S : DPHO

Keluhan Utama
Sesak Napas sejak 1minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari terakhir. Sesak napas dirasakan terus menerus. Sesak tidak membaik
dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun kondisi lingkungan. Keluhan demam, nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien. Sesak berkurang dengan
posisi setengah duduk. Pasien mengaku sering terbatuk dan bangun di malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering
merasa sesak saat berjalan cukup jauh, namun sesak tiak dirasakan saat melakukan aktivitas ringan di rumah. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien. Sesak nafas
disertai dengan badan lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas pada salah satu sisi anggota gerak disangkal.

Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Keluhan bengkak pada kedua kaki dirasakan terus menerus dan sejak 1 hari SMRS semakin
memberat. Keluhan kaki bengkak memberat saat pasien aktivitas dan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Pasien mengatakan karena keluhan kaki bengkak tersebut
sedikit pasien kesulitan untuk berjalan. Pasien rutin kontrol di poli ginjal hipertensi dan mendapat obat rutin furosemide 40mg 2x1, asam folat 400mcg 2x1, novorapid 6-
6-6 iu sc, v bloc 25mg 1x1/4, candesartan 16mg 1x1 sejak 1 tahun yang lalu karena hipertensi dan gangguan ginjal. Pasien mengaku telah diminta untuk melakukan cuci
darah oleh dokter yang merawat karena mengalami gagal ginjal kronis namun pasien masih mempertimbangkan. Pasien juga mengatakan mengalami mual namun tidak
sampai muntah. Pasien makan hanya sekitar 3-5 sendok. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari. Pasien mengaku minum kurang lebih 300cc/hari karena menyesuaikan
dengan jumlah air kencing yang keluar. Keluhan nyeri saat BAK, berpasir, anyang-anyangan disangkal. Pasien memiliki riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu dan
menggunakan novorapid 6-6-6 IU.
Pasien BAK 3-4x sehari dengan volume total sekitar 600cc dalam 24 jam. BAK nyeri, BAK darah dan BAK berpasir disangkal oleh pasien. Pasien masih bisa BAB dengan
konsistensi padat lunak berwarna coklat kekuningan. Riwayat BAB merah, kehitaman, lendir disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat mondok diakui 2 bulan yang lalu di poli cendana RSDM
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat operasi disangkal
• Riwayat transfusi darah disangkal
• Riwayat sakit paru disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat sakit serupa disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat DM diakui ibu kandung pasien
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Kebiasaan Sosial Ekonomi

• Pasien bekerja sebagai karyawan swasta
• Riwayat konsumsi alkohol disangkal
• Riwayat minum jamu disangkal
•Riwayat merokok disangkal
• Pasien berobat menggunakan BPJS

O : Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM GCS E4V5M6
Tanda Vital:
TD: 160/72 mmHg
N: 88x/menit, kuat angkat
RR: 22 x/m

T: 36.5C
SpO2: 100% o2 3lpm
VAS: -

BB : 70
TB : 170
BMI : 25 Overweight

BBI : (170-100) = 70 kg
Keb. Kalori Basal : 70 x 30 kkal = 2100
Usia > 40thn -5%
Aktivitas fisik istirahat +10%
Stress +10%
Total Kebutuhan Kalori Basal = 2310 kkal

Kepala: normocephal, atrofi m temporalis (-/-)

Mata: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm)
Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut: sianosis (-), mukosa bibir kering (-), oral thrush (-), tampak pucat (+)
Leher: JVP R+2cm, KGB membesar (-), kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
Thorax: normochest, retraksi (-)

Pulmo
I: pergerakan dinding dada simetris
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV N/N, RBH (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I: ictus cordis tidak tampak
A: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm kearah lateral linea midclavicularis sinistra
P: batas jantung kesan melebar ke caudolateral
P: BJ I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
I: dinding perut = dinding dada
A: bising usus (+), frekuensi 12x/menit
P: timpani (+), pekak alih (-) pekak sisi (-) undulasi (-)
P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, murphy sign (-), defans munscular (-)
Extremitas: akral dingin (-), oedem extremitas atas (-/-), oedem esktremitas bawah (+/+) CRT < 2 dtk

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 8.3
Hematokrit 23
Leukosit 6.4
Trombosit 186
Eritrosit 2.87
MCV 79.3
MCH 28.8
MCHC 36.3
RDW 13.0
MPV 9.9
PDW 16
Eosinofil 10.00
Basofil 0.00
Netrofil 63.00
Limfosit 21.00
Monosit 6.00
Glukosa Darah Sewaktu 141
Creatinine 11.0
Egfr: 5ml/min/1.73
Ureum 235
Natrium darah 139
Kalium darah 4.8
Calsium Ion 1.15

Rontgen Thorax 29/12/22

Kesan Cardiomegaly dengan Edema pulmo disertai Efusi pleura kiri

USG 25/11/22
Ginjal kanan dan kiri: Ukuran kanan 9,6 x 5,02 cm, kiri 8,68 x 4,9 cm ,echostructure meningkat
Batas echostructure cortex dan medulla kurang tegas. Tak tampak dilatasi sistim pelvic calyx ; batu ginjal negatif, pada CDFI vaskularisasi menurun dan spektral doppler
velocity a. arquata kanan 35,67 cm/s, RI 0,79, a arquata kiri velocity 31,96 cm/s , RI 0,86
Buli-buli: Dinding reguler, batu maupun massa negatif, sludge negatif
Prostat: Normoechoic, ukuran normal.

Kesan :
Chronic parenchymal kidney disease bilateral

Urin rutin 11/10/22

Hyline 0
Berat Jenis 1.015
pH 5.0
Leukosit 3.8
Nitrit Negatif
Protein +++/ Positif 3
Glukosa +/ Positif 1
Keton Negatif
UrobilinogenNormal
Bilirubin Negatif

Lab 28/11/22
SI 28
Total Iron Binding Capacity 238
Saturasi Transferin 12.0
Ferritin 333.1

Lab 10/05/22
HbA1c 10.6
Glukosa Darah Sewaktu 148

.
A : Assessment :
1. DKD 5 ND dengan Edema Pulmo
HF With Congestive NYHA III
3. Anemia Renal
4. DM Tipe 2 Obese GD Terkontrol Buruk
5. Hipokalsemia Ringan

P : Pengkajian masalah :

1.DKD 5 ND dengan Edema Pulmo

Anamnesis :
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari terakhir. Sesak napas dirasakan terus menerus. Sesak tidak membaik
dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun kondisi lingkungan. Keluhan demam, nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien. Sesak berkurang dengan
posisi setengah duduk. Pasien mengaku sering terbatuk dan bangun di malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering
merasa sesak saat berjalan cukup jauh, namun sesak tiak dirasakan saat melakukan aktivitas ringan di rumah. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik :
Edema ext inf +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Glukosa Darah Sewaktu 141
Creatinine 11.0
Ureum 235
Natrium darah 139
Kalium darah 4.8
Calsium Ion 1.15
Egfr: 5ml/min/1.73

Etiologi : diabetes melitus

Komplikasi : Anemia renal, mineral bone disease, ensefalopati uremikum
Initial Planning :
Planning Diagnosis : urin rutin, cek viral marker
Planning Terapi :
-Bedrest Tidak Total
-02 NK 3 lpm
-Diet DM Ginjal lunak tidak merangsang lambung RG < 5gr/hari, RP 0,6-0,8 gr/kgBB/hari 212-kkal
-Infs Nacl 0.9% 16tpm mikro
-Infs Asam Aminoketo 1fl/24 jam
-Inj Furosemide 40mg/12 jam
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Novorapid 6-6-6 IU SC
-Candesartan 16 mg 1x1
-Clonidine 0.15mg 2x1
-Asam Folat 1000mcg 1x1
-N Acetylsistein 200mg 3x1
-Caco3 3x1
-HD Inisiasi (Konfirmasi Ts Nefro)

Planning Monitoring :
Kuvs/8 jam DURCE post HD BC 05
Planning Edukasi :
Edukasi terkait penyakit, tatalaksana dan prognosis

2. Anemia Renal
Anamnesis : Badan terasa lemas sejak 1 minggu
Pemeriksaan Fisik :
CA +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Hemoglobin 8.3
Hematokrit 23
Leukosit 6.4
Trombosit 186
Eritrosit 2.87
MCV 79.3
MCH 28.8
MCHC 36.3
RDW 13.0
MPV 9.9
PDW 16

Lab 28/11/22
SI 28
Total Iron Binding Capacity 238
Saturasi Transferin 12.0
Ferritin 333.1

Etiologi : penyakit ginjal kronik

Komplikasi : Anemia heart disease
Initial Planning :
Planning Diagnosis : SI TIBC Feritin Saturasi Transferin
Planning Terapi :
Inj Hemapo 2000 IU/2 minggu
Planning Monitoring :
Kuvs/8 jam DR2 Post Transfusi
Planning Edukasi :
Edukasi terkait penyakit, tatalaksana dan prognosis

3. HF With Congestive NYHA IV

Anamnesis : sesak ketika berjalan jauh, tidur dengan bantal tinggi
Pemeriksaan Fisik :
batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen Thorax 29/12/22
Kesan Cardiomegaly dengan Edema pulmo disertai Efusi pleura kiri

Framingham
Major: PND, Cardiomegaly
Minor: Dyspnea de effort
Differensial Diagnosis : -
Etiologi : HT
Faktor resiko : HT
Komplikasi : CVD
Planning Diagnosis : echocardiography
Planning Terapi :
-Bedrest Tidak Total
-02 NK 3 lpm
-Diet DM Ginjal lunak tidak merangsang lambung RG < 5gr/hari, RP 0,6-0,8 gr/kgBB/hari 212-kkal
-Infs Nacl 0.9% 16tpm mikro
-Infs Asam Aminoketo 1fl/24 jam
-Inj Furosemide 40mg/12 jam
-Inj Omeprazole 40mg/12 jam
-Inj Novorapid 6-6-6 IU SC
-Candesartan 16 mg 1x1
-Clonidine 0.15mg 2x1
-Asam Folat 1000mcg 1x1
-N Acetylsistein 200mg 3x1
-Caco3 3x1
-HD Inisiasi (Konfirmasi Ts Nefro)
Planning Monitoring : KUVS/4 jam
Planning Edukasi :
Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi
4. DM Tipe 2 Obese GD Terkontrol Buruk
Anamnesis :
Pasien memiliki riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu dan menggunakan novorapid 6-6-6 IU.
Pemeriksaan Fisik : -
Pemeriksaan Penunjang :
GDS 141
Lab 10/05/22
HbA1c 10.6
Glukosa Darah Sewaktu 148
Etiologi : Defisiensi insulin relative, resistensi insulin perifer
Komplikasi : KAD , HHS, Hipoglikemia
Initial Planning :
Planning Diagnosis : GDP GD2JPP Urin Rutin
Planning Terapi :
-Diet DM Ginjal lunak tidak merangsang lambung RG < 5gr/hari, RP 0,6-0,8 gr/kgBB/hari
-Inj Novorapid 6-6-6 IU SC
Planning Monitoring :
Kuvs/8 jam GDS 21 05
Planning Edukasi :
Edukasi terkait penyakit, tatalaksana dan prognosis
8.Hipokalsemia Ringan
Anamnesis : -
Pemeriksaan Fisik : -
Pemeriksaan Penunjang :
Calsium Ion 1.15

Etiologi : low intake

Komplikasi : paralisis otot
Initial Planning :
Planning Diagnosis : -
Planning Terapi :
-Caco3 3x1
Planning Monitoring :
Kuvs/8 jam elektrolit/3 hari
Planning Edukasi :
Edukasi terkait penyakit, tatalaksana dan prognosis

T : perbaikan ku