TB PARU BAKTERIOLOGIS KASUS BARU, ON OAT

FASE INTENSIF, STATUS HIV NEGATIF

HAIRUNNISA
C014212091
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
No. Rekam Medik : 403256
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Ruangan : Baji Ati kamar 605
 KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama :
Sesak Napas

Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan Sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak
memberat sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan bertambah saat batuk. Sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk
disertai dahak warna hijau. batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah tidak
ada.  Nyeri dada ada dirasakan saat batuk. Demam ada hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Keringat malam tanpa aktivitas ada. Nafsu makan menurun.
Penurunan berat badan 15 kg dalam waktu 1 bulan.  Mual muntah tidak ada.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RIWAYAT
- Riwayat konsumsi OAT tidak ada
- Riwayat keluarga dengan TB ada (sepupu).
- Riwayat terkonfirmasi covid 19 tidak ada
- riwayat vaksin tidak ada.
- Riwayat merokok pasif ada.
- Riwayat DM, HT, kolesterol, penyakit jantung, ginjal tidak ada
- Pekerjaan IRT
- Domisili Gowa
 PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5)
Status gizi : Normoweight (BB: 54 Kg, TB: 163 cm, IMT: 20,4 Kg/m2)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 37,8°C
Pernapasan : 36 kali/menit
SpO2 : 91% tanpa modalitas, 99% dengan modalitas nrm 8 lpm
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, trakea midline

Toraks (anterior, erect)

• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : Taktil fremitus sama di kedua hemithoraks
• Perkusi : Redup di kedua hemithoraks regio medio-basal
• Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi ada pada regio medio-basal kedua hemithorax,
wheezing tidak ada

Abdomen : Peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : akral hangat, edema pretibial tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (30/05/2022)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

RBC 4.21 4.10 – 5.10 x 106/uL

WBC 20.43 4.11 – 11.30 x 103/uL

HGB 10.5 12.3 – 15.3 gr/dL

PLT 551 172-450 x 103/uL

MCV 78.6 80.00 – 96.1 fL

MCH 24.9 27.5 – 33.2 pg

NEUT 17.40 37.0 – 72.0 %

LYMPH 2.0 20.0 – 50.0 %

MONO 0.89 0.00 – 14.00 %

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (31/05/2022)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

GDS 103 <200 mg/dL

SGOT 19 6-30 U/L

SGPT 45 7-32 U/L

Albumin 2.33 3.3-5.0

Ureum 12 <50

Kreatinin 0.35 0.6-0.9

Asam urat 4.1 2.5-5.7

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (31/05/2022)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Natrium 130 133– 145 mmol/L

Kalium 3.9 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida 96 96 – 106 mmol/L

PEMERIKSAAN BTA (31/05/2022)
SEWAKTU DAN PAGI : POSITIF

PEMERIKSAAN TCM (31/05/2022)

MTB DETECTED,

PEMERIKSAAN SARS-COV-2 ANTIGEN (30/05/2022)

NEGATIF
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Toraks (24/05/2022) :
- Pulmo : perselubungan homogen pada
paracardia
- Cor : bentuk dan ukuran dalam batas
normal
- Sinus costophrenicus dan diaphragma
normal
- Tulang-tulang kerangka thorax normal

Kesan :
- Pneumoni bilateral
 DIAGNOSIS
- TB Paru Bakteriologis, on OAT fase intensif, status HIV negatif
- Community Acquired Pneumonia CURB 65 Score 1
 PLANNING

1. Evaluasi efek samping obat

 Terapi

1. IVFD Nacl 0,9% 10 tpm

2. N. Acetylsistein 200 mg/8jam/oral
3. Ceftriaxone 1gr/12jam/intravena
4. Farbion 1 amp/24jam/intravena
5. Combivent 1 respul/8jam/inhalasi
6. 4FDC 3tab/24jam/oral
Identita
Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
s
Ny.M - TB Paru Pasien datang dengan Keadaan umum : Sakit sedang • Evaluasi - IVFD Nacl 0,9% 10
403256 Bakteriologis keluhan Sesak napas Kesadaran : Compos efek tpm
, on OAT sejak 1 bulan yang lalu. mentis/GCS 15 (E4M6V5) samping - N. Acetylsistein
fase intensif, Sesak memberat sejak 3 Status gizi : Normoweight obat 200 mg/8jam/oral
(BB: 54 Kg, TB: 163 cm, IMT: 20,4 - Ceftriaxone
status HIV hari yang lalu. Sesak
Kg/m2)
negative dirasakan bertambah saat 1gr/12jam/intravena
- CAP CURB batuk. Sesak tidak Tanda Vital - Farbion 1
65 score 1 dipengaruhi oleh aktivitas Tekanan Darah : 110/60 mmHg amp/24jam/intravena
dan cuaca. Batuk sejak 1 Nadi : 86 kali/menit - Combivent 1
bulan yang lalu, batuk Suhu : 37,8°C respul/8jam/inhalasi
disertai dahak warna hijau. Pernapasan : 36 kali/menit - 4FDC
batuk darah tidak ada. SpO2 : 91% tanpa modalitas, 99% 3tab/24jam/oral
Riwayat batuk darah tidak dengan modalitas nrm 8 lpm
ada.  Nyeri dada ada
dirasakan saat batuk.
Demam ada hilang timbul
sejak 1 minggu yang lalu.
Keringat malam tanpa
aktivitas ada. Nafsu makan
menurun. Penurunan berat
badan 15 kg dalam waktu
1 bulan.  Mual muntah
tidak ada. BAK dan BAB
tidak ada keluhan.
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis
(+), sklera ikterik (-)
Leher : Tidak teraba
pembesaran kelenjar getah
bening, trakea midline

Toraks (anterior, erect)

• Inspeksi : Simetris
saat statis dan dinamis
• Palpasi : Taktil fremitus
sama di kedua
hemithoraks
• Perkusi : Redup di
kedua hemithoraks regio
medio-basal
• Auskultasi :
Bronkovesikuler, ronkhi
ada pada regio medio-
basal kedua hemithorax,
wheezing tidak ada

Abdomen : Peristaltik
normal, hepar dan lien tidak
teraba pembesaran
Ekstremitas : akral hangat,
edema pretibial tidak ada
TERIMA KASIH