakukan
pemasangan oksigen via non rebreather mask dengan kecepatan aliran 10 l/menit.
Penilaian sirkulasi pasien, dilakukan secara sekilar dengan menilai nadi, Capillary
Refill Time, dan tidak adanya sumber perdarahan aktif mengindikasikan sirkulasi
masih terkontrol dengan baik. Dilakukan pemasangan jalur intravena satu jalur
menggunakan cairan KAEN 1B. Pasien datang dengan kondisi kesadaran Alert dan
GCS 15, E4M6V5, pupil isokoria. Untuk Event dilakuakn control lingkungan dimana
baju pasien segera ditanggalkan agar tidak ada lagi aliran konduksi panas menuju
badan pasien.
FATT merupakan kepanjangan dari Fluid, Analgesia, Test, dan Tubes, dimana
peran resusitasi cairan, dan obat-obatan analgesic sangat penting dalam tatalaksana
awal pasien luka bakar. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan, seperti
hematologic dan radiologi untuk mencari penyakit penyerta maupun komplikasi
lanjutan lainnya. Sedangkan tubes, menjelaskan bahwa pada kasus-kasus luka bakar
yang berat input dan outpun cairan maupun nutrisi harus diperhatikan dimana
terkadarng pemasangan NGT dan Kateter urin diindikasi pada pasien-pasien luka
bakar derajat berat.
 Kemudian dari pemeriksaan fisik menyeluruh, pasien tampak sakit sedang, gizi
baik, compos mentis. Nadi 104 x/menit, pernapasan 26x/menit, suhu 36.8°C (axilla).
Dari pemeriksaan tempat luka, didapatkan pada daerah thorax anterior dan abdomen
tampak luka bakar bakar grade II total 10%, tampak bulla, dan di beberapa tempat
tampak bulla pecah dengan dasar luka berupa jaringan dermis yang masih kemerahan,
ketika ditekan terasa nyeri. Tidak terdapat luka bakar lainnya pada region tubuh
lainnya.
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, terdapat peningkatan dari jumlah
leukosit (sel darah putih) yaitu 13.200 yang dalam keadaan normal berjumlah 4.000-
10.000 yang mengindikasikan terjadinya keadaan leukositosis. Hasil lab hematologi
lainnya dalam batas normal. Resusitasi cairan dalam rangka mengatasi resiko
terjadinya syok harus dilakukan sejak dari awal masuk rumah sakit dengan pemberian
cairan berupa Campuran NaCl dan D5% yaitu D5 ¼ NS khusus untuk anak-anak
dengan luka bakar mengikuti Rumus Modified Parkland dan 4:2:1 rule, dimana total
cairan yang diberikan yaitu :
Modified Parkland Formula = 3 mL x kgBB x % TBSA Luka Bakar
= 3 mL x 8 kg x 10
= 240 mL/24 jam pertama
Dibagi 2 kali waktu pemberian, dimana 4 jam awal (8 jam dikurangi waktu
sebelum pasien masuk kerumah sakit) cairan yang diberikan berjumlah 120 ml. untuk
16 jam berikutnya 120 ml cairan sisanya baru diberikan.
Untuk cairan maintenance, jumlahnya sebanyak 4 ml/kgBB/jam x 8 kg = 32
ml/jam
Jumlah total cairan per jam pada 4 jam pertama sebanyak :
120 mL/4 jam +32 ml/jam = 62 ml/jam ~ 60 ml/jam = gtt 20 makro/menit
Sedangkan jumlah total cairan per jam pada 16 jam berikutnya sebanyak :
120 mL/16 jam + 32 mL/jam = sekitar 40 ml/jam = gtt 13-14 makro/menit
Untuk tatalaksana lainnya yang diberikan adalah penutupan luka bakar dengan
suffratulle, sebagai moist dressing terhadap luka. Selain itu diberikan injeksi
antibiotik intravena, pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai
profilaksis infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Juga diberikan injeksi
antinyeri dari golongan NSAID, ketorolac dengan dosis bolus sebesar 1 mg/kgBB per
6 jam. Juga direncanakan operasi debridement untuk membuang jaringan mati yang
tersisa dari pecahnya bulla di beberapa titik luka bakar di dada da perut pasien.
Monitoring vital sign serta balance cairan terutama komponen urine output
merupakan indicator penting keberhasilan resusitasi dan baiknya prognosis kedepan.
 DAFTAR PUSTAKA

1) Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
2. EGC. Jakarta. p 66-88
2) David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam :
Surabaya Plastic Surgery.
3) James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier.
Philadelphia. p 118-129
4) Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12.
McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259
5) Murray, C.J.L dan A.D.Lopez. 2006. The Global Burden of Disease: a
Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries,
and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. World Health Organization,
Switzerland.
6) Sarimin, S. 2009. Evaluasi Kasus Luka Bakar di RS Wahidin Sudirohusodo
Periode Januari 2006-Maret 2009. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar.
7) Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem Edisi 2.
Jakarta:EGC. Hal. 152-157.
8) Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22. Jakarta:EGC.
Hal. 115-124.
9) Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal.
November 2006
10) Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus.
Januari 2008
11) Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com.
Agustus 2008
12) James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s
th
Principles of Surgery. 18 ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216
13) St. John Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter 19.
http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. Agustus 2007Mayo clinic
staff. Burns First Aids. http: // www.mayo.clinic.com. Januari 2006
rd
14) Grace, P.A dan N.R. Borley. 2007. Surgery at a Glance 3 Edition.
Terjemahan Oleh: Umami, V. Erlangga, Indonesia.