DPH 0

Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak
nafas dirasakan terus menerus. Sesak napas tetap dirasakan meskipun tidak
beraktivitas maupun posisi berbaring. Pasien mengaku sesak napas memberat
dengan aktivitas. Sesak napas tidak membaik dengan istirahat atau meminum obat-
obatan yang dikonsumsi. Pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk. Keluhan
nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 3 hari
SMRS. Kedua kaki bengkak tidak disertai dengan nyeri. Bengkak dirasakan makin
lama membesar. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS.
Lemas dirasakan terus menerus. Lemas tidak disertai dengan kelemahan anggota
gerak, kejang maupun nyeri kepala hebat. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak
November 2022, sudah pernah dilakukan pemasangan pacemaker. Pasien juga
memiliki riwayat DM sejak 1 tahun terakhir dan Hipertensi sejak 3 tahun terakhir.
Pengobatan rutin dengan amodipin 1x10mg, glikuidon 1x30mg, bicnat 3x1,
simvastatin 1x20mg, bisoprolol 1x5mg, acarbose 1x100mg di RS Swasta di Solo.
Pasien terakhir kontrol ke jantung RSDM 2 bulan lalu. Keluhan demam, batuk pilek
disangkal. Keluhan mual muntah disangkal.
Pasien mengaku BAK tidak ada keluhan. BAK dengan frekuensi 5-6 kali dengan
volume sekitar 1/2 - 1 gelas belimbing. BAK berwarna kuning jernih. Keluhan nyeri
BAK tidak ada. Keluhan BAK darah maupun berpasir disangkal. Pasien mengaku BAB
1 kali dalam sehari. BAB berwarna coklat dengan konsistensi padat. Keluhan BAB
darah maupun BAB hitam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat kelainan darah disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat kelainan darah disangkal
Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien bekerja sebagai pedagang baju
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal
Pasien berobat menggunakan BPJS

Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
TD : 190/101mmHg
N : 60x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 24x/menit
T: 36.5C
SpO2 98% O2 NK 3 lpm
VAS : -

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi -/-

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Leher : JVP R+3cm, KGB cervical tidak teraba membesar
Thorax : simetris, normochest, retraksi (-)
Pulmo :
I: Pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (N/N), RBH (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis kuat angkat teraba di SIC IV LMCS 1 jari ke medial
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC IV LMCS 1 jari ke medial
Kesan: Batas jantung kesan melebar caudolateral
A: Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut = dinding dada
A : Bising usus (+), frekuensi 15 kali per menit
P : Timpani, pekak sisi (-) pekak alih (-), undulasi (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba membesar, area traube timpani

Ext : akral teraba dingin -/-, nadi kuat, edema (-/-/+/+)

GDS 72 mg/dl

26/6/23
Hb 9.8
Ht 26
AL 7.6
AT 211
AE 3.70
MCH 71.1
MCH 26.4
MCHC 37.1
RDW 14.6
MPV 7.8
PDW 16
Eos 2.50
Bas 0.20
Net 72.70
Lim 17.90
Mon 6.70
SGOT 23
SGPT 17
Albumin 3.1
Cr 2.6
Ur 51
Arteri 0.90
Na 134
K 3.1
Ca 1.17
pH 7.586
BE 8.2
PCO2 31.4
PO2 86.5
Ht 31
HCO3 30.2
TCO2 31.2
SaO2 97.5
HbsAg NR

Urin stick 26/6/23

Leu (-)
Nit (-)
Uro 0.2
Pro ++
Ph 6.0
Blo (+)
SG 1.010
Ket (-)
Bil (-)
Glu (-)

Thorax 26/6/23
Kesimpulan :
1. Kesan Cardiomegaly disertai dengan Edema Pulmo
2. Pneumonia unilateral kanan
3. Terpasang pace maker dengan generator terproyeksi pada dinding dada kiri
setinggi corpus VTh 2-3 dan tip
distal setinggi VTh 10 sisi kiri

EKG 26/6/23
Junctional rhythm, HR 60x/menit

16/11/2022
HbA1c 8.4
Glukosa Darah Puasa 116
Glukosa 2 Jam PP 187
Asam Urat 13.4
Cholesterol Total 192
Cholesterol LDL 114
Cholesterol HDL 53
Trigliserida 83

EKG 17/11/22 :
tanpa TPM : TAVB P rate 60 bpm R rate 30 bpm normoaxis
dengan TPM : Ventricular pacing 70 bpm

Hasil DCA 15/11/22

Normal coroangiography

Echo 16/11/22
LV konsentrik remodelling EF 58%
Katup-katup normal

USG Abdomen 21/11/22

Kesimpulan :
1. Perenchymal renal disease bilateral
2. Simple cyst renal bilateral
3. Hepar/GB/Lien/Pankreas/Bladder/prostat tak tampak kelainan

Geriatri dengan
- CHF NYHA IV dengan Edema Pulmo
- DKD IV
- DM Tipe 2 Non Obese Gula Darah Terkontrol
- Anemia Hipokromik Mikrositik ec Defisiensi Fe dd OCD
- Hipokalemia Ringan
- Hipoalbumin Ringan
- Hiperurisemia Asimptomatik
- Riwayat TAVB dengan Junctional Rhythm

Diagnosis : urin rutin, GDP, GD2PP, profil lipid, asam urat, echocardiografi, SI, TIBC,
ferritin, saturasi transferin
Terapi :
- Bedrest tidak total
- Diet DM jantung 1700 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
- O2 NK 3 lpm
- Inf NaCl 0.9% 16 tpm mikro
- Inf Asam Amino Keto 1fl/24 jam
- Inj Furosemid 40mg/ 12 jam
- Inj Novorapid 4-4-4 IU SC
- Simvastatin 1x20mg
- Ramipril 1x10mg
- Amlodipin 1x10mg
- Asam folat 1x800mcg
- Konsul TS Jantung

Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205

Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- CHF NYHA IV dengan Edema Pulmo

Anamnesis : sesak napas, kaki bengkak
Pemeriksaan Fisik : rbh +/+, edema inferior +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Thorax : cardiomegaly edema pulmo
Etiologi : HT, DM
Faktor Risiko : HT
Komplikasi : syok kardiogenik
Planning
Diagnosis : echocardiografi
Terapi :
- Bedrest tidak total
- Diet DM jantung 1700 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
- O2 NK 3 lpm
- Inf NaCl 0.9% 16 tpm mikro
- Inf Asam Amino Keto 1fl/24 jam
- Inj Furosemid 40mg/ 12 jam
- Inj Novorapid 4-4-4 IU SC
- Simvastatin 1x20mg
- Ramipril 1x10mg
- Amlodipin 1x10mg
- Asam folat 1x800mcg
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- DKD IV
Anamnesis : sesak napas, kaki bengkak
Pemeriksaan Fisik : rbh +/+, edema inferior +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Cr 2.6
Ur 51
Thorax : cardiomegaly edema pulmo
Etiologi : HT, DM
Faktor Risiko : HT
Komplikasi : syok kardiogenik
Planning
Diagnosis : echocardiografi
Terapi :
- Bedrest tidak total
- Diet DM jantung 1700 kkal, rendah garam < 2 gram/hari
- O2 NK 3 lpm
- Inf NaCl 0.9% 16 tpm mikro
- Inf Asam Amino Keto 1fl/24 jam
- Inj Furosemid 40mg/ 12 jam
- Inj Novorapid 4-4-4 IU SC
- Simvastatin 1x20mg
- Ramipril 1x10mg
- Amlodipin 1x10mg
- Asam folat 1x800mcg
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- DM Tipe 2 Non Obese Gula Darah Terkontrol

Anamnesis : riw DM
Pemeriksaan Fisik :-
Pemeriksaan Penunjang :
GDS 72
Etiologi : resistensi insulin
Faktor Risiko : life style
Komplikasi : KAD, HHD, hipoglikemia
Planning
Diagnosis : GDP, GD2PP, profil lipid, au
Terapi :
Inj Novorapid 4-4-4iu
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- Anemia Hipokromik Mikrositik ec Defisiensi Fe dd OCD

Anamnesis : lemas
Pemeriksaan Fisik : ca +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Hb 9.8
Etiologi : def besi
Faktor Risiko : low intake
Komplikasi : anemia heart disease
Planning
Diagnosis : SI, TIBC, ferritin, sat transferin
Terapi :
-
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- Hipokalemia Ringan
Anamnesis : lemas
Pemeriksaan Fisik : -
Pemeriksaan Penunjang :
K 3.1
Etiologi : low intake
Faktor Risiko : low intake, ckd
Komplikasi : aritmia
Planning
Diagnosis : urin rutin
Terapi : -
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- Hiperurisemia Asimptomatik
Anamnesis : nyeri sendi -
Pemeriksaan Fisik : -
Pemeriksaan Penunjang :
AU 13.4
Etiologi : -
Faktor Risiko : -
Komplikasi : nefropati gout
Planning
Diagnosis : au ulang
Terapi : -
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien

- Riwayat TAVB dengan Junctional Rhythm

Anamnesis : nyeri dada -, sesak napas +
Pemeriksaan Fisik : rbh +/+, edema inferior +/+
Pemeriksaan Penunjang :
EKG junctional rhythm
Etiologi : ht
Faktor Risiko : ht
Komplikasi : asistol
Planning
Diagnosis : ekg serial, echo
Terapi : -
Monitoring : KUVS/ 4 jam, BC05, GDS 2205
Edukasi : KIE mengenai penyakit, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi,
dan prognosis pasien