BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Abdurrahman
Je nis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 30 tahun
No. Rekam Medik
: 65.09.75
Ruangan
: RB2A
Tanggal masuk
: 2 Agustus 2016
ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri pinggang bagian kanan

Telaah

: Hal ini sudah dialami oleh pasien sejak 4 bulan

belakangan ini dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk RS. Nyeri bersifat
hilang timbul. Riwayat kencing berpasir dijumpai +- 6tahun yang lalu. Riwayat
minum jamu-jamuan (+). Os bekerja sebagai supir truk. Riwayat TD tinggi (+)
lebih dari 5 tahun dengan tekanan sistol tertinggi 160 mmHg.
RPT

:-

RPO

:-

STATUS PRESENS
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Pernafasan

: 16 x/menit

Suhu

: 36,5C

BB / TB

: 64 kg/ 164 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Mata

: Pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra

inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal

Leher

: TVJ R-2 cm H2O

Toraks
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (+) pinggang kanan belakang

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Anogenital

: Laki-laki, anus dijumpai

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Photo Thorax Dewasa PA (27 Juni 2016)
Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin. Tidak tampak infiltrat
pada kedua lapangan paru. Jantung ukuran normal CTR <50%. Trakea di tengah.
Tulang-tulang dan soft tissue baik.
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Juli 2016

PEMERIKSAAN

HASIL

RUJUKAN

Darah Lengkap
Hb

12.7 g/dL

10.8-15.6 g/dL

Ht

43 %

Leukosit

5.790 /L

4,5-13,5 x 103 /L

Trombosit

297.000 / L

181-521 x 103 /L

33-45 %

Waktu trombin
Pt

13.9

Aptt

29.4

TT

16.2

FUNGSI HATI
ALBUMIN

4.2

3,5-5,0

FUNGSI GINJAL
UREUM

28

19-44

KREATININ

0.86

0,7-1,3

ELEKTROLIT
NATRIUM

141

135-155

KALIUM

4.1

3,6-5,5

KLORIDA

105

96-106

TANGGAL 03/08/2016

O
Kesadaran: CM

A
Pre op PCNL (R)

TD: 120/80 mmHg

HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,5 C
Fc:1200cc/16jam

TANGGAL 04/08/2016
Demam (-)

S
Kesadaran: CM

A
Batu Cetak Ginjal (R) Po

Mual Muntah (+) 4x

TD: 120/80 mmHg

PCNL (R) (H+0)

HR: 82x/i
RR: 21x/i
T: 36,8 C
Fc:1000cc/8jam jernih
Peristaltik (+) lemah

TANGGAL 06/08/2016
S

Demam (-)

Kesadaran: CM

Batu Cetak Ginjal (R) +

Mual Muntah (-)

TD: 110/80 mmHg

Hidronefrosis Grade III (R

HR: 80x/i

PCNL (R) (H+2) + Hipert

RR: 20x/i

terkontrol

T: 36,5 C
Fc (+uk):2000cc/24jam

TANGGAL 07/08/2016
S
Demam (-)

Kesadaran: CM

A
Batu Cetak Ginjal (R) +

TD: 120/80 mmHg

Hidronefrosis Grade III (R)

HR: 88x/i

PCNL (R) (H+3) + Hiperte

RR: 19x/i

terkontrol

T: 36,8 C
Fc:2000cc/24jam jernih

TANGGAL 09/08/2016
S
Demam (-)

Kesadaran: CM

A
Batu Cetak Ginjal (R) +

TD: 120/80 mmHg

Hidronefrosis Grade III (R)

HR: 88x/i

PCNL (R) (H+5) + Hiperten

RR: 19x/i

terkontrol

T: 36,8 C
Fc:1600cc/24jam jernih