NOTULEN

ANAMNESIS
Keluhan utama :
perempuan usia 87 tahun, dirawat diruang rawat inap di bagian penyakit dalam dengan
penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, keluhan
makin lama makin memberat. Keluhan tambahan yang dirasakan oleh pasien yaitu
sering merasa pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing dirasakan terus menerus dan
memberat dengan terasa menusuk pada seluruh kepala namun paling berat pada
belakang kepala, pusing yang dirasakan berganti-ganti. Pasien mengeluhkan juga mual
dan muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berisi makanan dan tidak ada darah, kadang
pasien merasa sesak napas dan diperberat saat aktifitas namun sekarang tidak
dirasakan lagi. Pasien mengeluhkan adanya bengkak pada kaki sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien memiliki hipertensi dan diabetes melitus

Riwayat pengobatan :
- Pasien mengkonsumsi obat paracetamol untuk menghilangkan sakit kepala
- Pasien minum obat nifedipin 10 mg 2x sehari dan masih rutin dikonsumsi
- Pasien mengkonsumsi insulin namun tidak tahu dosis pemberiannya.

Riwayat penyakit dahulu :

- pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
- Pasien tidak memiliki riwayat trauma
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi
- Pasien tidak pernah operasi

Riwayat penyakit keluarga :

- Keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat kebiasaan :
- Pasien jarang melakukan aktivitas
- Makan dan tidur cukup baik, namun saat tidur pasien merasa memerlukan
bantal yang lebih tinggi
- Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit berat, GCS E3M5V4: Apatis
Tanda vital :
- Tekanan darah : 220/150 mmhg → hipertensi derajat 3, hipertensi emergensi
- Suhu : 37,2 derajat celcius → normal
- Nadi : 123x/menit → takikardi
- Pernapasan : 25x/menit

Antropometri dan status gizi :

BB : 60 kg
TB : 165 cm
IMT : 22,03 → Normal

Status generalis :
Mulut : terdapat gigi seri atas 1 kanan, dibawah terdapat gigi taring kiri, graham ada
pada dua2 nya terletak dibelakang
Toraks
Jantung :
● Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis
● Palpasi: pulsasi ictus cordis tidak teraba di ICS V MCL kiri
● Perkusi: terdapat cardiomegaly
● Auskultasi : murmur + , tidak ada gallop, tidak bising jantung
Paru :
● Inspeksi : toraks tampak retraksi subcostal, intercostal, dan supraklavikular
● Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, atas-bawah, depan-belakang sama kuat
● Perkusi : redup/ sonor-menurun
● Auskultasi : terdapat ronki
Abdomen
● Inspeksi : tampak datar
● Palpasi : supel, hepar-lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
● Perkusi : tidak terdapat asites, timpani
● Auskultasi : bising usus (+), normal
Ektremitas : akral hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer susah teraba, terdapat
edema pada tungkai.

Pemeriksaan Neurologis :
1. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-)
2. N. cranialis : tidak dinilai
3. system sensorik : tidak dinilai
4. system motoric : tidak dinilai
5. Reflex fisiologis : tidak dinilai
 6. Reflex patologis :tidak dinilai
- Tidak ada hemiparesis

Pemeriksaan penunjang :
- hb : 13 g/DL
- leukosit : 21.000/mm3
- trombosit : 350.000/mm3
- laju endap darah : meningkat
- gula darah sewaktu : 471 g/dL
- HbA1c: tidak dinilai
- keton : +
- Albumin: DBN
- So2: 90%
- Serum kreatinin : tdk dilakukan
- Analisa gas darah :
● Ph :7,32
● pco2 : 51
● Co2 : 89
● Hco3 : -17
● BE : -2
- Fungsi ginjal : Kreatinin : 5,3
- Urinalisis : tidak dilakukan
- Pemeriksaan elektrolit :
● Sodium: DBN
● Kalium : DBN
● Kalsium :DBN
Magnesium :DBN
- pT : DBN
aPTT : DBN
INR: DBN
- Xray : kardiomegali, edema paru, GGO dan pneumonia, elongasi aorta
- CT SCAN : kepala (dilakukan terdapat pendarahan temporal 40 cc)
- EKG : OMI
- Echocardiogram : tidak dilakukan
- JVP : meningkat
- Ckmb dan troponin I dan T dan Bnp : meningkat
- Antigen swab : (-)
- TIK : (+)
- Tekanan perfusi cerebral : tdk dilakukan
- Mallampati score : 2
Diagnosis kerja : stroke hemoragik et causa hipertensi
Diagnosis banding : chf kelas 2/3, DM 2, ACS, sindrom metabolik, edema paru
Diagnosis anestesi : ASA 3E/4E

Perencanaan:
Informed consent:
Persiapan alat :
- Meja operasi
- Anesthetic workstation
- Alat resusitasi
- Alat bantu napas
- Laringoskop
- Endotracheal tube → disiapkan sesuai dengan ukuran pasien, siapkan
cadangan satu ukuran diatas dan dibawah dan diberi lubrikasi analgetik
- Suction
- defibrillator
- Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, EKG, pulse oximeter, capnography
- Kartu catatan medik anesthesia
- Darah (Estimated Blood Loss : 50-500 ml)
- Selimut penghangat untuk bayi dan orang tua

Preoperative
→ pemasangan urine catheter : pantau urine output
target urine output : 0,5 - 1 ml/kgBB/h → 30-60ml/kgBB/h
→ pemasangan IV access
→ Non-rebreathing mask → berikan oksigen 10L
→ Cairan : Kristaloid NaCl 0,9% → 1725 ml/hari atau ± 72ml/jam (dihangatkan)
→ Profilaksis Antibiotik : Ceftriaxone 1–2 g IV
→ Premedication :
- diuretik → untuk edema dan tatalaksana awal gagal jantung
(furosemide 10mg, injeksi IV bolus)
 - Hipertensi berat + edema paru akut + takikardi→ Labetalol 20-80 mg setiap
10-15 min atau 0,5-2 mg/min + nitrogliserin 5-500 ug/kgBB/min
- DM → Diberikan insulin long acting (Lantus) kemasan per 12 unit (0,2
U/kgBB)

Intraoperative
Jalan Nafas : ETT
Anestesi umum
● Induksi : Fentanyl (5 mcg/kg) IV, Propofol (1–3 mg/kg) IV, Rocuronium (0.6
mg/kg)
● Preoksigenasi, Berikan muscle relaxan (obat Rocuronium),
● Maintenance : Propofol (50–100 mcg/kg/min), Isoflurane ≤ 1% atau Sevoflurane
≤ 2% dengan perbandingan 1:1 O2/N2O
● Analgetik Paracetamol IV 1000 mg
● Antiemetik ondansetron IV 4-8mg
● Kontrol TIK → Mannitol 0.5–1.0 g/kg ± Furosemide 10–20 mg

Postoperative
● Admitted to PACU
● Routine Recovery - General Anesthesia
- Patensi jalan nafas, TTV, oksigenasi, dan tingkat kesadaran segera
setelah tiba di PACU
- TTV → per 5 menit selama 15 menit atau sampai stabil, dan per 15
menit setelahnya
- Oksimetri nadi → dipantau terus menerus
- Pengukuran suhu.
- Fungsi neuromuskular → misalnya, kekuatan angkat kepala dan
cengkeraman
- Pemantauan tambahan → penilaian nyeri (misalnya, skala numerik
atau deskriptif); ada/tidak mual atau muntah; dan masukan dan
keluaran cairan (aliran urin, drainase, dan perdarahan).

● Routine recovery - Nausea and Vomiting

Selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) reseptor 3 (5-HT3) antagonis →
mencegah dan mengobati PONV
- Ondansteron 4 mg
- Granisetron 0.01-0.04 mg/kg
- Dolasteron 12.5 mg
● Aldrete Scoring System

Jika nilai > 9 pasien boleh dipindahkan dari area PACU ke area Bangsal

● Discharge Criteria

Jika score > 9 pasien dibolehkan pasien kembali ke rumah dengan

dipantau ketat oleh keluarga.
Non farmakologi :
Tatalaksana peningkatan TIK :
- Meninggikan posisi kepala 30 derajat
- Menghindari hipertemi
- Menghindari penekanan pada vena jugularis

Tatalaksana untuk Diabetes Melitus:

- Kurangi konsumsi karbohidrat yang berlebih

Tatalaksana untuk Hipertensi:

- Diet dash (rendah garam dan tinggi kalium)