Ny.

Fanny Wijaya / 17-01-1991 / 32 th /187905 / PHINISI 333

DPJP : Dr. dr. Fardah Akil, Sp.PD, K-GEH

S : - Buang air besar encer dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam sehari buang air besar
encer frekuensi 10 kali. Ampas tidak ada, Darah tidak ada, lendir ada. Buang air besar disertai dengan
nyeri perut melilit. Buang air besar berwarna hitam disangkal. Riwayat buang air besar bercampur darah
sebelumnya ada, terkadang. Riwayat BAB encer sejak 1 tahun terakhir hilang timbul ada.
- Nyeri ulu hati ada, Nyeri ulu hati dirasakan tembus ke belakang diikuti dengan rasa panas naik hingga
ke dada. Perut terasa kembung ada. Lidah terasa asam ada. Nyeri ulu hati mulai dirasakan setelah pasien
telat makan dan mengonsumsi makanan pedas 3 hari yang lalu.
- Mual ada, muntah ada frekuensi 4x hari ini. Muntah isi cairan dengan sedikit bercak darah 1x,
kemudian muntah berisi cairan berwarna kekuningan 1x, muntah kecoklatan 2x. Muntah setiap kali
masuk makanan.
- Lemas ada, dialami sejak 2 hari. Lemas dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istrahat.
- Pusing berputar ada dirasakan sejak 1 hari, pusing berputar memberat jika pasien menutup mata.
Riwayat pusing berputar sebelumnya ada.
- Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada.
- Sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas ada jika beraktivitas seperti jalan 100m, sesak diawali
dengan dada berdebar. Batuk tidak ada. Riwayat batuk bercampur darah tidak ada. Riwayat batuk lama
tidak ada.
- Buang air kecil kesan kurang, berwarna kuning keruh, nyeri saat buang air kecil ada, riwayat kencing
berpasir tidak ada.
- Riwayat IBD sejak 1 tahun yang lalu, rutin mengonsumsi salofalk 3x2 tablet sehari. Pasien
mengonsumsi loperamide 4 tablet sehari 3 hari terakhir
- Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun terakhir kontrol ke nefrologis bulan 10 dengan obat ramipril
1×10mg, amlodipin 1x10mg, HCT 1x25mg
- Riwayat penyakit jantung ada dikatakan akibat hipertensi lama yang dialami pasien. Obat bulan 10:
Bisoprolol 1x5mg, nitrokaf 2x2.5mg
- Riwayat perlemakan hati sejak sekitar 3 tahun yang lalu
- Riwayat stroke infark bulan 8 dikatakan lesi di corona radiata. Rutin kontrol ke neurologis dengan obat
meloxicam 1x15mg, gabapentin 1x 300mg, mecobalamin 500mg.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal di sangkal
- Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat Biopsikososial :
- Pasien sudah menikah, tinggal bersama keluarga
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat minum alkohol ada, terkadang (2 bulan sekali)
- Riwayat konsumsi herbal ada, riwayat konsumsi obat anti nyeri, asam mefenamat ada setiap minggu
jika perut melilit.

Obyektif:
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tensi : 210/130 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Nafas : 20 x /menit
Suhu : 36.5 derajat celcius
SpO2 : 98% dengan NK 4 lpm

Pemeriksaan Fisis :
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur tidak terdengar
Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik ada kesan meningkat. Nyeri tekan epigastrium ada, nyeri
tekan suprapubic ada. Hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas: Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik.

Rectal Touche
Tonus spinchter mencekik, Ampulla kosong tidak kolaps, mukosa rektum licin. Teraba benjolan di arah
jam 9. Nyeri tekan (-) Handscooen : melena (-) lendir (-) darah (-)
Laboratorium
Darah Rutin (02/01/2024) RSUH
WBC : 10.710
Hb : 16.0
MCV : 88.2
MCH : 29.9
HCT : 47.2
PLT : 361.000
Neut : 79
Lim : 12
Mono: 8.7
Eos: 0.3
Baso: 0.0

Elektrolit (02/01/2024) RSUH

Na: 141
K: 3.9
Cl: 108

LGIE (22/12/2023) RSWS

IBD (Pankolitis) grade quiescent (UCEIS score 1, MES 1)
Hemorroid interna grade I

EKG (2/1/2024)
Sinus ritme, rate 87 bpm, normoaxis, P wave 0.12s, PR interval 0.20s, QRS 0.08s, no ST T changes, gel
pathological q wave II, III, aVf, v4-v6

Assessment:
- HT Urgency
- Pankolitis Kronik
- Hemorroid Interna grade I
- Vertigo sentral dd perifer

Plan Terapi:
- IVFD RL 28 tpm
- Diet rendah natrium <2gr/hari
- Loperamid 1 tablet BAB encer maksimal 8 tablet/hari
- Metoclopramid 10 mg/8jam/IV
- Salofalk 3x2tab/hari
- Flunarizine 5 mg/24jam/oral
- Ramipril 10mg/24jam/oral
- Amlodipin 10mg/24jam/oral
- HCT 25mg/24jam/oral
- usul : konsul GH

Plan Diagnostik:
- Cek Cr, SGPT

Plan Monitoring:
- Awasi KU dan TTV
- Target TD <140/90 MmHg
- Awasi tanda tanda dehidrasi
Ny. Fanny Wijaya / 17-01-1991 / 32 th /187905 / PHINISI 333
DPJP : Dr. dr. Fardah Akil, Sp.PD, K-GEH
Tgl Profesi Catatan Perkembangan Instruksi
(SOAP)

Plan Terapi:
3/ Interna
S : - BAB encer frekuensi sering masih ada. - IVFD RL 28 tpm
01/ Bangsal
- Muntah frekuensi sering - Diet rendah natrium <2gr/hari
2024 (PH 1)
- Nyeri uluhati
- Loperamid 1 tablet BAB encer
- Pusing berputar
maksimal 8 tablet/hari
- Lemas
- Metoclopramid 10 mg/8jam/IV
- Salofalk 500mg 3x2tab/hari
O : Sakit sedang/ compos mentis
TD : 170/100 - Flunarizine 5 mg/24jam/oral

HR : 92 - Ramipril 10mg/24jam/oral
RR : 20 - Amlodipin 10mg/24jam/oral
S : 36.7 - HCT 25mg/24jam/oral  Tunda
SpO2 : 99 (+) Metronidazole 500mg/24j/iv
(selama 3 hari)  H1
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera
Usul :
ikterik tidak ada.
Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur tidak - Spironolactone 25mg/24j/oral
terdengar - Furosemide 40mg/24j/oral
Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi - Atorvastatine 20mg/24j/oral
tidak ada, wheezing tidak ada
- Konsul Neuro
Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik
ada kesan meningkat, Nyeri tekan epigastrium
ada, nyeri tekan suprapubic ada. Hepar dan lien Plan Diagnostik:
tidak teraba.
- Cek Cr, SGPT
Ekstremitas: Edema tidak ada, akral hangat,
CRT < 2 detik. - Urinalisa
- HbA1C
Rectal Touche
- EKG Serial
Tonus spinchter mencekik, Ampulla kosong
tidak kolaps, mukosa rektum licin. Teraba
benjolan di arah jam 9. Nyeri tekan (-) Plan Monitoring:
Handscooen : melena (-) lendir (-) darah (-) - Awasi KU dan TTV
- Target TD <140/90 MmHg
Laboratorium
- Awasi tanda tanda dehidrasi
DR (2/1/2023)
WBC 10.710
RBC 5.35
HB 16.0
HCT 47.2
MCV 88.2
MCHC 33.9
PLT 361.000
NEUT 79.0
LYM 12.0

Elektrolit (02/01/2024) RSUH

Na: 141
K: 3.9
Cl: 108

LGIE (22/12/2023) RSWS

IBD (Pankolitis) grade quiescent (UCEIS score 1,
MES 1)
Hemorroid interna grade I

Asessment :
- Diare Kronik ec pankolitis iskemik
- HT Urgency
- Pankolitis Kronik UCEIS Score 1
- Hemorroid Interna grade I
- Vertigo sentral dd perifer
- Chronic Coronary Syndrome CS Type 1
- CAD