JEJAS HATI IMBAS OBAT

(DRUG-INDUCED LIVER INJURY )

Oleh :
dr. Timotius Kevin Natanael
Pembimbing :
dr. Yunita Christiandari, Sp.PD

DIAJUKAN DALAM RANGKA PRAKTEK DOKTER INTERNSIP SERTA

SEBAGAI BAGIAN PERSYARATAN MENYELESAIKAN PROGRAM INTERNSIP DI
RS MARSUDI WALUYO, SINGOSARI, KAB. MALANG
PENDAHULUAN
Jejas hati yang disebabkan oleh berbagai macam obat-obatan, herbal
atau xenobiotik lainnya, yang mengarah kepada abnormalitas pada uji
paramater hati dengan eksklusi dari etiologi lainnya

Komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap obat yang
Diberikan, dengan estimasi prevalensi 1-2/100.000 orang.

Gambaran klinik yang sulit dibedakan dengan penyakit hepatitis / kole

-stasis dengan etiologi lain
Sangat bervariasi bisa hanya peningkatan parameter uji hati asimtom
atis hingga gagal hati fulminan yang fatal

Tatalaksana jejas hati imbas obat pada umumnya bersifat suportif

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI HATI
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI HATI
FISIOLOGI HEPAR
TINJAUAN PUSTAKA

HISTOLOGI HATI
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

DEFINISI

• kerusakan hati yang disebabkan berbagai macam obat, her

bal atau xenobiotik lainnya, yang mengakibatkan adanya ab
normalitas pada uji parameter hati atau disfungsi hati denga
n telah dilakukannya eksklusi dari etiologi lainnya
• dapat terjadi peningkatan kadar ALT (alanin aminotransfera
se) pada serum setidaknya 5 kali batas atas normal dan/ata
u peningkatan kadar ALP (alkaline phosphatase) setidakny
a 2 kali batas atas normal
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

EPIDEMIOLOGI

• diperkirakan 1−2 kasus per 100.000 orang per tahun

• Di Amerika, peningkatan kasus DILI 2% (2006)  10-13%
(2010-2013)
• Data di Asia bervariasi, dilaporkan proporsi kasus cedera
hati akibat herbal dan suplementasi makanan sebesar
• 70% di Singapura
• 73% di Korea
• 8,6% di Cina
• 2,5% di India,
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

EPIDEMIOLOGI

Insidensi DILI di Korea tahun 2012 berdasarkan umur

TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

FAKTOR RISIKO

• usia, jenis kelamin, status gizi, penggunaan obat lain secar

a bersamaan, penggunaan tembakau, dan genetik.
• Penyakit hati kronis, seperti hepatitis C, perlemakan hati, d
an penggunaan alkohol, juga merupakan faktor yang menin
gkatkan risiko terjadinya hepatoksitas terhadap obat atau
substansi tertentu.
• Genetik terkait genotipe HLA
• Genetik terkait polimorfisme dari jaras bioaktivasi, pada met
abolisme obat
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

KLASIFIKASI
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

KLASIFIKASI
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

PATOGENESIS
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

PATOGENESIS
TINJAUAN PUSTAKA
JEJAS HATI
IMBAS OBAT
PATOGENESIS
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

DIAGNOSIS
TINJAUAN PUSTAKA

JEJAS HATI IMBAS OBAT

TATALAKSANA

• Umumnya bersifat suportif

• Tranplantasi hati jika diperlukan
• Antidotum spesifik hanya pada beberapa kasus seperti NAC untuk
keracunan asetaminofen
• Kortikosteroid dapat diberikan pada kasus alergi berat
LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. YPKS

Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama/Suku : Islam/Jawa
Alamat : Jl. Simpang Grajakan Ds. Pandan Wangi Blimbing
Tgl periksa : 2 Januari 2018
No. RM : 083058
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut
Telaah
• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang
dialami sudah 3 hari ini.
• Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti diremas dan ditek
an. Nyeri terutama dirasakan setelah makan makanan berlema
k. Pasien juga mengatakan nyeri berpindah dari kanan atas ke t
engah atas dan kemudian ke kiri atas.
• Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 1 kali, is
i apa yang dimakan/diminum. Muntah darah disangkal.
• Pasien juga mengeluhkan nggreges, namun demam disangkal.
• BAK pekat berwarna seperti teh dialami 3 hari ini. BAB biasa.
BAB berwarna seperti dempul disangkal.
• Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria sebelumnya disan
gkal. Penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir disangkal.
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, pen
yakit hati, atau penyakit dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, pen
yakit hati, atau penyakit dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan rutin disangkal. Namun, pasien mengaku telah
mengonsumsi jamu melahirkan bermerek “Cap Jago” yang dik
onsumsi selama 40 hari mulai tanggal 25 April 2018 sampai 2 Ju
ni 2018. Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal. Riwayat ko
nsumsi alkohol disangkal. Riwayat penggunaan jarum suntik secara
bebas disangkal.
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
2 Juni 2018 di IGD

Keadaan Umum
Pasien tampak kesakitan, VAS 5, GCS 456

Tanda Vital
– Tekanan darah : 134/94 mmHg
– Laju denyut jantung : 70 x/menit reguler
– Laju pernapasan : 18 x/menit
– Suhu : 36,6OC
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk : normosefal, benjolan massa (-)
Ukuran : mesosefal
Rambut: panjang, hitam
Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-), edema (-).
Mata
konjungtiva : anemis -/-
sklera : ikterik +/+
palpebra : edema -/-
reflek cahaya : (+/+).
pupil : isokor, (+/+), 3mm/3mm
Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).
Hidung: : sekret (-), pernafasan cuping hidung(-),
perdarahan (-), hiperemi (-).
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : mukosa bibir basah, mucosa sianosis (-), lidah
kotor (-).
Leher
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : Tidak teraba massa yang membesar. Pembesaran kelenja
r limfa regional (-/-).
Thoraks
Inspeksi. : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi dinding d
ada (-), tidak didapatkan deformitas.
Jantung:
• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
• Palpasi: ictus cordis teraba di ICS VI AAL (S).
• Perkusi: batas jantung (D) di ICS IV PSL (D) dan batas jan
tung (S) di ICS VI AAL (S).
• Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, gallop (-), murmur (-).
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
Paru :
• Inspeksi: gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding
dada, retraksi (-), RR 18 kali/menit, teratur,
• Palpasi: pergerakan dinding dada saat bernafas simetris.
• Perkusi: sonor di seluruh lap.paru
• Auskultasi: SP : vesikuler di seluruh lapang paru.
ST : tidak ditemukan
Abdomen
– Inspeksi : bentuk simetris, diskolorasi (-), benjolan (-)
– Auskultasi: bising usus (+), normal
– Perkusi : timpani, shifting dullnes (-).
– Palpasi : H/L tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrik, regi
o hipokondriak kiri, dan regio umbilikal. Murphy sign (-)
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan
Neurologis
Dalam batas normal
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Atas Bawah

Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat hangat hangat Hangat

Anemis – – – -

Ikterik – – – -

Edema – - - -

Sianosis - - - -

Ptechiae – – – –

Capillary Refill < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Time
LAPORAN KASUS
RESUME
Ny. YPKS / Wanita / 25 tahun
Datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sudah 3 hari ini. Nyeri dir
asakan hilang timbul, terasa seperti diremas dan ditekan. Nyeri terutama dirasakan se
telah makan makanan berlemak. Pasien juga mengatakan nyeri berpindah dari kanan
atas ke tengah atas dan kemudian ke kiri atas. Pasien juga mengeluhkan mual dan m
untah sebanyak 1 kali, isi apa yang dimakan/diminum. Pasien juga mengeluhkan nggr
eges. BAK pekat berwarna seperti teh dialami 3 hari ini. BAB biasa.
Pemeriksaan fisik
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS 456
Tanda Vital
– Tekanan darah : 134/94 mmHg
– Laju denyut jantung : 70 x/menit reguler
– Laju pernapasan : 18 x/menit
– Suhu aksiler : 36,6OC
Kepala : sklera ikterik
Abdomen : nyeri tekan regio epigastrik, regio hipokondriak kanan, dan regio umb
ilikal
LAPORAN KASUS
DIAGNOSIS SEMENTARA
Abdominal pain + Jaundice ec. Sups hepatitis dd/ kolelitiasis

Pasien direncanakan untuk dilakukan EKG, Lab (DL, elektrolit, faal

ginjal, faal hati, bilirubin total/direk/indirek), Radiologis (USG
abdomen)
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG saat tiba di IGD

Kesimpulan: sinus rhythm dengan occasional PVC
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 16 g/dL L : 14-18 g/dL

P : 12-16 g/dL
Lab tgl 2/6/2018
Anak : 10-16 gr/dL

Bayi : 12-24 g/dL

Leukosit 10.600 / mm3 5.000 – 10.000 / mm3
Hitung Jenis    

-Eosinofil - 1-3%

-Basofil - 0-1%

-Neutrofil stab - 2-6%

-Neutrofil segment 82 35-65%

-Limfosit 15 20-35%

-Monosit 3 2-6%
LED 20 L <15 mm/jam

P <20 mm/jam
Eritrosit 5,27 L 4,5-5,5 juta/mm3

P 4-5 juta/mm3
Hematokrit 46 L 40-54%
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab tgl 2/6/2018

Parameter Hasil Nilai Normal

Natrium 137 135-145 mmol/L
Kalium 3,77 3,5-5,5 mmol/L
Chlorida 105 98-108 mmol/L

Parameter Hasil Nilai Normal

Ureum Darah 17 10-50 mg/dL
Creatinin Darah 0,66 L : 0,7-1, mg/dL

P : 0,6-1,1 mg/dL
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tgl 2/6/2018

Parameter Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 9,49 <1,0 mg/dL
Bilirubin Direk 8,53 Dewasa <0,25
mg/dL
Bilirubin Indirek 0,96  
SGOT (AST) 258 L : 6-37U/L, P : 5-
31U/L
SGPT (ALT) 436 L : 6-40 g/L, P :
5-31 U/L

USG Abdomen 2 Juni 2018 (09.44)

Kesan : USG abdomen saat ini normal echo
LAPORAN KASUS Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 11.4 g/dL L : 14-18 g/dL
FOLLOW UP P : 12-16 g/dL

Anak : 10-16 gr/dL

Lab tgl 3/6/2018
IgM anti HAV : negatif Bayi : 12-24 g/dL
Leukosit 8.000 / mm3 5.000 – 10.000 /
mm3
Lab 4/6/2018 Hitung Jenis    
HBs Ag : negatif -Eosinofil - 1-3%
Hasil lain di tabel
-Basofil - 0-1%

-Neutrofil stab - 2-6%

-Neutrofil segment 65 35-65%

-Limfosit 28 20-35%

-Monosit 7 2-6%

LED 20 L <15 mm/jam

P <20 mm/jam
Eritrosit 4,25 L 4,5-5,5 juta/mm3

P 4-5 juta/mm3
Hematokrit 37,7 L 40-54%

P 38-47%
Trombosit 324.000 150.000-500.000 /
mm3
LAPORAN KASUS
FOLLOW UP

Lab tgl 4/6/2018

Parameter Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 1,79 <1,0 mg/dL

Bilirubin Direk 1,53 Dewasa <0,25 mg/dL

Bilirubin Indirek 0,26  

SGOT (AST) 26 L : 6-37U/L, P : 5-31U/L

SGPT (ALT) 181 L : 6-40 g/L, P : 5-31 U/L

PEMBAHASAN
• Pasien ini dicurigai menderita jejas hati imbas obat didasarkan pada
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, disertai eksklusi
beberapa etiologi lainnya.
• Anamnesis
• nyeri perut kanan atas,
• terasa seperti diremas dan ditusuk
• dirasakan 3 hari ini dan
• memberat jika konsumsi makanan berlemak.
• mual dan muntah sebanyak 1 kali
• warna urin mejadi seperti teh pekat.
• pernah mengonsumsi jamu bersalin merk “Cap Jago” setiap hari
selama 90 hari,
• Pemeriksaan fisik
• nyeri tekan di perut regio hipokondriak kanan, yang menjalar ke
epigastrium hingga hipokondriak kiri,
• disertai ikterus pada kedua mata.
PEMBAHASAN
Seperti pada teori, tanda dan gejala pasien tidak spesifik mengarah ke suatu
penyakit hati tertentu. Namun, adanya paparan jamu sebagai suatu xenobiotik
yang mendahului tanda dan gejala memunculkan kecurigaan terhadap suatu
kejadian jejas hati imbas obat (DILI).
• Pemeriksaan laboratorium,
• peningkatan SGPT/ALT sebesar 14 kali nilai batas atas normal &
peningkatan SGOT/AST sebesar 8 kali batas atas normal. Namun, ka
rena beberapa hal pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan ALP.
Dengan peningkatan ALT yang sedemikian namun tidak disertai
data hasil laboratorium ALP, pasien ini diduga mengalami
kerusakan hati tipe hepatoseluler.
• Ikterus pada mata didukung dengan hasil bilirubin serum yang
mengalami peningkatan.
• Pemeriksaan IgM anti HAV dan HBs Ag yang negatif membantu
menyingkirkan kerusakan hati oleh etiologi lain.
• Hasil USG abdomen dijumpai normal echo pada pasien ini.
• Namun, dikarenakan setting pasien dan layanan kesehatan yang
terbatas, eksklusi terhadap etiologi-etiologi kerusakan hati
lainnya sulit dilakukan.
PEMBAHASAN
• Berdasarkan sistem scoring yang diadaptasi dari panduan RUCAM yang
digunakan untuk menilai kausalitas antara paparan obat atau xenobiotik
dengan kerusakan hati, skor yang didapatkan adalah +5 yang
mengindikasikan possible causality.
• Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini bersifat suportif dengan
memberikan obat-obatan simtomatis berupa injeksi intravena
Metoclopramide 3x1 ampul dan per oral Lesichol 3x1 kapsul. Evaluasi
pasien di hari rawatan selanjutnya menunjukkan perbaikan dalam gejala dan
tanda, yang disertai perbaikan uji parameter hati, berupa penurunan
ALT/SGPT sebesar 50% dalam 2 hari rawatan.
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
disertai possible causality dari RUCAM dan juga perbaikan klinis maupun
laboratoris, DILI menjadi suatu diagnosis yang cukup bisa ditegakkan
pada kasus ini. Namun demikian, sebagai suatu diagnosis yang
cenderung per eksklusionam, pembuktian tidak adanya etiologi
kerusakan hati lainnya sangatlah diperlukan.
TERIMA KASIH