LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Selasa, 09 Januar2017
Pkl 16.00 – 06.00 WIB

Dokter Onsite : dr. Diana Erlita, Sp.PD

Pembimbing : dr. Diana Erlita, Sp.PD
Dokter Muda : - Dwi Uliyanti Hasian
- Raiyan Fairozi
- Rice Endola
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. R
 Umur : 47 tahun
 Alamat : Calang, Aceh Jaya
 No. RM :-
Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 5 hari yang lalu

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien rujukan dari RSUD Cut Nyak Dien Meulaboh dengan diagnosa
GGK dan Anemia. Pasien sebelumnya sudah dirawat di RSUD Meulaboh
selama 5 hari, tetapi sesak nafas tidak berkurang. Pasien datang ke IGD
RSUDZA dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca ataupun aktivitas. Pasien lebih enak tidur dengan 2
bantal daripada tidur telentang. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah yang dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dan semakin memberat
dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan pucat dalam 3 bulan
terakhir. Kedua kaki Bengkak sejak 3 bulan yang lalu, dan memberat
dalam 5 hari terakhir. BAK mulai sedikit sejak 3 bulan yang lalu, hanya
1-2 kali/hari dengan volume setengah sampai 1 aqua gelas per kali belaka.
BAB berwarna kuning dan lembek. Pasien dengan hipertensi dan diabetes
mellitus sejak 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien pernah mengalami keluhan seperti saat ini sekitar 3

bulan yang lalu dan dirawat di RS Calang.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
dengan pasien.
 Ayah pasien menderita diabetes mellitus.
 Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi.
Riwayat Penggunaan Obat:
Pasien pernah mengkonsumsi obat selama dan setelah di

rawat di RS Calang sebelumnya, tetapi pasien tidak tahu

nama obatnya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien merupakan seorang Petani. Pasien seorang janda.

Pasien sering muntah setiap kali makan. Pasien juga jarang

berolahraga.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)

TD : 160/100 mmHg
FN : 76 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 °C
BB : 60 kg TB: 160 cm IMT: 23,4 kg/m2 (Normoweight)

 Kulit : Coklat, turgor kulit normal, tampak pucat

 Kepala : Normocephali
 Rambut : Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior dextra sinistra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R+3cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
Perkusi : Ka: batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V 2 cm lateral linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, tidak terdengar bising
 
Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar : terdengar suara bronkovesikuler dikedua lapangan paru.
Suara tambahan : terdengar rhonki basah halus di 2/3 bawah kedua lapangan
paru dan terdengar wheezing dikedua lapangan paru
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba
pembesaran, ballotemen ginjal (-/-)
Perkusi : Shifting dullness (-), timpani (+),
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik 5 kali/menit, kesan normal

Ekstremitas:
- Superior : Edema (+/+), palmar pucat dextra sinistra (+/+)
- Inferior : Edema (+/+), plantar pucat dextra sinistra (+/+)
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (8-1-2018) Albumin : 2,31 g/dL

Hb : 9,0 g/dl GDS : 74 mg/dL
Ht : 27 % Ureum : 267 mg/dL
Eritrosit : 3,6 x 106/mm3 Kreatinin : I2,75 mg/dl
Leukosit: 5,9 x 103/mm3
Trombosit : 159 x 103/mm3
MCV : 74 fL
MCH : 25 pg
MCHC : 34 %
Diff Count : 1/0/0/86/10/3
(%)
Natrium : 129 mmol/L
Kalium : 5,6 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
 Daftar Masalah :

1. CKD Stage V ec dd: 1. DN

2. GNC
2. Hipoalbuminemia ec dd: 1. renal loss
2. low intake
3. Hiponatremia hipoosmolar hipervolemik
4. Hiperkalemia
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
CKD Stage V ec dd: Anamnesis: - USG Urologi Non farmakalogi
1. DN -Sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak tidak - Urinalisis -Bedrest posisi semifowler
2. GNC dipengaruhi cuaca ataupun aktivitas. Pasien - Cek KGD ulang -Diet Ginjal 1700 kkal + Protein 35
lebih enak tidur dengan 2 bantal daripada - Cek HbA1c mg/hari
tidur telentang. - Cek HbSAg
-Mual dan muntah sejak 5 bulan yang lalu - Cek Anti HCV Farmakologi
dan semakin memberat dalam 3 bulan - Foto toraks -IV Furosemide 20 gr/8 jam
terakhir. - EKG -Asam folat 2x1 tab
-Pasien juga mengeluhkan pucat dalam 3 -Lenal ace 2x1 tab
bulan terakhir. -Bisoprolol 1x5 mg
-Kedua kaki Bengkak sejak 3 bulan yang lalu, -Hemodialisa
dan memberat dalam 5 hari terakhir.
-BAK mulai sedikit sejak 3 bulan yang lalu,
hanya 1-2 kali/hari dengan volume setengah
sampai 1 aqua gelas per kali belaka.
-Hipertensi dan diabetes mellitus sejak 5
tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 160/100 mmHg
FN : 76 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Mata : Konjungtiva palpebra inferior

dextra sinistra anemis (+/+)

Thoraks : Ves (+/+), Rh (+/+) 2/3 paru
bawah, Wh (+/+).
Abdomen : Ren tidak teraba. Ballotement (-/-)
Laboratorium:
Hb : 9,0 g/dl Na : 129 mmol/L
MCV : 74 fL K : 5,6 mmol/L
MCH : 25 pg
Ur : 267 mg/dL
Cr : I2,75 mg/dl
CKD
Klasifikasi
Klasifikasi
Etiologi
Etiologi
Gambaran klinis
 Sesuai penyakit yang mendasari
- DM - ISK - SLE
- batu saluran kemih - hipertensi
 Sindrom uremia
- lemah - letargi - anoreksia - mual muntah -
nokturia -volume overload - pruritus - uremic frost
- perikarditis - kejang-kejang - koma
- neuropati perifer
 Gejala komplikasinya
- hipertensi - anemia - asidosis metabolik -
payah jantung - gang. keseimbangan elektrolit (Na/K/Cl)
Gambaran laboratoris
 Sesuai penyakit yang mendasari
 Penurunan fungsi ginjal peningkatan kadar Ur/Cr
serum, dan penurunan LFG yang di hitung dengan rumus
Kockcroft-Gault. Kadar Cr saja tidak bisa digunakan
untuk memperkirakan fungsi ginjal.
 Kelainan biokimiawi darah penurunan Hb,
peningkatan asam urat, hiper/hipokalemia, hiponatremia,
hiper/hipokloremia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
 Kelainan urinalisis  proteinuria, hematuri, leukosuria.
Gambaran radiologis
 Foto polos abdomen  batu radio-opak
 Pielografi intravena (jarang dikerjakan)
 Pielografi antegrad retrograd (sesuai indikasi)
 USG ginjal:
- ukuran ginjal mengecil
- korteks yang menipis
- adanya hidronefrosis atau batu ginjal
- kista / massa / kalsifikasi
 Renografi (bila ada indikasi)
Biopsi dan histopatologi ginjal
 Dilakukan pada pasien yang ukuran ginjalnya masih
mendekati normal, dimana diagnosis non invasif
tidak bisa ditegakkan.
 Tujuan  mengetahui etiologi, menetapkan terapi,
prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah
diberikan.
 Kontraindikasi  contracted kidney, hinjal
polisiklik, hipertensi yang tidak terkendali, gangguan
pembekuan darah, gagal napas, dan obesitas.
Tatalaksana
Tatalaksana
Komplikasi
Komplikasi
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Hipoalbuminemia ec dd: Anamnesis: - Cek ulang albumin Non farmakalogi
1.Renal loss -Kedua kaki Bengkak sejak 3 bulan yang lalu, post koreksi -Diet Protein 35 mg/hari
2.Low intake dan memberat dalam 5 hari terakhir.
-Mual dan muntah sejak 5 bulan yang lalu Farmakologi
dan semakin memberat dalam 3 bulan -Drip Albumin 25 % 1 fls/hari
terakhir

PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 160/100 mmHg
FN : 76 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 °C

Ekstremitas : pucat dan edema dikeempat

tungkai

Laboratorium:
Albumin : 2,31 g/dL
 Hipoalbumin
 ISK  adanya MO dalam urin
 ISK pada perempuan:
- ISK bawah  sistisis, SUA (sindrom uretra akut)
- ISK atas  PNA (Pielonefritis akut), PNK (Pielonefritis kronik)
 Gejala klinis  ISK bawah: nyeri suprapubik, disuria, frekuensi, hematri, urgensi
 ISK atas: demam, kram, nyeri punggung, muntah, penurunan
berat badan
 Pem. Penunjang  Urinalisa, kultur urin, USG, Foto polos Abdomen
 Tatalaksana  intake cairan banyak, antibiotik adekuat, terapi simtomatik
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Hiponatremia hipoosmolar Anamnesis: - Cek ulang Non farmakalogi
hipervolemik -Lemas (+) elektrolit post -Bedrest
-Mual dan muntah sejak 5 bulan yang lalu koreksi
dan semakin memberat dalam 3 bulan Farmakologi
terakhir -IV Furosemide 20 gr/8 jam
-Hemodialisis
PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 160/100 mmHg
FN : 76 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 °C

Kulit : turgor kulit normal

Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal,
H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : dan edema dikeempat
tungkai

Laboratorium:
Natrium : 129 mmol/L
GDS : 74 mg/dL
Ureum : 267 mg/dL
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Hiperkalemia Anamnesis: - EKG Non farmakalogi
-Lemas (+) - Cek ulang -Bedrest
-Mual dan muntah sejak 5 bulan yang lalu elektrolit post
dan semakin memberat dalam 3 bulan koreksi Farmakologi
terakhir - Kalitake sachet 3x1
-IV Furosemide 20 gr/8 jam
PF: -Hemodialisis
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg
FN : 102 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 39,0 °C

Kulit : turgor kulit normal

Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal,
H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (-)

Laboratorium:
Kalium : 5,6 mmol/L
 Hiperkalemia
 Disebut hiperkalemia jika K+ dalam plasma > 5 meq/L
 Penyebab:
1. keluarnya kalium dari intrasel ke ekstrasel
2. berkurangnya ekskresi K+ melalui ginjal 
gagal ginjal

 Gejala klinis  gejala akibat gangguan konduksi listrik

jantung : kelemahan otot sampai paralisis sehingga pasien
merasa sesak nafas. (muncul pada K+> 7meq/L)
 Hiperkalemia
 Tatalaksana 
- mengatasi pengaruh hiperkalemi pada membran sel (berikan kalsium
IV)
- memacu masuknya kembali kalium dari ekstrasel ke intra sel
*pemberian insulin 10 unit dalam dekstrose 5 %, lalu diikuti infus
dekstrose untuk mencegah hipoglikemi
*pemeberian Na bikarbonat yang akan meningkatkan pH sistemik
*pemberian B 2-agonis baik secsra inhalasi maupun tetesan IV)
- mengeluarkan kelebihan kalium dari tubuh
*pemberian diuretik loop (furosemid) dan tiasid  sifatnya hanya
sementara
*pemberian resin penukar oral atau supositoria
*Hemodialisis
Terima kasih