CASE

ASCITES EC SIROSIS HEPATIS

DEKOMPENSATA

Oleh :

dr.Tatik Handayani

RS Islam Samarinda
 PENDAHULUAN

Sirosis hepatis tahap akhir dari fibrosis hati progresif

distorsi luas hati normal, ditandai dengan nodul
regeneratif dikelilingi oleh jaringan fibrosis yang padat.

Gejala sirosis mulai dari gangguan sintetik hati

(koagulopati), kemampuan hati untuk detoksifikasi
hipertensi porta.
EPIDEMIOLOGI
mortalitas penduduk di dunia 1,4%
Di negara maju, penyebab kematian
terbesar ketiga usia 45 46 th
Urutan ketujuh penyebab kematian di
WHO dunia
Sekitar 25.000 orang meninggal setiap
tahun akibat penyakit ini
> 40% pasien sirosis Asimptomatis.
Penyebabnya sebagian nesar : penyakit
hati alkoholik dan infeksi virus kronik.

RS Dr. Sardjito Yogyakarta

4,1 % dari pasien yang dirawat di bagian
penyakit dalam dalam kurun waktu 1
INDONESIA tahun
Medan
kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien
sirosis hati sebanyak 819 pasien
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. B
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Biawan samarinda

MRS : 02 Agustus 2014

Case
Keluhan Utama
Perut membesar sejak 1 bulan yang lalu

pasien juga menyadari .Tiga hari SMRS pasien

matanya menjadi kuning dan mengaku pernah BAB hitam
Perut membesar
disertai dengan BAK yang dan masih berampas, BAB
menyebabkan pasien merasa
berwarna seperti teh,adanya hitam hanya terjadi selama 1
sesak nafas.Sesak nafas
penurunan nafsu makan. hari namun BAB hitam
terasa membaik saat pasien
pasien menjadi lebih cepat berhenti. Muntah darah (-).
berbaring. Sesak nafas tidak
letih dan badan terasa lemah. Kaki bengkak (+), demam (-),
disertai dengan nyeri dada.
Pasien juga merasa mual dan kerontokan rambut (-),
perut terasa kembung perubahan mental (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami hal serupa.

Riwayat Diabetes melitus (+) dan rutin mengkonsumsi obat

DM
Riwayat hipertensi (+) rutin minum obat HT.

Riwayat penyakit ginjal dan jantung di sangkal.

Riwayat menerima transfusi darah disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit
keluarga sebelumnya.
Anak pertama pasien mengalami hal
serupa,didiagnosa hepatitis dan meninggal
dunia karena penyakitnya.

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum alkohol (-)

- Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-)
- Riwayat konsumsi obat warung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan Darah : 170/100 mmhg
RR : 24 x/menit, teratur
Nadi : 94x/menit, Reguler, kuat angkat
T : 37,4C per axiler
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/leher
Umum
Ekspresi : sakit sedang
Rambut : tidak ada kelainan
Kulit muka : terlihat kuning
Mata
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterus (+/+)
Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
(+/+)
Hidung
Septum deviasi (-)
Sekret (-)
Nafas cuping hidung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal, sekret (-)
Proc. Mastoideus : nyeri (-/-)
Pendengaran : normal
Mulut
Nafas : fetor hepatikum (-)
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Gusi : perdarahan (-)
Mukosa : hiperemis (-), pigmentasi (-)
Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher
Umum : simetris, tumor (-)
Kelenjar limfe : membesar (-)
Trakea : di kiri, deviasi (-)
Tiroid : membesar (-)
V. Jugularis : JVP (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, retraksi ICS (-)
Palpasi : Fremitus raba pulmo dekstra sinistra sama
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di pulmo dextra &sinistra,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :
Inspeksi : ictus cordis tampak di MCL Sinistra ICS V
Palpasi : ictus cordis teraba di MCL Sinistra ICS V
Perkusi : Kanan : ICS III parasternal dekstra
Kiri : ICS V midclavicular sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, simetris, spider nevi (+),
caput medusa (-), venektasi kolateral (+),
pembesaran KGB inguinal (-)
Auskultasi : bruit aorta (-), BU (+) N
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar, lien, dan ginjal sulit dievaluasi,
undulasi (+)
Perkusi : Shifting dullness (+)

Ekstremitas
Akral Hangat (+), Clubbing finger (-), Palmar eritema (+)
Edema tungkai(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN
4/8/2014

Liver ukuran kecil, irreguler, Sol (-).

Bilier dan vaskuler normal. Asites
banyak intraabdomen dan
intrapelvis. Lien, pankreas, Lien,
kedua kidney baik.
Kesan : Sirosis Hepatis dengan asites
masive.
Diagnosis
Ascites ec Sirosis Hepatis Dekompensata + Ht
grade II + DM Tipe 2 terkontrol.
Saran Pemeriksaan
Biokimia darah : Bilirubin, alkali fosfatase, gama
GT, elektrolit
Hemostasis : Protrombin Time
 Penatalaksanaan

IGD

IVFD Futrolit 20 tpm

Inj Lasix 1 ampul (IV)
Konsul Sp.PD
 Penatalaksanaan

dr.Sp.PD
Diet rendah garam
IVFD Ring As 20 tpm
Furosemid 1 ampul/12 jam
Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
Curvit 2x1 C
USG Abdomen
 Follow Up
Tanggal Keluhan Pem.Fisik Terapi

Sabtu Perut Anemis (-),Ikterik (+) TD : Diet rendah garam

2 Agust membesar,tegang,mual,terasa
kembung, lemas,nafsu makan
kurang,kaki bengkak,sesak
Minggu Perut membesar, tegang,
3 Agust nafsu makan kurang, sesak
berkurang
Senin Perut membesar berkurang,
4 Agust tegang berkurang, sesak (-)
170/100 N:94 RR: 24 T:37,4
Lingkar perut : -
Anemis (-),Ikterik (+) TD :
140/80 N:88 RR: 22 T:37
Lingkar perut : -
Anemis (-),Ikterik (+) TD :
120/80 N:86 RR: 21 T:37
Lingkar perut : 84 cm
IVFD Ring As 20 tpm
Furosemid 1 ampul/12 jam
Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
USG Abdomen
Diet rendah garam
IVFD Ring As 20 tpm
Furosemid 1 ampul/12 jam
Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
Curvit 2x1
USG Abdomen
Diet rendah garam
IVFD Ring As 20 tpm
Furosemid 1 ampul/12 jam
Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
Curvit 2x1
Pro USG Abdomen Hari ini
 Follow Up

Tanggal Keluhan Pem.Fisik Terapi

Selasa Perut membesar berkurang, Anemis (-),Ikterik (+) TD : Diet rendah garam
5 Agust tegang berkurang,makan 120/80 N:80 RR: 20 T:37 IVFD Ring As 20 tpm
sedikit2, mual (-) Lingkar perut : 82 cm Furosemid 1 ampul/12 jam
Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
Hasil USG (+)
Rabu - - Pasien minta pulang kemarenRawat
6 Agust Jalan
 Analisis Kasus

Seorang wanita usia 60 tahun Ascites ec Sirosis Hepatitis

dirawat di RS Islam MRS tgl Dekompensata + Ht grade
2 agustus 2014 II + DM tipe 2 terkontrol
 Anamnesis
TEORI FAKTA
Didapatkan keluhan-keluhan yang mengarah pada Didapatkan keluhan-keluhan:
penyakit sirosis hepatis, seperti:
- Badan lemah - Badan lemah (+)
- Penurunan nafsu makan - Penurunan nafsu makan (+)
- Perasaaan perut kembung - Perasaan perut kembung (+)
- Mual - Mual (+)
- Pembesaran payudara - Pembesaran payudara (-)
- Impotensi - Impotensi (-)
- Nyeri perut - Nyeri perut (-)
- Demam hilang timbul yang tidak begitu tinggi - Demam hilang timbul yang tidak begitu tinggi (-)
- Perut membesar - Perut membesar (+)
- Kaki bengkak - Sesak nafas (+)
- Kerontokan rambut badan - Kaki bengkak (+)
- Mata dan kulit menguning dan BAK warna - Kerontokan rambut badan (-)
seperti teh - Mata dan kulit berwarna kuning dan
- Muntah darah dan atau BAB hitam BAK berwarna seperti teh (+)
- Kelemahan fisik - Muntah darah (-)dan atau BAB hitam (+)
- Kelemahan fisik (+)
 ETIOLOGI

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anak pertama pasien mengalami hal
serupadidiagnosa hepatitis
dan meninggal dunia karena penyakitnya.

Penyebab sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik dan infeksi virus kronik.
Pemeriksaan Fisik

TEORI FAKTA
Pada pasien sirosis hepatis dapat ditemukan: Pada kasus ini, dari pemeriksaan fisik ditemukan:
- Ikterus - Ikterus (+) pada sklera
- Fetor Hepatikum - Fetor Hepatikum (-)
- Spider nevi - Spider nevi (+)
- Venektasi kolateral - Venektasi kolateral (+) pada abdomen
- Ginekomastia - Ginekomastia (-)
- Hepatomegali dan splenomegali - Hepatomegali dan splenomegali sulit
- Caput medusa dievaluasi
- Eritema palmaris - Caput medusa (-)
- Clubbing finger - Eritema palmaris (-)
- Kerontokan rambut aksila dan pubis - Clubbing finger (-)
- Atrofi testis (-) - Kerontokan rambut aksila dan pubis (-)
- Asites : (+) - Atrofi testis (-)
Pada asites dapat ditemukan: - Asites : (+)
1. Undulasi Pada asites dapat ditemukan:
2. Shifting dullness 1. Undulasi (+)
3. Puddle sign 2. Shifting dullness (+)
- Edema 3. Puddle sign
- Bisa terjadi koma - Edema (+)
- Bisa terjadi koma (-)
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
Penunjang
 Diagnosis

TEORI FAKTA
Pada kasus ini, pasien tersebut
Kriteria Soebandiri , bila terdapat 5 memenuhi 5 dari 7 Kriteria
dari 7 : Soebandiri, yaitu:
- Spider nevi - Spider nevi (+)
- Venectasi/ vena kolateral - Venektasi/ vena kolateral (+)
- Ascites (dengan atau tanpa edema - Ascites dengan edema kaki (+)
kaki) - Splenomegali (-)
- Splenomegali - Varices esophagus (-)
- Varices esophagus - Ratio albumin : globulin terbalik
- Ratio albumin : globulin terbalik (+)
- Palmar eritema - Palmar eritema (+)
 Diagnosis
TEORI FAKTA
Sirosis lanjut (Dekompensata) Berdasarkan manifestasi klinis
- Demam intermitten yang diperoleh, pada kasus ini,
- Ascites pasien menderita sirosis
- Edema tungkai hepatis dekompensata, karena
- Hipertensi porta telah ditemukan:
- Kerontokan rambut badan - Ascites
- Jaundice dan BAK warna seperti teh - Edema tungkai
- Muntah darah dan / melena - Jaundice dan BAK warna
- Kelemahan fisik seperti teh
- Epistaksis - BAB hitam
- Perdarahan gusi - Kelemahan fisik
- Hipotensi
- Perubahan mental hingga koma

Gejala awal (kompensata) : mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang,
perut kembung,mual,BB menurun, pada laki-laki impotensi, testis mengecil, buah
Dada membesar, hilangnya dorongan seksual.
Diagnosis
Anamnesis
Riwayat konsumsi alkohol, hepatitis, penyakit hati
menahun lain.
Pemeriksaan Fisik
Spleenomegali, Ikterus, Asites dan edema, Spider
talangiectasis, dll.
Pemeriksaan Penunjang
Fungsi Hepar: Peningkatan AST dan ALT
Endoskopi: varises esofagus
USG
Diagnosis pasti: biopsi
Penatalaksanaan

Tujuan Umum

Mengurangi progresi penyakit

Menghindarkan bahan-bahan yang menambah kerusakan hati
Pencegahan dan Penanganan Komplikasi
Penatalaksanaan

Sirosis Kompensata
Mencegah Kerusakan hati lebih lanjut
o Agen antiinflamasi: Kortikosteroid
o Agen sitoprotektif: Asam ursodeoksikolat
o Agen yang menghambat fibrogenesis: colchicine
o Eradikasi virus hepatitis: antiviral
Penatalaksanaan
Sirosis Dekompensata
Penanganan Komplikasi
Ascites Tirah baring, diet rendah garam, obat diuretik
Varises Esofagus Obat Beta Bloker. Perdarahan akut
somatostatin atau oktreotidtindakan ligasi endoskopi
Ensefalopati Hepatik Laktulosa, Neomisin, diet protein
dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB perhari
Peritonitis bakterial spontan Ab cefotaxime IV,
amoxicilin atau aminoglikosida
Sindrom Hepatorenal mengatasi perubahan sirkulasi
darah hati, mengatur keseimbangan garam air
Transplantasi Hati Terapi Definitif
Penatalaksanaan

TEORI FAKTA
Sirosis dekompensata: Diet rendah garam
- Istirahat IVFD Ring As 20 tpm
-Pengaturan makanan yang cukup Furosemid 1 ampul/12 jam
dan seimbang. Spironolakton 100 mg 1-0-0
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Ascites: Concor 2,5 mg 1x1
- Diet rendah garam Curvit 2x1 C
- Diuretik
-Bila tidak berhasil dengan
pengobatan konservatif maka dapat
dilakukan parasintesis.

Varises Esofagus sebelum berdarah

dan sesudah berdarah bisa diberikan
obat beta blocker (Bisoprolol).
Penatalaksanaan
TEORI FAKTA
Ascites: Diet rendah garam
- Diet rendah garam Spironolakton 100 mg 1-0-0
-Diuretik Pilihan utama : spironolacton (100-200 Furosemid 1 ampul/12 jam
mg) sekali sehari, dan dimulai dengan dosis rendah,
serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4
haribila tdk adekuat kombinasi dgn Furosemid dgn
dosis 20-40 mg/hari, bila tdk ada respon dosis bisa
ditambah,max 160 mg/hari.

Monitoring respon diuretik penurunan BB 0,5

kg/hari tanpa edema kaki / 1 kg/hari dengan edema
kaki

-Bila tidak berhasil dengan pengobatan konservatif

maka dapat dilakukan parasintesis. Parasintesis
cairan asites dapat dilakukan 5-10 liter / hari, dengan
catatan harus dilakukan infus albumin sebanyak 6 8
gr/l cairan asites yang dikeluarkan.
Penatalaksanaan
TEORI FAKTA
Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa Diet rendah garam
opname pasien. Spironolakton 100 mg 1-0-0
Prosedur ini tidak dianjurkan pada Childs C, Furosemid 1 ampul/12 jam
Protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, Concor 2,5 mg 1x1
trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan
natrium urin < 10 mmol/24 jam.

-Varises esofagus: Sebelum berdarah dan sesudah

berdarah bisa diberikan beta blocker
(Bisoprolol)mengurangi heart rate sehingga
mengurangi output jantungmengurangi tekanan
portatidak memperberat ascites yang telah terjadi.

-Pasien hep B kronik, beberapa penelitianadanya

efek yang menguntungkan pada pemakaian terapi
antiviral mensupresi virus &menurunkan level
aminotransferase dan level HBV DNA dan
memperbaiki histologi jaringan dengan mengurangi
terjadinya inflamasi dan proses fibrosis.
 Prognosis
Kriteria modifikasi Child-Pugh
Komponen 1 2 3
Total Bilirubin < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Serum (mg/dl)
Albumin Serum > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
(mg/dl)
Ascites - Mudah dikontrol Sukar dikontrol
Ensefalopati - Minimal Berat/Koma
Protrombin Time < 4 detik 4-6 detik > 6 detik
(detik)

Usia harapan hidup pada Child A: 15-20 tahun, Child C: 1-3 tahun
Grade A : Skor 5-6
Grade B : Skor 7-9
Grade C : Skor 10-15 Mortalitas Child A pada operasi berkisar 10-15%, Child B 30%
dan Child C diatas 60%.