ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 04 Januari 2018

Pkl 16.00 – 08.00 WIB

Supervisor : dr. Price Maya, Sp.PD

Tim Jaga : - Hesti Anandini Sariningrum
- Putri Ayu Suciati
- Putri Rahmasari
- Rizky Ulfah
-Rulli Syukran Maulana
- Rice Endola
- Fadhil Kurnia
- Muhammad Rizaldi
- Putri Chairunnisa
- Muthia Rana Zahra
- Fadhil Kurnia
- Naylus Saadah
Identitas
 Nama Pasien : FA

 Jenis Kelamin : Perempuan

 No. RM :-
Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Demam sejak 15 hari yang lalu

RPS : Pasien datang ke IGD RSUDZA rujukan dari spesialis

penyakit dalam dengan pansitopenia dan splenomegali.
Pasien dengan keluhan demam sejak 15 hari yang lalu,
demam hilang timbul, dan turun dengan obat penurun
panas. Naik turunnya demam tidak dipengaruhi oleh waktu.
Sebelumnya pasien sudah dirawat di RSIA selama 12 hari
rawatan dengan kecurigaan demam berdarah, namun tidak
ada perbaikan dan demam masih saja hilang timbul.
 Selain demam pasien juga mengeluhkan pucat dan lemas
sejak enam hari yang lalu. Mual (–), muntah (–), batuk sekali–
kali dan tidak berdahak, sesak nafas (–), riwayat muntah hitam
(–), BAB berdarah (–), BAB hitam (–), riwayat gusi berdarah,
bintik merah pada kulit dan mimisan (–).

 Keluhan nyeri-nyeri sendi disangkal, riwayat BAK berpasir

disangkal. BAB saat ini lancar, namun beberapa hari
setelah muncul demam pasien sempat mengalami BAB
cair selama 2 hari tetapi pasien tidak ingat pasti sejak
kapan BAB cair tersebut terjadi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Baik di keluarga maupun orang-orang terdekat dari pasien tidak ada yang mengalami
penyakit seperti pasien ini.

Riwayat Penggunaan Obat:

Obat penurun panas
curcuma
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
TD : 120/80 mmHg, HR: 108x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22x/menit, Suhu : 39.6°C

 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) ,

sklera ikterik (+/+)
 T/H/M : Lidah beslag (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Paru : I : Simetris (+/+),
 P: SFKa=SFKi
 P : Sonor (+/+)
 A :Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Cor : Reguler (+), Bising (-), BJ I ≥ BJ II
 Abd : Soepel (+), H/L/R tidak teraba, area traube terisi, timpani (+), peristaltik (+)
 Ext : Udem (-), pucat (+)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RSIA (03-01-2018) Malaria : Negatif

IgG/IgM: positif/ Negatif
Hb : 9,1 g/dl
Anti HcV: nonreaktif
Ht : 26,5% HBsAg: Negatif
Eritrosit : 3,12 105/mm3 MDT: Eritrosit : normokromik normositer,
polikromatofik sel (+) normoblast (-)
Leukosit : 5.130 /mm3 Leukosit: kesan jumlah normal,dominasi oleh
neutrofil segmen, imatur granulosit (+), blast (-)
Trombosit : 110.000/mm3
Trombosit: kesan jumlah menurun giant platelet (-)
MCV : 84,9 fL Kesan Anemia Normositik normokromik +
trombositopenia+ leukosit shift to the left
MCH : 29,2 pg
Widal (24/12/17)
MCHC : 34,3 % Typhy A B C
SGOT/SGPT/ BD/BT : 137/121/ O 1/320 1/160 1/80 1/320
4,34/205/384 H 1/40 1/320 1/320 1/320
USG Abdomen (2/11/18)
Hepar, GR, Pankreas normal
splenomegali
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RSUDZA (04-01-2018)

Hb/Ht/E/L/Tr : 9.6/28/ 3,4/5,6/165
MCV/MCH/MCHC: 82/28/34
Diftell: 0/0/1/45/45/9
SGOT/SGPT: 144/134
KGDS 116
Ur/Cr: 14/0,57
Na/K/Cl: 124/44/99
 Daftar Masalah :

1. dd/ 1. Tifoid Fever

2. Malaria
2. Anemia Normokrom Normositer dd/ :
1.AIHA
2. Perdarahan
3. Penyakit Kronis
3. Hiponatremia hipoosmolar hipovelemik
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
Anamnesis: - Darah rutin Non farmakalogi
1. dd/ 1. Tifoid Fever - Pasien dengan keluhan demam - Bilirubin Bed rest
2. Malaria sejak 15 hari yang lalu, demam total/indirect Diet MII
hilang timbul, dan turun dengan - MDT
obat penurun panas. - Widal test Farmakologi
- Combtest -IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i
Pemeriksaan Fisik - Paracetamol 3x500mg
-Konjungtiva palpebra inferior pucat - IV ceftriaxone 2 gr/24
(+/+) jam
-TD : 120/80 mmHg - Curcumatab 3x1
HR: 108x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22x/menit
Suhu : 39,6 °C
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
Anemia Normokrom Anamnesis: - Darah rutin Non farmakalogi
Normositer dd/ : - pasien mengeluhkan pucat dan - MDT -Bedrest
1.AIHA lemas sejak enam hari yang lalu. - Diet MII
2. Perdarahan - Mual (–), muntah (–), batuk
3. Penyakit Kronis sekali–kali dan tidak berdahak, Farmakologi
sesak nafas (–), riwayat muntah -IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i
hitam (–), BAB berdarah (–), BAB - Transfusi PRC bila Hb <8
hitam (–), riwayat gusi berdarah, mg/dl
bintik merah pada kulit dan
mimisan (–).

Pemeriksaan Fisik
Conjunctiva palpebrae inferior anemis
(+/+)
Ekstremitas pucat (+)
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
1. Hiponatremia Anamnesis: - Elektrolit darah Non farmakalogi
hipoosmolar - Pasien mengeluhkan lemas Bed rest
hipovelemik Diet MII
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg Farmakologi
HR: 108x/menit, reguler, isi cukup
-IVFD NaCl 0.9% 30 gtt/i
RR : 22x/menit
Suhu : 39,6°C
Tinjauan Pustaka
Terima kasih